В последние годы наблюдается рост интереса к соотношению когнитивных нарушений и расстройств тревожно-депрессивного спектра. Данная ситуация отчасти обусловлена новыми сведениями нейробиологических и нейровизуализационных исследований, согласно которым при депрессивных расстройствах выявляются структурно-функциональные изменения в лимбических (гиппокамп, миндалевидное тело, передняя часть поясной извилины) и корковых (префронтальная кора) структурах головного мозга — областях, ответственных в том числе и за когнитивное функционирование [1—3], а также выявлением общих генетических, метаболических, нейромедиаторных, гормональных, иммунных, трофических и нейропластических звеньев между когнитивными нарушениями и депрессией [4, 5].

При тревожно-депрессивных расстройствах были отмечены 2 типа когнитивной дисфункции: когнитивный дефицит и когнитивные искажения. Первый тип не является ведущим феноменом, выражен незначительно и представлен в основном нарушениями концентрации внимания и памяти, которые развиваются, как правило, после третьего эпизода депрессии [5]. Основное место в структуре депрессии отводится когнитивной дисфункции второго типа — так называемым когнитивным искажениям, к которым относят идеи виновности, осуждения, греховности, отчаяния, малоценности, бесперспективности будущего и др. [6]. По мнению S. Moylan и соавт. [7], когнитивный дефицит относиться к «холодной» (эмоционально-независимая) когниции, в то время как когнитивные искажения являются «горячей» когницией, так как тесно связаны с эмоциями. Пропорционально увеличению тяжести депрессии нарастает и тяжесть когнитивных нарушений и искажений. При этом «холодная» когниция проявляется заторможенностью мышления, а «горячая» — бредовым уровнем симптоматики [8]. Таким образом, при аффективных расстройствах наблюдается зависимость когнитивных нарушений от тяжести депрессивных расстройств.

Другие взаимоотношения формируются между когнитивными нарушениями и тревожно-депрессивной симптоматикой при органическом поражении головного мозга. При анализе условий формирования аффективных расстройств в этих случаях большое значение придают нарушению баланса функциональной активации полушарий головного мозга. Манифестация депрессии может быть связана с преимущественным раздражением и/или относительной активацией правого полушария, поскольку ему принадлежит основная роль в осуществляемой на корковом уровне регуляции эмоций и настроения. Когнитивный дефицит при органических аффективных расстройствах становится основным симптомом психического заболевания, по наличию которого и ставится клинический диагноз, при этом аффективная составляющая занимает подчиненное положение. Многие авторы [9, 10] указывают на изменение психопатологической структуры депрессии, которая характеризуется рудиментарностью и незавершенностью аффективных проявлений.

Наличие когнитивных нарушений в структуре депрессии и тревоги поднимает проблему их коррекции. Традиционно лидирующее положение в стандартах лечения аффективных расстройств (как депрессивных, так и тревожных) отводится антидепрессантам [11, 12]. Однако в отношении их когнитотропных эффектов ведутся активные дискуссии: одни исследователи указывают на положительную динамику когнитивного функционирования при курсовом лечении тимоаналептиками [13], другие — на негативные эффекты, получившие название «поведенческой токсичности» [14]. Соответственно разные точки зрения обосновывают или оспаривают необходимость использования для лечения больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра при наличии органической неполноценности лекарственных средств, обладающих прокогнитивным действием (ноотропным и нейропротективным).

Ноотропные средства (греч. ноос: — мышление, разум; «тропос» — стремление, сродство) первоначально описаны в 1972 г. К. Giurgea как средства, избирательно влияющие на память, внимание, концентрацию и не имеющие побочных эффектов обычных психостимуляторов. Данные клинические эффекты достигаются за счет двух взаимосвязанных основных механизмов действия: метаболического и нейропротективного. Воздействие на метаболизм нервной клетки осуществляется путем стимуляции обменных процессов в нервной ткани, оптимизации уровня обмена веществ и нейротрофического действия. Нейропротективное действие в свою очередь обусловлено процессами улучшения окислительно-восстановительных реакций, уменьшения агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов, улучшения состояния мембраны нейронов, позитивного влияния на нейротрансмиссию и процессы нейропластичности [15, 16]. В современной литературе благодаря основным эффектам ноотропные препараты называют нейрометаболическими церебропротекторами [15].

