Динамика психопатологических симптомов ультравысокого риска манифестации шизофрении у больных с непсихотическими психическими расстройствами юношеского возраста

Одна из актуальных задач современной психиатрии — первичная профилактика заболеваний шизофренического спектра, цель которой состоит в установлении и попытке минимизации факторов этиологического риска, но и разработке системы мер предупреждения развития эндогенного процесса. Проводятся исследования по поиску клинических [1, 2] и биологических [3—5] маркеров шизофрении на доманифестном этапе. Предпринимаются попытки проспективного выявления патогномоничных для шизофрении аномалий личности [6, 7] и ретроспективного установления их корреляций с психопатологической симптоматикой манифестировавшего заболевания [8, 9]. По данным исследования P. VcGorry и соавт. [10], раннее вмешательство на продромальном этапе заболевания оказывает благоприятное влияние на его дальнейшее течение.

Обобщая результаты упомянутых выше и других исследований [8, 11—14], были разработаны критерии группы «ультравысокого риска», которые включали как минимум один из следующих признаков: 1) повторяющиеся ослабленные, подпороговые психотические симптомы (субпсихотические симптомы: идеи отношения, магическое мышление, нарушения восприятия, паранойяльные идеи, необычные мышление и речь); 2) транзиторные психотические симптомы (короткие ограниченные во времени интермиттирующие психотические симптомы); 3) наследственная отягощенность, т.е. наличие родственников первой степени с психотическим заболеванием или шизотипическим расстройством, а также шизотипическое расстройство у самого больного со значительным ухудшением преморбидного функционирования как минимум в течение 1 мес (но не более 5 лет); 4) наличие «базисных» симптомов — субъективно выявляемых нарушений в сферах перцепции, мышления, речи и внимания, по своей структуре не относящихся к классическим психотическим расстройствам (трудности концентрации внимания, нарушения экспрессивной речи и восприятия речи, расстройства абстрактного мышления, рассеянность с аффектом недоумения, обрывы мыслей, шперрунги, персеверации, нестойкие идеи отношения, явления дереализации, элементарные обманы восприятия).

Касаясь перечисленных «базисных» симптомов, заметим, что существует некоторое противоречие в их описании. С одной стороны, сочетание таких симптомов с тремя другими критериями «ультравысокого риска» существенно повышает риск манифестации заболевания [15], а с другой, проведенные скрининговые исследования популяции здоровых подростков показали, что отдельные из этих симптомов могут встречаться у каждого 10-го [16]. В связи с этим даже было предложено относить эти симптомы к возрастной норме. Однако при проведении телефонного интервьюирования более взрослого (16—40 лет) населения [17] была выявлена значительно меньшая (всего 2%) встречаемость «базисных» симптомов.

В настоящее время принята рабочая гипотеза [13, 18], по которой риск манифестации эндогенного психического заболевания оценивается по наличию хотя бы одного «полноценного» позитивного психотического симптома, возникающего несколько раз в неделю по крайней мере в течение 1 мес, или как минимум одного «полноценного» психотического симптома, персистирующего в течение хотя бы 1 дня, существенно дезорганизующего поведение или являющегося опасным. По данным ряда авторов [15, 19, 20—23], манифестация психоза в группе ультравысокого риска составляет в течение 6 мес 18% (12—25%), 1 года — 22% (17—28%), 2 лет — 29% (23—36%), 3 лет — 32% (24—35%), более 3 лет (3 года — 5 лет) — 36% (30—43%). Было проведено несколько работ [24, 25], касающихся катамнеза пациентов из группы риска, у которых эндогенный психоз не манифестировал. Они позволили установить положительную динамику в отношении не только отдельных психотических явлений, но и негативных расстройств. Однако у таких пациентов в целом социальное и ролевое функционирование оставалось на сниженном уровне по сравнению со здоровыми. Однако имеются исследования [26], которые показали, что психоз у лиц из группы риска может манифестировать и через 10 лет после появления «продромальных» симптомов.

Следует отметить, что проведенные исследования носили, в основном, характер наблюдательных. Кроме того, они не касались вопросов влияния психофармакотерапии на риск манифестации эндогенного психоза.

Цель исследования — установление динамики психопатологических симптомов у больных с непсихотическими психическими расстройствами юношеского возраста, соответствующих критериям ультравысокого риска по развитию шизофрении в условиях превентивной психофармакотерапии по результатам пятилетнего катамнеза.

Работа была выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель — академик РАН А.С. Тиганов) Научного центра психического здоровья.

