Инъекции препаратов ботулинического токсина типа, А (БТА) у детей с церебральным параличом (ДЦП) являются эффективным и безопасным методом лечения локальной и регионарной спастичности [1—3]. Официально зарегистрированными показаниями к применению БТА в педиатрической практике в Российской Федерации на сегодняшний день являются: лечение динамической деформации стопы, вызванной спастичностью, у детей с церебральным параличом с 2-летнего возраста» (для препарата abobotulinumtoxin A — диспорт); фокальная спастичность, ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу «конская стопа», вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с ДЦП (для препарата Onabotulinumtoxin A — ботокс). Однако изолированное локальное повышение мышечного тонуса при ДЦП отмечается редко. Например, изолированная спастичность икроножных мышц, приводящая к эквинусной установке стоп, наблюдается при спастических формах ДЦП лишь в 3—4% случаев [4]. В этой ситуации речь идет об одноуровневых инъекциях, при которых выбор мышц-мишеней и расчет дозы БТА на конкретную мышцу и суммарно на процедуру достаточно прост^​1​᠎ [5, 6]. В ситуациях, когда спастичность присутствует одновременно на нескольких функциональных уровнях, использование инъекций БТА только в один сегмент конечности малоэффективно, так как не позволяет значимо изменить двигательный стереотип ребенка и предотвратить формирование контрактур.

В последнее десятилетние все большее число экспертов склоняются к мнению о необходимости одномоментного введения БТА в мышцы, локализованные на разных уровнях и выполняющие разные функции, т. е. к многоуровневой ботулинотерапии при ДЦП [7—9]. Плюсы многоуровневых инъекций препаратов БТА очевидны: высокая доказанная эффективность в купировании спастичности, высокая доказанная безопасность применения, возможность улучшить функциональную активность в целом, профилактика ортопедических нарушений в большем объеме [10—12]. К возможным отрицательным последствиям выполнения многоуровневых инъекций препаратов БТА относят: более высокий риск развития системных побочных эффектов и менее прогнозируемый результат, чем при одиночных инъекциях на одном анатомическом уровне.

На сегодняшний день существуют европейский и международные консенсусы, а также национальные рекомендации [8, 9, 13, 14], содержащие основные принципы применения ботулинотерапии при ДЦП, но не дающие представления об особенностях многоуровневых инъекций. В связи с этим актуальным явилось создание первого Российского консенсуса по применению многоуровневой ботулинотерапии при ДЦП. В основу его были положены данные международных исследований, консолидированное мнение российских экспертов в области ботулинотерапии ДЦП, а также результаты первого российского ретроспективного многоцентрового исследования с участием 8 независимых экспертных центров, включающих 10 медицинских учреждений в различных регионах России [15]. Было принято согласованное решение по основным вопросам ботулинотерапии ДЦП, а также сформулированы рекомендации по расчету диапазонов доз одного из препаратов БТА — abobotulinumtoxin A (диспорт) — при проведении многоуровневых инъекций.

Спастичность при ДЦП имеет большое значение для формирования и поддержания патологического двигательного стереотипа ребенка, что в свою очередь приводит к различным нарушениям поддержания позы и функциональной активности, к развитию вторичных ортопедических нарушений [4, 10, 16]. Поэтому применение ботулинотерапии как стратегии преодоления спастичности играет одну из важнейших ролей в консервативном лечении ДЦП. Согласно Европейскому консенсусу по ботулинотерапии [8], процент пациентов со спастическими формами ДЦП, которым показан этот вид лечения, варьирует в зависимости от возраста и показателей шкалы классификации больших моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system) от 50 до 75% [17]. Оптимальные результаты могут быть достигнуты лишь при обдуманном встраивании ботулинотерапии в план многопрофильной реабилитации. Необходим учет взаимного влияния методов друг на друга. В большинстве случаев с ботулинотерапии нужно начинать комплексное лечение, что облегчит использование технических средств и ортезирования [18], повысит эффективность физических методов реабилитации. Ботулинотерапия также может быть эффективно использована при планировании хирургического лечения, а также после проведенных ортопедических и нейрохирургических вмешательств [19—21].