В ходе испытаний уже известных ноотропных препаратов неожиданно были открыты их свойства, заключающиеся в способности оказывать дополнительные психотропные и соматотропные эффекты. Так, у целого ряда препаратов данной группы были выявлены антиастеническое, анксиолитическое, антидепрессивное, вегетостабилизирующее действия, что способствовало расширению показаний и их широкому использованию в клинической практике [15—17].

Пока отсутствует общепринятая классификация ноотропных препаратов. Наибольшее признание получила классификация, предложеннаяТ.А. Ворониной, С.Б. Середениным [17], согласно которой была выделена группа «истинных» ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группа ноотропных препаратов смешанного действия («неистинные» ноотропные препараты), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается дополнительными не менее значимыми проявлениями действия. При этом отмечается, что именно последние обладают более мощным действием в сочетании с минимальными побочными эффектами.

Относительно недавно отечественными учеными был синтезирован новый ноотропный препарат — пантогам актив, активным веществом которого является D-, L-гопантеновая кислота, или рац-гопантеновая кислота (смесь равных количеств D- и L-стереоизомеров гопантеновой кислоты). На основании целого ряда теоретических предпосылок и экспериментальных наблюдений показано, что D ® — и L (S)-стереоизомеры гопантеновой кислоты дополняют действие друг друга, что способствует значительному повышению терапевтической эффективности препарата и приобретению новых свойств, несколько отличных от препаратов гопантеновой кислоты первого поколения. Установлено, что рац-гопантеновая кислота взаимодействует как с ГАМК Б-р ецепторами, так и за счет L-изомера влияет на Д2-дофаминовые и на небензодиазепиновые ГАМК А-рецепторы, что приводит к появлению легкого анксиолитического эффекта, который сочетается с мягким активирующим и более выраженным ноотропным, противосудорожным действиями. В экспериментах на животных показано, что пантогам актив обладает отчетливой ноотропной активностью, что выражается в его способности устранять амнезию условного рефлекса пассивного избегания, улучшать обучение условному рефлексу пассивного избегания и оптимизировать сложное экстраполяционное поведение избавления. Также выявлено, что пантогам актив обладает отчетливым и противосудорожным эффектом. Он малотоксичен при однократном и длительном введении. Применение препарата в течение 1 мес не влияет на состояние периферической системы крови и внутренних органов (эти результаты были получены при исследовании пантогама актив в терапевтических и субтерапевтических дозах).

Клинические исследования препарата [18—21] показали его эффективность у пациентов с когнитивными расстройствами и астеноневротической симптоматикой как в результате органических заболеваний головного мозга различного генеза, так и в структуре невротических расстройств. Отмечено, что препарат обладает нейровегетотропным и когнитотропным действиями, улучшая базовые показатели когнитивной деятельности — кратковременную и долговременную память, объем и концентрацию внимания. Дополнительные эффекты проявляются антиастеническим и мягким активирующим, а также анксиолитическим действиями. Последнее развивается с 1-й недели лечения и нарастает к 2—4-й неделе терапии и характеризуется снижением раздражительности, выраженности ситуационно провоцированных страхов и направленных в будущее тревожных опасений. Пантогам актив отличается также хорошими показателями переносимости: транзиторные побочные эффекты при его применении развиваются редко и ограничиваются шумом в голове, сонливостью, легкими и кратковременными нарушениями сна.

В клинических исследованиях было также установлено, что пантогам актив не вызывает развитие гиперстимуляции у больных сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия I—II степени, период восстановления после острого коронарного синдрома, ИБС, ХСН I—II) [20—22].

Цель исследования — оценка эффективности и переносимости препарата пантогам актив у больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством и тревожно-депрессивным расстройством на фоне хронической ишемии головного мозга.

Критериями включения больных в исследование являлись наличие у пациентов в соответствии с критериями МКБ 10 смешанного тревожно-депрессивного расстройства (рубрика F41.2) и тревожно-депрессивного расстройства на фоне хронической ишемии головного мозга (F06.3), подтвержденные обследованием невролога, возраст от 55 лет и старше, письменное согласие больных на участие в исследовании. Критериями исключения были склонность к аллергическим реакциям, в том числе гиперчувствительность, к препаратам пантогам или пантогам актив в анамнезе, прием запрещенных протоколом исследования препаратов, другие психические расстройства, зависимость от психоактивных веществ, суицидальные мысли, состояния, угрожающие жизни пациента.