Были обследованы 32 больных мужского пола юношеского возраста (16—25 лет) с непсихотическими формами психических расстройств, у которых на этапе первичной госпитализации в клинику в период 2009—2011 гг. были выявлены психопатологические симптомы, соответствующие критериям ультравысокого риска манифестации шизофрении [11].

В соответствии с нозологической принадлежностью по критериям МКБ-10 больные были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли 7 (21,9%) человек с расстройствами настроения (F31.3, F31.4, F32, кроме F32.2, F33, кроме F33.3, F34.); во 2-ю — 12 (37,5%) больных с расстройствами личности (F60), в 3-ю — 13 (40,6%) пациентов с шизотипическим расстройством (F21). Повторное обследование больные прошли в 2014—2015 гг. Таким образом, продолжительность катамнестического периода наблюдения составила в среднем 5,79±0,36 года.

Критериями включения пациентов в исследование были: юношеский возраст (16—25 лет), психопатологическая симптоматика непсихотического уровня, наличие отдельных симптомов психотического спектра, отсутствие сопутствующей психической (ранее перенесенные психотические приступы, органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), клинически значимой соматической или неврологической патологии.

Всего в соответствии с указанными критериями первично были обследованы 62 больных. На момент катамнестического наблюдения 21 пациент оказался недоступным для обследования, 6 — отказались от него, 1 — покончил с собой, 1 — был исключен в связи с развитием рассеянного склероза. Кроме того, за период 5-летнего катамнеза у 1 (2,9%) больного развился манифестный приступ эндогенного психоза.

Применяли психопатологический и катамнестический методы исследования.

Первичное психопатологическое исследование больных выявило крайнюю неоднородность, калейдоскопичность, отрывочность и нестойкость субпсихотических расстройств. При тщательном психопатологическом анализе по механизму их развития можно было выделить четыре типа.

I тип — по механизму развития острого чувственного бреда (5 (15,6%) больных). К таким расстройствам относились психопатологические феномены, характеризующиеся внезапностью, возникновением по типу «озарения», напоминающему процесс «кристаллизации» бреда при эндогенных психотических расстройствах. Так, больной со стойким сверхценным увлечением философией внезапно «понимал», что стоит на пороге открытия своей уникальной теории, другой пациент с навязчивостями и двигательными ритуалами осознавал, что из-за «неправильных» действий с его родственниками произойдет несчастье. Состояния сопровождались аффектом недоумения или отчетливой тревогой с неясной угрозой, страхом сойти с ума. Остро развивались преходящие, нестойкие явления деперсонализации и дереализации с чувством измененности, нереальности и странности происходящего. Имели место отдельные явления символического значения с магическим мышлением, поиском скрытой связи между происходящими событиями. В рамках таких состояний встречались отдельные обманы восприятия в виде окликов, акоазмов, элементарных зрительных галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств.

II тип — по механизму развития интерпретативного бреда (13 (40,6%) больных). Симптомы субпсихотического уровня были представлены неперсекуторными идеями отношения с определенной трактовкой взглядов, жестов, поведения окружающих и последующим нередким формированием поведения избегающего или по типу «преследования преследователей»: пациенты уклонялись от посещения вуза или работы, при необходимости выхода на улицу брали с собой средства самообороны (перочинный нож, газовый баллончик). Больные становились подозрительными, недоверчивыми, чрезмерно обеспокоенными причинами того или иного поведения окружающих, предполагали, что прохожие обращают на них внимание, завидуют или осуждают, в посторонних разговорах слышали намеки в свой адрес. К этому типу относились кратковременные ипохондрические идеи (убежденность в ВИЧ-инфицировании, неправильном строении половых органов), а также отдельные симптомы внешнего контроля и элементов воздействия (наведение «сглаза и порчи», «воздействие колдуна»). В просоночном состоянии возникали явления, напоминающие «вкладывание мыслей».

III тип — по механизму острой кататонической дезорганизации (5 (15,6%) больных). К этому типу относились явления внезапных импульсивных нарушений поведения без какой-либо идеаторной разработки их причин. Особенностью возникновения таких симптомокомплексов была внешняя провокация (употребление алкоголя, каннабиоидов, транквилизаторов или других психоактивных веществ, спектр активности которых не включал развития подобных нарушений). Так, больные внезапно уничтожали нужные документы, чувствовали «непреодолимое» желание «эпатировать» окружающих, вели себя нелепо, выходили на улицу в женских туфлях и с сумочкой, медицинской маске и халате, задавали прохожим неожиданные вопросы («сколько стоят мультфильмы»), без причины уходили из дома, чтобы поселиться в гараже, подъезде, лесу. Движения во время таких эпизодов становились дискоординированными, диспластичными, выявлялась парамимика, нелепая жестикуляция. К этому типу относились и внезапные, импульсивные эпизоды немотивированной агрессии и самоповреждающего поведения без сопутствующих отчетливых аффективных расстройств, которые больные впоследствии описывали как «неожиданные», «необъяснимые».