Цели и приоритеты ботулинотерапии следует рассматривать в контексте плана комплексной реабилитации, с показателями по GMFCS и возрастом ребенка (табл. 1). Цели ботулинотерапии, как и всей реабилитации ДЦП, всегда должны быть индивидуальными и реалистичными. Необходимо выделение ближайших задач (для каждой инъекционной сессии) и отдаленных, а также первичных и вторичных, которые должны регулярно пересматриваться с точки зрения текущих возможностей и потребностей ребенка. Также предложен подход к определению показаний к ботулинотерапии в зависимости от распределения спастичности в мышцах руки, ноги или спины и формы ДЦП (табл. 2) [22].

Профилактика ортопедических осложнений. Применение лечения БТА при ДЦП позволяет как отложить хирургическое лечение на более старший возраст, так и снизить частоту хирургических операций [11, 23]. Регулярное применение БТА дает возможность отложить среднее время проведения первых операций на нижних конечностях с 5,8 до 8,7 года [24].

Незарегистрированные показания. Зарегистрированные показания и дозы препаратов БТА не отражают реальную клиническую потребность в ботулинотерапии. В связи с этим инъекции БТА при ДЦП часто проводятся «off-label» — в мышцы сегментов конечностей, которые не указаны в инструкции к препаратам, а также для таких показаний, как слюнотечение, боль и др. [22]. Использование индивидуального выбора мышечных групп для инъекций, вариации доз для препаратов БТА и их разведения представляются оправданным с клинической точки зрения. Но в этом случае в российской клинической практике необходимо соблюдение следующих требований к проведению инъекций за пределами официальных показаний: разрешение локального независимого этического комитета учреждения, решение консилиума в составе не менее 3 врачей (один из них должен иметь административные функции — заведующий отделением, заместитель главного врача и др.), подписанное родителями ребенка или опекунами информированное согласие на проведение инъекций БТА за пределами зарегистрированных показаний.

Использование препаратов БТА до 2 лет имеет значение для ряда пациентов с ДЦП, у которых спастичность появляется рано и значимо влияет на формирование патологического двигательного стереотипа, но не может быть широко рекомендовано в настоящее время в связи с недостатком данных об эффективности и безопасности. В имеющихся публикациях БТА показал хороший профиль безопасности для детей до 2 лет. Нежелательные явления (НЯ) в этой возрастной группе соответствовали старшим детям [25]. На основании существующих в настоящее время публикаций «нельзя констатировать, что применение БТА у детей до 2 лет способствует приобретению новых моторных навыков, но есть данные о снижении спастичности, профилактике контрактур и раннем хирургическом вмешательстве» [26]. Необходимо дальнейшее проведение клинических исследований по безопасности и эффективности ботулинотерапии в возрасте до 2 лет.

Протокол информированного согласия. Проведение ботулинотерапии всегда должно сопровождаться подписанием протокола информированного согласия, один экземпляр которого после процедуры инъекций остается у законного представителя ребенка. В протоколе информированного согласия обязательно указывают дату инъекции, фамилию, имя, отчество ребенка, его возраст и вес, диагноз, уровень по GMFCS, название и общую дозу препарата БТА, дозу в Ед/кг массы тела, мышцы-мишени с дозами на каждую мышцу, наличие метода контроля точности проведения инъекций, использование седации/наркоза. На усмотрение врача/лечебного учреждения возможно указание дополнительных сведений в протоколе (концентрация, серия, срок годности препарата, предшествующее/последующее использование гипсования, технические средства реабилитации, оценка по иным шкалам, количество и сроки ранее проведенных инъекций и др.). Также рекомендуется включать в экземпляр протокола для пациентов краткие сведения о показаниях и противопоказаниях к ботулинотерапии, средних сроках развития и продолжительности антиспастического эффекта, возможных нежелательных явлениях, а также необходимости последующей комплексной реабилитации ребенка.

