Эффективность бензодиазепинов и низкопотентных антипсихотиков в качестве адъювантной терапии соматоформных расстройств

Несмотря на высокую распространенность соматоформных расстройств (СФР) [1, 2], возможности терапевтических вмешательств при данной патологии изучены недостаточно [3], хотя имеются данные об эффективности антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии, есть также предварительные сведения о возможности использования антипсихотиков [4—6]. Имеющиеся рекомендации ограничиваются преимущественно принципами коррекции отдельных нарушений (функциональные болевые синдромы, синдром раздраженного толстого кишечника) [7, 8]. Кроме того, несмотря на сходство проявлений СФР, свидетельствующих о единых причинах возникновения этой патологии [8, 9], принципы терапии и соответствующие рекомендации могут существенно отличаться в материалах, адресованных врачам различных специальностей.

В психиатрических стационарах России и европейских стран при лечении СФР наиболее часто используют антидепрессанты. Помимо них достаточно широко назначают антипсихотики, бензодиазепины, антиконвульсанты, а в России еще ноотропы и витамины [10, 11]. Настоящее исследование было предпринято для уточнения возможностей использования бензодиазепинов и антипсихотиков в качестве адъювантной терапии СФР. Указанные препараты были выбраны по причине их широкого использования в клинической практике [10] и отсутствия исследований, определяющих их эффективность в терапии СФР.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепам) и тиоридазина в качестве адьювантной терапии СФР с использованием базисного препарата (сертралин).

Проведено открытое исследование длительностью 4 нед.

Выборка включала 65 пациентов с диагнозом СФР (рубрика F45 по МКБ-10).

Возраст пациентов был от 21 года до 62 лет (средний 37±8,1 года). В исследованной выборке было 44 (67,7%) женщины и 21 (32,3%) мужчина. По формам СФР больные распределялись следующим образом: соматизированное расстройство (F45.0) — 19 (29,2%) человек, недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) — 15 (23,1%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) — 24 (36,9%), устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4) — 4 (6,2%), другие соматоформные расстройства (F45.8) — 3 (4,6%).

Для оценки состояния больных использовались следующие клинические шкалы: шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), опросник «Скрининг соматоформных симптомов-7» (SOMS-7) [12]. Оценка тяжести состояния и выраженности тревоги проводилась на момент включения пациентов в исследование и еженедельно на его протяжении. Наличие и тяжесть функциональных соматических симптомов (опросник SOMS-7) оценивались при включении в исследование и через 4 нед терапии.

Было сформировано 3 терапевтические группы больных: 1-я группа находилась на монотерапии сертралином (23 пациента), 2-я — на терапии сертралином в комбинации с феназепамом (21 пациент) и 3-я — на терапии сертралином в комбинации с тиоридазином (21 пациент). Сертралин назначался в дозах от 50 до 150 мг/сут однократно. Стартовая доза препарата составляла 50 мг/сут, в дальнейшем при недостаточной эффективности терапии доза могла повышаться на 50 мг в неделю. Феназапам назначался в дозе 2 мг/сут (по 1 мг 2 раза в день), тиоридазин — 30 мг/сут (по 10 мг 3 раза в день). В процессе лечения большое внимание уделяли регистрации нежелательных явлений.

С целью оценки статистической значимости динамики показателей внутри группы использовался критерий Уилкоксона. Оценка статистической значимости различий между группами сравнения проводилась с использованием критерия Краскела—Уоллиса. В случае выявления статистически значимых различий проводилось парное сравнение групп с использованием критерия Манна—Уитни. При сравнении частоты побочных эффектов в группах применялся точный критерий Фишера. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0.

Полностью завершил курс терапии 61 (93,8%) больной. По причине побочных эффектов выбыли 4 пациента по одному в 1-й и 2-й группах, 2 — в 3-й группе.

Побочные эффекты выявлены у 21,7% пациентов в 1-й группе (монотерапия сертралином), у 19% во 2-й (комбинация сертралина и феназепама) и у 28,6% — в 3-й (комбинация сертралина и тиоридазина). В 1-й группе отмечались следующие побочные эффекты: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и дискомфорта в эпигастральной области — у 4 (17,4%) пациентов, усиление тревоги — у 3 (13%), нарушение сна — у 3 (13%), сексуальная дисфункция — у 2 (8,7%). Во 2-й группе выявлены диспепсические расстройства — у 3 (14,3%) пациентов, сонливость — у 3 (14,3%), сексуальная дисфункция — у 2 (9,5%). В 3-й группе имели место сонливость — у 4 (19%) пациентов, диспептические расстройства — у 3 (14,3%), нарушение сна — у 2 (9,5%), гипосаливация — у 2 (9,5%), сексуальная дисфункция — у 2 (9,5%). Различия в частоте нежелательных явлений в группах сравнения и числе пациентов, выбывших по причине побочных эффектов, не достигали статистической значимости.