Информированное согласие у всех пациентов, включенных в данное исследование, было получено до проведения каких-либо процедур.

В исследование были включены 50 пациентов. Все пациенты методом простой рандомизации распределялись на две группы: 1-я (основная) группа состояла из 30 человек. Всем больным данной группы помимо стандартного лечения антидепрессантами (СИОЗС) назначался пантогам актив, 2-я группа была контрольной. Всем 20 больным этой группы проводилась только стандартная терапия антидепрессантами из группы СИОЗС. Как показано в табл. 1, обе группы были сопоставимы по социодемографическим и клиническим показателям. Средний возраст больных в 1-й группе был 64,2±6,78 года, в контрольной — 63,05±6,77 года. Процентное соотношение мужчин и женщин составило в 1-й группе 3 (10%)/27 (90%), в контрольной — 1 (5%)/19 (95%). В большинстве случаев пациенты имели среднее/среднее специальное или высшее образование (16 (53%)/14 (47%) — 1-я группа, 10 (50%)/10 (50%) — 2-я группа. Профессиональная деятельность больных характеризовалась значительным превалированием незанятых (пенсионеры и неработающие): 25 (83%) — 1-я группа, 17 (85%) — 2-я группа над трудоустроенными больными 5 (17%) — 1-я группа, 3 (15%) — 2-я группа. Анализ семейного статуса пациентов выявил равное число одиноких лиц 15 (50%) — 1-я группа и 10 (50%) — 2-я группа.

Как видно из табл. 2, в основной группе в 17 (56,7%) случаях диагностировалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство и в 13 (43,3%) случаях — органическое тревожно-депрессивное расстройство. В контрольной группе оба расстройства были представлены с одинаковой частотой по 10 (50%) пациентов (табл. 2). Средняя длительность состояния в основной группе составила 6,03±3,93 мес, а в контрольной — 6,7±3,16 мес. Средняя длительность заболевания, как и число перенесенных эпизодов во 2-й группе (11,1±12,66 и 5,33±4,16 соответственно) превышали аналогичные показатели в 1-й группе (5,03±6,54 и 2,33±6,54 соответственно). Однако статистически значимых различий по данному показателю между изучаемыми группами выявлено не было.

Сопутствующая соматическая патология в основной и контрольной группах была представлена гипертонической болезнью — у 20 (67%) пациентов и 13 (65%) соответственно и цереброваскулярной болезнью головного мозга — у 19 (67%) и 12 (60%) соответственно (табл. 3). Помимо сердечно-сосудистых заболеваний в 1-й группе достаточно распространенным было заболевание опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника) — 16 (53%) больных.

Оценка эффективности и переносимости исследуемого препарата осуществлялась с помощью следующих опросников и тестов: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), опросника здоровья EQ-SD-3L, монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА тест), шкалы побочных явлений UKU.

Статистический анализ результатов проводился при помощи программы SPSS 17.0 for Windows. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Продолжительность терапииво всех группахсоставила3 нед. Состояние больных оценивалось до начала лечения (фоновое обследование) и на 21-й день. При фоновом обследовании также проводилось соматическое обследование с оценкой лабораторных показателей крови и мочи и ЭКГ.

В соответствии с протоколом исследования пантогам актив назначали в дозах от 900 до 1800 мг/сут, средняя суточная доза составила 1200 мг/сут. Помимо исследуемого препарата больным назначали антидепрессанты из группы СИОЗС (табл. 4). Отдавалось предпочтение таким тимоаналептикам, как эсциталопрам (10 (33%) основная группа и 12 (60%) — контрольная), пароксетин (6 (20%)), флувоксамин (5 (16%)), реже больные получали сертралин (3 (10%)) и венлафаксин (4 (13%)). Несмотря на то что венлафаксин относится к антидепрессантам с двойным механизмом действия, учитывалось наличие у него дозозависимого эффекта, когда в дозе, не превышающей 75 мг/сут, (в которой он назначался больным) он оказывал воздействие только на серотониновую систему, что приближало данный препарат к СИОЗС. В контрольной группе больным назначались те же самые препараты: эсциталопрам (9 (60%)), реже пароксетин (3 (15%)), флувоксамин, сертралин (у 2 (10%)) и велафаксин (1 (5%)).