Безопасность использования препаратов БТА при ДЦП основана на опыте их применения в течение более чем 20 лет [27]. Проведены плацебо-контролируемые, сравнительные исследования безопасности препаратов БТА при ДЦП, результаты которых систематизированы и опубликованы в специальных обзорах [8, 28, 29]. Возможные осложнения применения БТА подробно описаны в инструкциях к препаратам. В целом спектр НЯ при применении БТА достаточно широк и варьирует от локальных симптомов до генерализованной мышечной слабости и нарушений дыхания. Однако на долю серьезных НЯ приходятся единичные случаи, тогда как легкие НЯ купируются самостоятельно в течение первых дней после инъекций и не требуют специального лечения.

Можно использовать классификацию ДЦП по МКБ-10, либо классификацию SCPE [31], согласно которой среди спастических форм ДЦП выделяют одностороннюю (гемипарез) и двусторонние формы (спастическая диплегия, спастический тетрапарез).

Шкала классификации больших моторных функций GMFCS [17]. Главное преимущество GMFCS, по сравнению с топографическими шкалами, — не только в оценке функциональных возможностей ребенка на момент осмотра, но и возможности прогнозирования его двигательного развития. Использование этой шкалы в национальных и региональных регистрах обеспечивает сопоставимость данных международных исследований, а также служит ориентиром в выборе тактики вмешательства для врачей разных специальностей, занимающихся лечением ДЦП.

Шкала Эшворта — ориентировочная оценка тонуса и наличия контрактур, но не спастичности. Удобна для быстрой клинической оценки пациента. При тестировании пациента одним врачом до и после применения БТА позволяет объективизировать оценку эффективности лечения.

Шкала Тардье и гониометрия — позволяют количественно оценить спастичность тестируемых мышц, выявить наличие контрактуры при медленном пассивном тестировании и правильно выбрать целевые мышцы-мишени для введения препарата БТА.

В дополнении к клиническому обследованию, использование вышеперечисленных шкал, по мнению авторов, является необходимым минимумом при оценке двигательных функций пациента с ДЦП, определении показаний и противопоказаний к проведению первичной и повторной ботулинотерапии, а также оценке результатов лечения.

MACS (Manual Ability Classification System — шкалаклассификациифункциирук). Используется у детей от 4 лет, разработана версия для детей младше 4 лет — miniMACS. Дополнительно к GMFCS позволяет определить функцио нальные возможности рук у пациентов с ДЦП, а также приоритеты и цели реабилитации.

Визуальная шкала анализа ходьбы (могут применяться несколько вариантов подобных шкал — врачебная рейтинговая шкала, шкала наблюдения ходьбы и др.). Позволяет определить паттерн ходьбы ребенка с ДЦП и количественно (в баллах) оценить степень нарушений. При этом проводится визуальный анализ обычной видеозаписи ходьбы ребенка без применения дополнительного оборудования. Позволяет более подробно оценить патологический двигательный паттерн и выявить мышцы-мишени для ботулинотерапии.

GAS (Goal Assessment Scale) — шкаладостиженияцелей. Широко применяется в клинических исследования ДЦП для оценки достижения поставленных целей тех или иных лечебных вмешательств, в том числе ботулинотерапии. Косвенно отражает мнение самого пациента/его законных представителей об эффективности проведенного лечения.

Применение данных шкал увеличивает время оценки пациента, но повышает ее объективность и может быть рекомендовано при подготовке многоуровневых инъекций БТА и при проведении научных исследований.

В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по расчету доз препаратов БТА для мышц, не входящих в инструкции к препаратам. Кроме того, различные препараты БТА отличаются процессами производства, составом и биологической активностью единиц. Поэтому, индивидуальные дозы для пациентов должны рассчитываться независимо для каждого препарата БТА, а использование фиксированного соотношения для перерасчета доз недопустимо [8].