На рис. 1 отражена динамика тяжести состояния пациентов в процессе терапии (при оценке по шкале CGI). Из рисунка видно, что во всех группах прослеживалось снижение тяжести расстройств. Статистически значимое снижение тяжести состояния в 1-й и 3-й группах по сравнению с показателями до начала терапии выявлено на второй неделе лечения (критерий Уилкоксона, p<0,03). Во 2-й группе уменьшение показателя тяжести состояния достигло статистической значимости на первой неделе терапии (критерий Уилкоксона, p=0,013). При сравнении групп по тяжести состояния установлена статистически значимая разница на первой неделе терапии (критерий Краскела—Уоллиса, p=0,015). Не выявлено статистически значимых различий между показателями групп до лечения (на момент включения в исследование) и на второй—четвертой неделях терапии (критерий Краскела—Уоллиса, p>0,05). При попарном сравнении групп обнаружено статистически значимое различие в пользу 2-й группы (комбинации сертралина с феназепамом) по сравнению с 1-й (критерий Манна—Уитни, p=0,028) и 3-й (критерий Манна—Уитни, p=0,016) группами. Не выявлено различий между 1-й и 3-й группами (критерий Манна—Уитни, p=0,747).

Динамика выраженности сопутствующих тревожных расстройств при оценке по шкале HAM-A показана на рис. 2.

В соответствии с полученными результатами более быстрое снижение выраженности тревоги наблюдалось во 2-й группе (терапия сертралином в комбинации с феназепамом), где статистически значимое снижение показателя шкалы HAM-A отмечено на первой неделе терапии (критерий Уилкоксона, p=0,01). В 1-й группе (терапия сертралином) снижение симптомов тревоги в сравнении с исходными показателями достигло статистической значимости на второй неделе лечения (критерий Уилкоксона, p=0,022). В 3-й группе (терапия сертралином в комбинации с тиоридазином) значимое снижение симптомов тревоги выявлено на второй неделе терапии (критерий Уилкоксона, p=0,01).

Результаты оценки выраженности тревоги по шкале HAM-A и статистическая значимость различий между исследованными группами приведены в таблице.

На момент включения в исследование значимые различия между сравниваемыми группами отсутствовали. В процессе терапии снижение симптомов тревоги на первой и второй неделях терапии было более выраженным в группе, где проводилась комбинированная терапия сертралином и феназепамом по сравнению с двумя другими группами. На третьей неделе терапии выраженность тревоги во 2-й группе была значимо ниже, чем в 1-й, различия между 2-й и 3-й группами оказались недостоверными. Различия между 1-й и 3-й группами по выраженности тревожных расстройств не достигали статистической значимости на протяжении всего исследования. На четвертой неделе лечения значимых различий между группами не отмечено.

Динамика функциональных соматических симптомов (оценка по опроснику SOMS-7) отражена на рис. 3.

После проведенной терапии отмечена статистически значимая редукция выраженности соматических симптомов во всех группах по сравнению с исходными показателями (критерий Уилкоксона, p<0,001). Значимых различий между группами как на момент включения в исследование (критерий Краскела—Уоллиса, p=0,67), так и спустя 4 нед терапии (критерий Краскела—Уоллиса, p=0,853) не выявлено.

Из приведенных выше данных видно, что во всех группах было обнаружено достоверное снижение выраженности симптомов СФР. Это свидетельствует прежде всего об эффективности сертралина, что соответствует имеющимся в настоящее время данным литературы. Переносимость терапии во всех группах следует оценить как удовлетворительную (с тенденцией к увеличению числа побочных эффектов при адъювантной терапии тиоридазином).

Установлено более быстрое улучшение состояния пациентов (шкала CGI) и редукции выраженности симптомов тревоги (шкала HAM-A) во 2-й группе. В указанной группе статистически значимая положительная динамика отмечалась уже на первой неделе терапии. В 1-й и 3-й группах статистически значимая динамика по обеим упомянутым шкалам выявлялась позднее (после двух недель лечения). При сравнении групп между собой выявлено преимущество в пользу 2-й группы на первой неделе терапии по критерию улучшения состояния и на первой—второй неделях по критерию выраженности тревоги. На третьей неделе выраженность тревожных расстройств была значимо меньше во 2-й группе в сравнении с 1-й группой и не отличалась в группах комбинированной терапии. Быстрое уменьшение выраженности сопутствующих тревожных расстройств и тяжести состояния, а также статистически значимое уменьшение симптомов тревоги на протяжении трех недель терапии следует рассматривать как положительный эффект от адъювантной терапии феназепамом.

Значимых различий между 1-й и 3-й группами не обнаружено (на всем протяжении исследования), что позволяет сделать заключение о нецелесообразности адъювантной терапии тиоридазином.

На четвертой неделе терапии значимая разница между группами по всем трем шкалам, использованным в исследовании, отсутствовала. С учетом данного факта, а также потенциала развития зависимости при длительном бесконтрольном приеме бензодиазепинов, продолжительность адъювантной терапии феназепамом следует ограничивать тремя—четырьмя неделями.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: монотерапия сертралином эффективна в лечении соматоформных расстройств. Присоединение к лечению тиоридазина нецелесообразно, так как не дает дополнительных преимуществ в сравнении с монотерапией сертралином. Адъювантная терапия феназепамом обеспечивает более быстрое улучшение состояния пациентов и купирование симптомов тревоги с уменьшением их тяжести на протяжении трех недель. Длительность терапии бензодиазепинами целесообразно ограничивать тремя—четырьмя неделями.