Депрессивные расстройства, по данным ВОЗ, являются очень частыми формами психической патологии, от которых страдают от 3,1 до 20% взрослого населения [1]. Для депрессии характерна высокая степень коморбидности с соматическими заболеваниями, в частности хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В литературе по диагностике и лечению ХОБЛ [2] депрессия упоминается в ряду наиболее частых форм психической патологии, существенно отягощающих течение этого заболевания. При стабильном течении ХОБЛ тревожно-депрессивные нарушения отмечаются в 10—42% случаев, а у недавно перенесших обострение пациентов их частота ко-леблется от 19,4 до 50% [3—5]. Несмотря на столь частую коморбидность психических расстройств при ХОБЛ, их диагностике и лечению уделяется мало внимания, что способствует повышению риска повторных госпитализаций и большей длительности пребывания больных в стационаре [6, 7]. При этом недостаточно учитываются и возможности немедикаментозного воздействия, в частности санаторного климатолечения [8].

Цель настоящей работы — изучение эффективности санаторных климатических процедур при коморбидных депрессивных состояниях у больных ХОБЛ.

Работа выполнена на базе Алуштинского специализированного санатория «Ветеран». Обследовали 146 больных ХОБЛ в стабильной фазе, находившихся на лечении в условиях южного берега Крыма. Среди них мужчин было 102 (69,9%), женщин — 44 (30,1%); их средний возраст был 66,3±4,1 года.

Диагноз основного заболевания верифицировали соответственно рекомендациям руководства по глобальной стратегии диагностики и лечения ХОБЛ [2]. Обязательно уточнялся статус курения с подсчетом индекса курящего человека (ИКЧ, пачка/лет) [3].

Курс санаторного климатолечения традиционно включал аэро-, гелио- и талассотерапию. Оценка психического статуса проводилась психиатром при поступлении больного в санаторий и после окончания лечения с использованием шкалы самооценки депрессии CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) и шкалы тревожности Спилбергера—Ханина.

Шкала CES-D состоит из 20 пунктов, которые позволяют оценивать общее настроение пациента, качество сна, состояние работоспособности и активности, наличие явных и скрытых когнитивно-аффективных расстройств (пессимизм, пониженное настроение, ощущение неудовлетворенности, раздражительность и др.). При проведении теста Спилбергера—Ханина больные самостоятельно заполняли опросник, состоящий из 40 пунктов, ответы на которые позволяли определить уровень личностной и ситуационной тревожности.

У 80 (54,8%) пациентов отмечалась умеренная степень тяжести ХОБЛ, легкое течение заболевания было констатировано у 29 (19,9%), тяжелое — у 37 (25,3%). Активность воспалительного процесса у всех больных при поступлении соответствовала фазе неполной клинической ремиссии. Средняя продолжительность заболевания равнялась 18,8±4,4 годам.

Курение в анамнезе было у 108 (74,0%) больных, при этом ИКЧ у 89 (61,0%) составлял 15 пачка/лет и более. К моменту исследования продолжали курить 36 (24,7%) человек.

При анализе структуры внелегочной коморбидной патологии было установлено, что количество сопутствующих заболеваний у всех обследованных колебалось от одного до четырех. При этом 82 (56,20%) пациента страдали одновременно минимум тремя болезнями, помимо ХОБЛ. Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. С целью максимально возможного нивелирования влияния сопутствующей соматической патологии на результаты оценки психического состояния пациенты с высокой степенью выраженности внелегочных заболеваний в исследование не включались.

Обследование больных по шкале CES-D (табл. 1) показало, что различной степени выраженности депрессивные расстройства имелись у 106 (72,6%) больных. При этом среди женщин они были выявлены в 28 (63,6%) случаях, среди мужчин — в 78 (76,5%).

Результаты обследования больных по шкале Спилбергера—Ханина отражены в табл. 2. Состояние тревожности умеренной и высокой степени выраженности было выявлено у 98 (67,1%) обследованных, среди женщин — у 29 (65,9%), среди мужчин — у 69 (67,6%).

Что касается клинических проявлений депрессивных расстройств, то у 91 (62,3%) больного было пониженное настроение в виде ощущения печали или чувства собственной беспомощности. Большинство респондентов свои переживания описывали вербальным образом — сами рассказывали о них либо сообщали при расспросе. У 21 (14,4%) пациента с тяжелым течением ХОБЛ аффективные переживания определялись также по невербальным признакам (мимика, голос). Заторможенность в беседе (явная или незначительная) определялась у 41 (28,1%) опрошенного. Суточные колебания психического состояния имели место у 68 (46,6%) больных, при этом 43 (29,6%) из них отмечали ухудшение в утренние часы, а 14 (9,6%) — вечером. У 11 (7,5%) обследованных суточные колебания отсутствовали.

Клиническими особенностями депрессии в наших случаях были также, с одной стороны, стертость или отсутствие собственно гипотимии, а с другой — преобладание соматических и ипохондрических жалоб и ухудшение когнитивной деятельности. Депрессивным расстройствам были присущи и такие проявления, как монотонность, апатия и вялость. В некоторых случаях имелись также элементы фиксационной амнезии и дезориентации.