В соответствии с многоуровневой стратегией ботулинотерапии при ДЦП общая доза на инъекционную сессию (процедура инъекций) обычно повышается из-за большего числа мышц-мишеней. Для предотвращения чрезмерного увеличения общей дозы препарата предложено рассчитывать дозу на функциональный сегмент конечности [10]. При этом необходимая доза препарата определяется для всех мышц, находящихся в одном анатомическом сегменте конечности и выполняющих сходную функцию (табл. 3). Распределение дозы на конкретные мышцы внутри функционального сегмента производится индивидуально в зависимости от степени их вовлечения в патологический паттерн. Доза на функциональный сегмент может быть введена как в одну из мышц-синергистов (например, в подвздошно-поясничную или прямую мышцу бедра), так и во все мышцы-синергисты (например, в плечевую, двуглавую плеча и плече-лучевую) в соответствии с клинической необходимостью.

На основании ранее проведенного многоцентрового российского исследования применения abobotulinumtoxin A для многоуровневых инъекций при ДЦП [15] были рассчитаны и предложены диапазоны доз препарата как для отдельных мышц, инъецируемых по зарегистрированным и незарегистрированным показаниям, так и для функциональных сегментов (табл. 3). Данные диапазоны доз рекомендованы в первую очередь при проведении многоуровневых инъекций и могут быть увеличены при изолированных инъекциях в один функциональный сегмент. Необходимы дальнейшие исследования и анализ российского опыта применения других зарегистрированных в России препаратов БТА для расчета рекомендованных диапазонов доз ввиду описанной выше невозможности прямого пересчета доз различных препаратов БТА.

К наиболее частым паттернам спастичности при ДЦП и инъецируемым в их структуре (на уровне одного функционального сегмента) мышцам относят: сгибательно-пронаторную установку предплечья (плечевая мышца, двуглавая мышца плеча, плече-лучевая, круглый пронатор); сгибание в лучезапястном суставе (локтевой и лучевой сгибатели кисти); сгибание пальцев кисти (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев); приведение и сгибание I пальца кисти (длинный и короткий сгибатели большого пальца, мышца, приводящая большой палец); сгибание бедра (подвздошно-поясничная и прямая мышцы бедра); приведение бедра (длинная приводящая, большая и малая приводящие мышцы, тонкая мышца); сгибание в коленном суставе (полусухожильная и полуперепончатая мышцы); эквинусную (эквино-варусную) установку стопы (медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, камбаловидная мышца + задняя большеберцовая мышца при варусной установке стопы).

При ДЦП может встречаться сочетание разных паттернов спастичности как нижних, так и верхних конечностей [4, 10, 13, 32—35]. Однако помимо сочетания спастичности в различных сегментах конечностей, патологический двигательный стереотип ребенка с ДЦП определяется рядом других факторов нарушения двигательного онтогенеза, что должно быть принято во внимание при планировании ботулинотерапии. К ключевым факторам, требующим учета при выборе мышц мишеней для ботулинотерапии, относят: наличие проприоцептивных нарушений; степень пареза каждой мышцы-мишени и ее антагониста; выраженность нарушения реципрокных взаимоотношений мышц синергистов-антагонистов на предполагаемом уровне инъекций; наличие и степень выраженности патологических тонических рефлексов и их влияние на мышцу-мишень; наличие и степень выраженности патологических синергий и синкинезий в предполагаемой зоне инъекций; уровень двигательного развития ребенка по GMFCS.

В этой ситуации обязательным компонентом осмотра ребенка с ДЦП является мануальное тестирование с детальной оценкой спастичности в каждой из мышц с использованием принципа Тардье (быстрое и медленное тестирование) и гониометрии. Методика проведения и оценка результатов этих тестов подробно описаны как в отечественной [30, 36], так и в зарубежной литературе [35].

При планировании инъекции в мышцы рук, помимо стандартной оценки силы и тонуса в каждом из функциональных сегментов, необходимо учитывать степень вовлечения конечности в повседневную активность, самообслуживание и роль спастичности в этой активности. В ряде случаев спастичность в мышцах предплечья и кисти является единственной возможной компенсацией выраженного пареза конечности, а сами верхние конечности — основной опорой при перемещении. В этом случае устранение спастичности инъекциями БТА или вторичная нежелательная слабость после инъекций приводят к утрате имевшихся функций рук и в крайних случаях к потере способности к самообслуживанию и передвижению.