IV тип — по механизму патогномоничных для шизофренического спектра расстройств мышления (9 (28,2%) больных). К этому типу относились различные когнитивные нарушения, представленные дезорганизацией процессов мышления и речи и включающие в себя феномены обрыва, наплыва мыслей, их путаницы («мысли не поддаются контролю», «неуправляемые»), возникновение неожиданных ассоциаций (внезапно, вне связи с контекстом разговора «приходит мысль о соленом огурце»), кратковременные затруднения в экспрессии («забываю слова») и восприятии речи («не понимаю, что говорят окружающие», «не могу понять, что такое макароны»), семантические нарушения, персеверации, неологизмы, а также трудности абстрактно-символической сферы со сложностями классификации, обобщения и тенденцией к конкретному мышлению. Больные жаловались, что прежде богатый словарный запас стал крайне скудным, считали себя «поглупевшими», «неспособными к диалогу». Часто состояние сопровождалось замедлением течения мыслей («как будто погружаюсь во что-то вязкое»). У больных возникали сложности при выполнении сравнений и интерпретации.

При сравнении выделенных типов расстройств было установлено, что имеется предпочтительность возникновения указанных психопатологических феноменов для каждой выделенной нозологической группы. Эти особенности рассматриваются ниже и суммированы в таблице.

Распределение выделенных групп больных по типам развития психопатологических феноменов субпсихотического спектра

У больных 1-й группы чаще всего выявлялся I тип развития психопатологических симптомов (3 (42,9%)). При этом расстройства, имеющие механизм развития острого чувственного бреда, возникали как на высоте депрессивного аффекта, так и на всем протяжении аффективного эпизода. И если в первом случае психопатологические феномены отличались остротой, структурой напоминая транзиторную психотическую симптоматику, то во втором — не поднимались выше так называемого субпсихотического уровня и отличались неразвернутостью, фрагментраностью, стертостью. При оценке динамики их обратного развития на фоне проводимой психофармакотерапии была установлена быстрая редукция, которая проходила параллельно с дезактуализацией депрессивных расстройств. Ни в одном случае не было сохранения симптомокомплексов субпсихотического спектра после редукции аффективной симптоматики, однако на этапе становления ремиссии после перенесенного депрессивного эпизода у больных, чаще в просоночном состоянии, имели место отдельные обманы восприятия, в основном в виде окликов и элементарных зрительных феноменов. Также встречались и психопатологические расстройства IV типа (3 (42,8%) больных), характеризующиеся преимущественно нарушением динамики мыслительного процесса с его инертностью, явлениями персеверации, случайными ассоциациями и соскальзываниями.

Для пациентов 2-й группы предпочтительным было развитие расстройств психотического спектра, характерных для III типа (4 (33,3%) больных). Однако отметим, что в настоящем исследовании в состав этой группы вошли больные с шизоидным (включая мозаичных и истерошизоидов) и эмоционально неустойчивым расстройством личности, поэтому можно говорить о предпочтительном для них типе расстройств. Особенностью динамики психопатологических феноменов было их возникновение на фоне экзогенной провокации (в состоянии опьянения или сразу после него) и непродолжительность. Наряду с психотическими симптомами по механизму острой кататонической дезорганизации у некоторых больных имели место явления помрачения сознания с истинными («льющаяся с люстры вода») и псевдогаллюцинациями («разговаривающая» с больным мебель). При этом ни в одном случае развитие указанной симптоматики нельзя было объяснить ни прямым действием психоактивных веществ, ни опосредованным их длительным употреблением (что являлось критерием исключения из исследования). Развитие психопатологической симптоматики IV типа (4 (33,3%) больных) характеризовалось расстройствами абстрактно-символической сферы и нарушениями речевой экспрессии и перцепции.