В структуре тревожных расстройств у больных ХОБЛ можно было выделить идеаторный, моторный и вегетативный компоненты. Идеаторными проявлениями тревоги являлись наплыв тревожных мыслей с ощущением их ускоренного течения, навязчивые представления. Содержанием тревожных опасений, как правило, были беспокойство о текущем состоянии, возможности утраты трудоспособности и способности к самообслуживанию. Чаще всего тревожные мысли касались нескольких сфер жизни пациента и очень редко тревога была монотематичной (в основном о состоянии своего здоровья). Моторный компонент тревоги проявлялся в частом изменении позы больным во время беседы, суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук и многословности. Иногда, наоборот, пациенты были скованны, сохраняя при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка они отмечали чувство общего напряжения и невозможности расслабиться. Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, потливость, слабость, похолодание конечностей.

Высокая частота выявленных депрессивных и тревожных нарушений может быть связана не только с наличием основного легочного заболевания, но и с преобладанием лиц пожилого возраста, а также повышенной частотой сопутствующих соматических заболеваний [9, 10].

Существенный вклад в развитие изучавшихся психических расстройств может вносить и длительный стаж табакокурения, поскольку в литературе имеются наблюдения [2, 5, 7], что у курящих больных с ХОБЛ тревожно-депрессивные расстройства развиваются чаще, чем у бросивших курить. В нашем исследовании отсутствие депрессии по шкале CES-D и депрессивные расстройства легкой степени не были зафиксированы ни у одного из 36 продолжающих курить обследованных. И, напротив, тяжелые депрессивные нарушения были выявлены у 10 из 16 курильщиков.

Несмотря на мультифакторный генез психических расстройств у больных ХОБЛ, включающий возрастной аспект, влияние курения и сопутствующей соматической патологии, по нашим данным, имеется достаточно отчетливая корреляция между тяжестью течения ХОБЛ и выраженностью депрессивных и тревожных нарушений. Так, у пациентов с легким течением заболевания по шкале CES-D примерно с равной частотой установлены состояние нормы (отсутствие депрессии) и легкий уровень депрессивных расстройств; более тяжелые нарушения в этой группе больных не были выявлены. При умеренно-тяжелом течении ХОБЛ превалировали легкие и средней степени тяжести депрессивные состояния, нормальные показатели получены примерно у каждого 3-го пациента, а у 5 (6,41%) обследованных выявлены депрессивные нарушения тяжелой степени. У всех больных с тяжелой ХОБЛ отмечались депрессивные расстройства по шкале CES-D; преимущественно (64,86%) отмечались депрессивные расстройства средней тяжести, однако достаточно часто (29,73%) выявлялись также тяжелые депрессивные нарушения.

К сказанному выше можно добавить, что у 118 (80,8%) пациентов отмечались нарушения сна, которые выражались трудностями при засыпании, ранними пробуждениями с невозможностью заснуть повторно, многократными пробуждениями в течение ночи. На хроническую инсомнию жаловались 17 (11,6%) обследованных с установленным умеренным и высоким уровнем тяжести тревожно-депрессивных нарушений. Следует отметить, что существуют определенные сложности при выявлении причин нарушений сна у больных ХОБЛ, связанные с тем, что его расстройства могут быть обусловлены самим заболеванием, для которого характерны пароксизмы ночного кашля и одышки.

Результаты повторного обследования пациентов перед выпиской из санатория показали, что климатолечение благотворно влияет не только на течение ХОБЛ, но и проявления коморбидных психических нарушений. При этом выявлена прямая корреляция между реакцией на лечение и тяжестью ХОБЛ. Как и следовало ожидать, в большей степени положительные сдвиги были выражены у больных с легким течением основного заболевания. У 77,42% пациентов этой группы удалось достичь исчезновения симптомов депрессии. Значительно менее выраженная положительная динамика получена при тяжелой ХОБЛ. Только у 3 из 11 больных с исходно тяжелой степенью депрессивных расстройств перед выпиской их проявления уменьшились до уровня средней степени выраженности по шкале CES-D.

Таким образом, проведенное исследование показало значительную частоту депрессивных и тревожных расстройств у больных ХОБЛ — соответственно 72,6 и 67,1%. При всей многофакторности генеза коморбидных психических нарушений полученные данные позволили констатировать наличие отчетливой корреляции между степенью их выраженности и тяжестью течения ХОБЛ. Установлено, что проведение санаторного климатолечения способствует улучшению состояния больных, при этом наибольшей позитивной динамики удается достичь у пациентов с наиболее легким течением ХОБЛ. Однако несомненно целесообразным следует считать проведение психодиагностического тестирования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Представляется также необходимыми дальнейшая целевая разработка и внедрение программ психологической реабилитации таких больных на восстановительном этапе ведения с использованием методов климатотерапии.

Конфликт интересов отсутствует.