Согласно Европейскому консенсусу по ботулинотерапии при ДЦП, рекомендованные границы доз препаратов БТА, зарегистрированных в России для применения при ДЦП, составляют:

— для abobotulinumtoxin A (диспорт): 1—20 (25) Ед/кг массы тела, максимальная общая доза — 500—1000 Ед, разброс максимальной дозы на точку введения — 50—250 Ед (в зависимости от величины мышцы). Дозы 15—30 Ед/кг массы тела рекомендуются при лечении эквинусной установки стопы, спастичности приводящих мышц бедра.

— для препарата onabotulinumtoxin A (ботокс): 1—20 (25) Ед/кг, суммарно до 400 (600) Ед. Максимальная доза на точку введения — 10—50 Ед. Рекомендованной дозой для коррекции эквинусной деформации стопы является 4 Ед/кг. Однако уточняется, что при многоуровневых инъекциях в большое число мышц доза может достигать 20—30 Ед/кг [8].

Ограничение общей дозы на процедуры до 1000 ЕД препарата диспорт также рекомендовано по результатам большого многоцентрового исследования [35] и в работе S. Pascual-Pascual [38].

В соответствии с многоуровневой стратегией ботулинотерапии при ДЦП общая доза на инъекционную сессию (процедура инъекций) повышается из-за большего числа мышц-мишеней, которые инъецируют за одну процедуру. Большое число мышц-мишеней для ботулинотерапии характерно, в первую очередь, для пациентов с выраженными двигательными нарушениями — уровнями GMFCS от III и выше (см. табл. 1). В этом случае необходимо соблюдение баланса между необходимостью увеличения суммарной дозы БТА на инъекционную сессию и рекомендацией о снижении суммарной дозы для пациентов с тяжелым двигательным дефектом ввиду частых сопутствующих нарушений: псевдобульбарного синдрома, дисфагии, эпизодов аспирации в анамнезе и высокого риска НЯ [9]. Возможным решением данного противоречия может быть применение концепции «ключевых мышц» — инъекций БТА только в те мышцы, спастичность в которых препятствует освоению следующего двигательного навыка на каждом этапе развития ребенка [22, 39].

В ранее проведенном многоцентровом российском исследовании в ряде центров суммарные дозы abobotulinumtoxin A на одну инъекционную сессию достигали 53,3 Ед/кг (1300 Ед) [15], однако, по нашему мнению, максимальная общая доза при первичном введении не должна превышать 30 Ед/кг массы тела. При повторных процедурах инъекций при необходимости максимальная общая доза может быть увеличена до 40 Ед/кг массы тела. Общая доза на лечебную сессию вне зависимости от возраста и массы тела ребенка не должна превышать 1000 ЕД.

Учитывая отсутствие в настоящее время многоцентровых российских исследований, посвященных оценке безопасных и эффективных доз других препаратов БТА при многоуровневой ботулинотерапии ДЦП, мы рекомендуем руководствоваться данными инструкции к препаратам и Европейским консенсусом [8].

Согласно инструкции к препаратам БТА, минимальный интервал между повторными инъекциями должен составлять не менее 12 нед. В клинической практике частота проведения инъекций БТА при ДЦП может зависеть от двух групп факторов — медицинских и административных. К медицинским факторам относятся: цели и задачи, поставленные перед ботулинотерапией для конкретного пациента; эффективность и длительность снижения мышечного тонуса после предшествующей инъекции; потенциальный риск формирования вторичных ортопедических осложнений; количество и качество проведения последующего комплексного восстановительного лечения и др.

Административные факторы представлены возможностью регулярного получения препарата пациентом в рамках льготного медицинского обеспечения и наличием достаточного числа специалистов, обученных методике инъекций БТА при ДЦП в лечебном учреждении.

При отсутствии значимого влияния административных факторов интервалы между повторными инъекциями БТА составляют в среднем от 140 до 180 дней с тенденцией к уменьшению интервалов для пациентов с наиболее выраженными двигательными нарушениями (GMFCS III—V) [15].