В 3-й группе преобладающим был II тип развития феноменов субпсихотического спектра (9 (69,2%) больных). При этом особенностью возникновения было их «наслоение» на уже имеющиеся расстройства неврозо- и психопатоподобного уровня. Таким образом, можно было говорить лишь об условной демаркационной линии между ними, когда в рамках экзацербации вялотекущего эндогенного процесса в уже имеющиеся психопатологические расстройства вплетались симптомы более тяжелого ранга. При анализе динамики расстройств субпсихотического уровня было установлено, что по мере купирования состояния они подвергались обратному развитию, однако их редукция часто шла независимо от улучшения основной симптоматики экзацербации, приводя к сохранности отдельных субпсихотических симптомов, и на этапе становления ремиссии. Длительное время персистировали идеи отношения, угрозы благополучию, ипохондрические идеи, которые в дальнейшем полностью не редуцировались и сохранялись на уровне сверхценных образований.

По данным проведенного ранее исследования [11], после курса психофармакологического лечения у всех больных отмечалась значительная положительная динамика в отношении расстройств субпсихотического спектра. Последующее 5-летнее катамнестическое наблюдение больных показало, что манифестный приступ эндогенного психоза развился у 1 (2,9%) больного с психопатологической симптоматикой II типа из 2-й группы. Приступ галлюцинаторно-бредовой структуры развился на 3-м году катамнестического наблюдения. При этом все время наблюдаемого доманифестного этапа проводилась адекватная поддерживающая психофармакотерапия, и состояние оставалось стабильным с отсутствием как расстройств субпсихотического спектра, так и отчетливой негативной симптоматики.

У 32 (97,1%) пациентов исходы через 5 лет оказались неоднозначными. Была установлена их зависимость от типа расстройств субпсихотического спектра.

Благоприятным исход оказался у 5 (15,6%) больных с I типом психопатологических феноменов по механизму развития острого чувственного бреда. После выписки они принимали поддерживающую терапию в среднем 8± 1,5 мес, далее самостоятельно прекращали лечение. Психическое состояние оставалось стабильным. Пациенты восстанавливались и оканчивали вузы, приступали к работе, имели карьерный рост. На фоне сохранения прежних социальных контактов устанавливали новые, вступали в постоянные отношения, оформляли брак. Сфера интересов сохранялась на доболезненном уровне, больные наполняли досуг различными увлечениями и хобби, предпринимали туристические поездки. В целом пациенты были довольны качеством жизни, оценивали себя как активных членов социума.

Относительно благоприятным можно было считать прогноз для 9 (28,2%) пациентов с IV типом расстройств по механизму патогномоничных для шизофренического спектра расстройств мышления. Длительность поддерживающей терапии была различной: от 6±1,4 мес (у 6 (66,7%) больных (до постоянного приема на всем протяжении катамнестического наблюдения (3 (33,3%) больных). На момент 5-летнего катамнеза в той или иной степени сохранялись имевшиеся при поступлении когнитивные расстройства, чаще в виде нарушений абстрактного мышления, трудности оперирования отвлеченными понятиями, классификации, обобщения. Это выражалось в снижении уровня успеваемости при восстановлении в вузах или отчислении из них, последующем трудоустройстве не по специальности на малоквалифицированную работу. Однако пациенты оставались довольно успешными, сохраняли как минимум прежний круг знакомых, создавали семьи. Качество жизни больные оценивали как довольно высокое.

У 5 (15,6%) больных с III типом расстройств, развивавшихся по механизму острой кататонической дезорганизации, на момент 5-летнего катамнеза был относительно неблагоприятный исход. После выписки поддерживающую терапию пациенты принимали в среднем 1,8± 1,5 мес. Лишь 1 (20%) больному удалось восстановиться в вузе и успешно его окончить, при этом никто из больных не устроился в дальнейшем работать по специальности. Пациенты находили свою «нишу» в творческих направлениях (арт-дизайн, музыкальные коллективы) или устраивались на низкоквалифицированную работу. Было установлено, что уровень восстановления в области межличностных отношений у них был снижен. Отмечалось существенное сужение круга знакомых и трудности в поддержании длительных партнерских отношений. У 1 больного сформировалась зависимость от употребления психоактивных веществ с последующим лечением у нарколога. Следует отметить, что пациент с завершенным суицидом на момент включения в исследование также имел этот тип психопатологических феноменов.

Неблагоприятным оказался исход у 13 (40,6%) больных со II типом симптомов субпсихотического спектра по механизму развития интерпретативного бреда. Длительность поддерживающего лечения у них была наибольшей (8 (61,5%) пациентов принимали психофармакотерапию на протяжении всего периода катамнеза). Ни один пациент на момент 5-летнего катамнеза не достиг уровня доморбидного функционирования. 10 (76,9%) больных не учились и не работали, находились на иждивении у родственников, не имели устойчивых интересов, предпочитая проводить время за просмотром телепередач и компьютерными играми; круг общения был представлен преимущественно родственниками, редкими телефонными контактами с 1—2 прежними друзьями. Ни у одного пациента не было сформировано устойчивых партнерских отношений. У больных сохранялась стойкая подозрительность, недоверчивость к людям, которую они называли «привычкой». Один больной в связи с этим сменил место жительства (переехал в другой город), и при необходимости возвращения при выходе на улицу брал с собой средства самообороны.