Введение дополнительной дозы БТА через короткий интервал времени (менее 12 нед) не рекомендовано ввиду повышения риска вторичной иммунологической резистентности к препарату.

Учитывая сроки развития антиспастического эффекта ботулинотерапии и его угасания, а также динамичность двигательного развития пациентов с ДЦП, особенно в раннем возрасте, контрольные осмотры после проведения инъекций БТА рекомендовано проводить:

— через 10—14 дней после инъекции: контрольный звонок родителям либо осмотр пациента (предпочтителен, особенно после первой для ребенка инъекции БТА) для уточнения наличия НЯ и первичной оценки эффективности ботулинотерапии;

— через 1 мес: осмотр ребенка для определения эффективности инъекций БТА, достижения поставленных целей ботулинотерапии и последующей реабилитации, адекватности выбора мышц-мишеней и доз препарата;

— через 3 мес: осмотр ребенка, оценка степени миорелаксирующего эффекта и необходимости проведения повторных инъекций;

— через 4—5 мес: осмотр ребенка, планирование повторной ботулинотерапии, если инъекции не были выполнены ранее.

— отсутствие значимого улучшения — влияния ботулинотерапии на двигательную функцию, поддержание позы, баланса, снижение боли и др. При отсутствии антиспастического эффекта рекомендуется в первую очередь исключить технические ошибки (см. далее);

— неприемлемые НЯ;

— формирование контрактур, выраженного фиброза в мышце-мишени;

— появление показаний к ортопедическому хирургическому лечению, нейрохирургическому лечению (в том числе, постановке баклофеновой помпы). Во всех случаях, после оперативного лечения следует рассмотреть показания к проведению инъекций БТА в остальные мышцы-мишени;

— развитие вторичной резистентности к БТА.

Инъекции препаратов БТА проводятся в процедурном кабинете как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Для уменьшения боли и риска развития постинъекционных гематом используют иглы минимальной толщины (27—29 G). Длина иглы должна соответствовать глубине залегания целевой мышцы, что оптимально можно оценить с использованием УЗИ. Для инъекций в поверхностно расположенные мышцы нижней и верхней конечностей у детей младшего возраста, как правило, достаточно игл длиной 12 мм (стандартные инсулиновые иглы). Для глубоко расположенных мышц, а также у пациентов старшего возраста или с большой величиной подкожно-жирового слоя используют иглы длиной не менее 20—35 мм.

Требования к минимизации боли при инъекциях. Согласно законодательству РФ, в педиатрии при выполнении диагностических и лечебных мероприятий интенсивность боли должна быть минимизирована. Вопрос обезболивания при ботулинотерапии в России до конца не решен в связи с несколькими факторами: 1) применение местных анестетиков в виде аппликаций кремов перед инъекциями БТА недостаточно эффективно [40]; 2) большинство препаратов или их лекарственных форм, применяемые за рубежом для седации пациентов с ДЦП во время процедуры ботулинотерапии, не зарегистрированы в РФ; 3) наиболее эффективное обезболивание и седация у детей с ДЦП обеспечиваются применением наркоза, что, согласно ранее проведенным исследованиям, значимо увеличивает риск развития НЯ и осложнений всей процедуры ботулинотерапии [27, 28]; 4) проведение общей анестезии или обезболивание с использованием ингаляции закиси азота во время ботулинотерапии требует дополнительного оборудования и, согласно законодательству РФ, участия в процедуре врача-анестезиолога, что увеличивает временны́е, финансовые и трудовые затраты и недоступно в большинстве медицинских учреждений, обеспечивающих амбулаторные инъекции БТА.

Учитывая вышеприведенные факты, вопрос о проведении обезболивания при ботулинотерапии решается индивидуально для каждого пациента и лечебного учреждения.

Способы контроля точности инъекций БТА. Инъекции БТА следует проводить под контролем навигационных методов — УЗИ, электромиографии (ЭМГ), электростимуляции [41—43]. В педиатрии оптимальным является использование УЗ-контроля, так как этот метод широко доступен, не несет дополнительной лучевой нагрузки, позволяет точно локализовать мышцу-мишень, документировать введение препарата, избежать ятрогенных травмирований сосудов и периферических нервов [44—46]. Крайне желательно использовать дополнительный контроль точности при выполнении инъекций в мышцы сгибатели пальцев и кисти (локтевой и лучевой сгибатели кисти, поверхностный и глубокий сгибатели II—V пальцев кисти, длинный сгибатель I пальца кисти), в подвздошно-поясничную мышцу, в тонкую мышцу, в заднюю большеберцовую мышцу [47—49].

Ботулинотерапия и реабилитация. Применение инъекций препаратов БТА при спастичности эффективно и входит в современные стандарты помощи пациентам с ДЦП [3, 8]. Но ботулинотерапия никогда не должна рассматриваться как изолированное лечение [4, 12]. Лечение спастичности при ДЦП должно включать целый комплекс мероприятий (консервативные и хирургические), который применяется систематически и требует мультидисциплинарного командного подхода. Однако из всех существующих на сегодняшний день методах реабилитации пациентов с ДЦП лишь некоторые имеют ту или иную доказательную базу эффективности их сочетания с ботулинотерапией. Среди них в первую очередь выделяют методы, направленные на тренировку определенного двигательного навыка и домашние программы двигательной реабилитации, а также «occupational therapy» — устойчивый термин, означающий трудотерапию и отработку определенных навыков самообслуживания [3].

Таким образом, применение инъекций препаратов БТА при ДЦП не влияет на функциональные изменения само по себе и требует дополнения другими методами восстановительного лечения.

Гипсование. Совместное применение ботулинотерапии и гипсования анализировалось во многих исследованиях [50—52], но в настоящее время не существует ни международного, ни российского консенсуса по очередности, этапности и частоте применения этих методов лечения ДЦП. Не получено достаточных и надежных подтверждений того, что комбинации БТА и гипсования имеют преимущество перед одним из этих методов по отдельности, равно как и преимуществ этих методов друг перед другом непосредственно после их применения. Нет доказательств влияния очередности БТА и гипсования при их совместном применении на исход лечения. Вместе с тем получены немногочисленные подтверждения преимуществ применения гипсования, по сравнению с его отсутствием, однако большинство аргументов за и против зависят от методологии проведения исследований [50].

Первичная резистентность при проведении инъекций препаратами БТА является крайне редким явлением и практически не имеет клинического значения [53].

Вторичная резистентность, т. е. развитие неэффективности после предыдущих эффективных инъекций препаратами БТА, может отмечаться у 2—3% пациентов с ДЦП, которые получали частые повторные инъекции БТА (каждые 3 мес) в высоких дозах [4].

Общий подход по применению ботулинотерапии при неэффективности проведенных инъекций при ДЦП сводится к тому, что в первую очередь необходимо исключить любые технические погрешности при проведении инъекций БТА, такие как: 1) неправильный выбор мышц-мишеней; 2) неправильный расчет дозы препарата; 3) неправильная техника инъекции/непопадание препарата в целевые мышцы; 4) игнорирование фиксированных контрактур; 5) неправильное хранение и транспортировка препарата. Только после исключения всех перечисленных причин следует рассматривать развитие иммунологической резистентности к препарату БТА, что должно подтверждаться специальными иммунологическими и/или биологическими тестами [54].

В настоящее время ботулинотерапия является базовым методом лечения ДЦП. Если при наличии показаний этот метод не используется, то можно утверждать, что лечение проводится не в полном объеме. Современной тенденцией развития ботулинотерапии при ДЦП является применение многоуровневых инъекций в несколько групп мышц, отвечающих за разные функции и анатомически расположенных на разных уровнях, что позволяет с высокой эффективностью купировать спастичность, облегчает проведение других реабилитационных мероприятий и дает возможность улучшить функциональную активность ребенка. Данный консенсус отражает современные международные и российские данные о применении многоуровневой ботулинотерапии при ДЦП и может служить ориентиром при планировании и проведении инъекций БТА у детей.