При создании типологии симптомов субпсихотического спектра, соответствующих критериям высокого риска по развитию шизофрении, на доманифестном этапе психических расстройств возник ряд трудностей. При попытке ориентироваться на принятые критерии «ультравысокого риска» оказалось, что сложно провести четкую границу по степени выраженности психотических расстройств, когда у одного и того же больного ослабленные, подпороговые, т.е. «субпсихотические» явления на короткое время переходили в отчетливо психотические, и наоборот, транзиторные расстройства психотического спектра стирались до слабовыраженных, с трудом, но все же определяемых. Также безуспешной оказалась попытка проведения типологической дифференциации указанных феноменов по вовлеченным сферам, таким как перцепция, мышление, речь и внимание. Практически у всех обследованных пациентов выявлялись те или иные нарушения по всем указанным кластерам. Кроме того, указанные психопатологические расстройства крайне неоднозначно влияли на исход неманифестных психических расстройств.

Представленная типология развития симптомов субпсихотического спектра по этиопатогенетическим механизмам охватывает весь спектр выявленных симптомов субпсихотического уровня и дает представление об их происхождении. Следуя современной теории о континууме психических расстройств [27, 28], настоящая типология объясняет принадлежность отдельных феноменов психотического спектра к факторам ультравысокого риска по развитию эндогенного приступообразного психоза. Представленные катамнестические данные подтверждают валидность типологии в отношении исходов неманифестных психических расстройств, в структуре которых имеются признаки ультравысокого риска. На этом основании можно разработать оптимальную терапевтическую тактику ведения больных с каждым выделенным типом расстройств психотического спектра.

Можно уверенно сказать, что проведение психофармакотерапии больных с симптомами ультравысокого риска по развитию манифестного приступа эндогенного психоза существенно снижает угрозу его развития в течение по крайней мере 5 лет с момента их появления. По нашим данным, только у 1 (2,9%) пациента, принимавшего лечение, развился манифестный приступ. По данным других исследователей, этот показатель составляет от 30 до 43% нелеченых больных. При этом существуют особенности динамики симптомов ультравысокого риска в зависимости от их типологической принадлежности.

Установлено, что психопатологические феномены, развивавшиеся по I типу, на фоне проведения психофармакотерапии редуцируются довольно быстро и не склонны к последующей персистенции. Учитывая благоприятный 5-летний исход таких состояний, можно сделать предположение, что наличие этой симптоматики как фактора ультравысокого риска требует назначения только курсового купирующего лечения. Проведение длительной противорецидивной терапии представляется необоснованным.

Как показало исследование, наличие в структуре неманифестного психического расстройства II типа развития психопатологических симптомов является наиболее опасным по развитию психотического приступа, несмотря на проведение длительной адекватной профилактической психофармакотерапии. Подобные выводы можно сделать как по неблагоприятному исходу, так и данным о манифестации психоза на 3-м году катамнестического наблюдения. Такие больные входят в группу ультравысокого риска и требуют проведения динамического наблюдения с обязательным назначением поддерживающего лечения.

По данным настоящего исследования, симптоматика III и IV типов может считаться критерием ультравысокого риска лишь в момент экзацербации. Проведение длительной противорецидивной терапии таких больных не дало однозначного результата. Учитывая в целом относительно благоприятный исход таких состояний, можно предположить, что оптимальной терапевтической тактикой будет наблюдение этих больных с решением вопроса о назначении психофармакотерапии в каждом конкретном случае и проведении психотерапевтических мероприятий для улучшения показателей социально-трудовой адаптации пациентов.

На основании проведенного клинико-катамнестического исследования были выделены типы субпсихотических симптомов, соответствующих критериям ультравысокого риска по развитию шизофрении, установлена динамика их развития в условиях проведения превентивной психофармакотерапии и определены предпочтительные исходы каждого типа психопатологических феноменов на 5-летний катамнез. На основании чего разработаны рекомендации терапевтической тактики в зависимости от исключения или продолжения отнесения обследуемого к группе «ультравысокого риска» по развитию эндогенного приступообразного психоза.

Исследование поддержано грантом РГНФ №13-06-00655.