Для нормализации сна допускалось также кратковременное назначение бензодиазепиновых транквилизаторов в дозе, эквивалентной 10 мг/cут диазепама: не более 4 дней в течение 1-й недели и не более 2 дней — в течение 2-й недели. Начиная с 3-й недели терапии назначение бензодиазепинов было недопустимым. Всего в исследовании бензодиазепины (феназепам в дозе 1 мг/сут) назначались в течение 1-й недели (2—3 дня) 5 пациентам основной группы и 3 пациентам контрольной группы; в течение 2-й недели (2 дня) — 1 пациенту основной группы и 2 пациентам контрольной группы.

В соответствии с протоколом исследования запрещалось назначение ноотропных/вазоактивных препаратов, нейролептиков, нормотимиков. При необходимости допускалось применение гипотензивных, кардиотропных и других соматотропных препаратов. Число пациентов, принимавших соматотропные препараты указанных выше групп, составило в 1-й — 20, во 2-й — 13.

Все пациенты завершили участие в исследовании.

Эффективность курсового лечения в исследуемых группах больных

Улучшение когнитивных функций в 1-й группе было более выраженным, чем во 2-й (рис. 1). Так, в 1-й группе были получены статистически достоверные различия по сравнению с фоном по суммарным значениям МоСА-теста (20,96±2,9 — до лечения; 23,22±2,9 — на 21-й день; р<0,0001). Во 2-й группе существенные различия улучшения когнитивного дефицита отсутствовали.

Восстановление когнитивных функций в основной группе происходило относительно равномерно. Были выявлены статистически значимые различия по сравнению с фоном лечения по показателям зрительно-конструктивных/исполнительных навыков (2,78±1,2 — до лечения; 3,33±1,2 — 21-й день; р<0,001), внимания (4,15±1,1 — до лечения; 4,56±1,9 — 21-й день; р<0,05), абстракции (1,11±0,7 — до лечения; 1,37±0,5 — 21-й день; р<0,001) и отсроченного воспроизведения (2,11±1,5 — до лечения и 3,15±1,4 — 21-й день; р<0,0001). По показателю состояния речи динамика была незначительной (2,44±0,7 — до лечения; 2,52±0,7 — на 21-й день), а по называнию предметов отсутствовала (3±0 — как до, так и после лечения). Во 2-й группе улучшение показателей когнитивных функций было незначительным или вовсе отсутствовало. В конце курсового лечения статистически достоверные различия между группами отмечались по показателям речи и способности к абстракции (р<0,05) (табл. 5).

Степень выраженности тревоги и депрессии на момент включения в исследование соответствовала субклиническому уровню как в 1-й, основной (9,2±3,3 и 10,6±2,6 соответственно) так и во 2-й, контрольной (9,15±1,9 и 9,9±2,4 соответственно) группах. Редукция суммарного балла, а также балла депрессии и тревоги по шкале HADS на 21-й день терапии по сравнению с периодом до лечения были выявлены как в основной (15,8±5,7 и 19,5±4,5 соответственно (р<0,001), 8,2±2,9 и 10,6±2,6 (р<0,0001), 7,7±3,6 и 9,2±3,3 соответственно (р<0,001)), так и в контрольной (15,4±4,9 и 19±3,3 (р<0,001), 7,8±2,6 и 9,9±2,4 (р<0,001), 7,65±2,9 и 9,15±1,9 соответственно (р<0,001)) группах. Статистически достоверные различия между группами отсутствовали. При этом величина терапевтического эффекта в обеих группах была одинаковой в отношении суммарного балла шкалы HADS (по 19%) и выраженности тревоги (по 16%). Однако в основной группе редукция симптомов депрессии была более выраженной по сравнению с контрольной группой (–23 и –11% соответственно). В 1-й группе наибольшее обратное развитие отмечалось по показателям двигательной заторможенности и активности (рис. 2).

Данные самоопросника оценки состояния здоровья EQ-5D-3L при 1-м визите в обеих группах выявили более выраженные нарушения по показателям тревога/депрессия (2,04±0,62 — 1-я группа, 2±0,46 — 2-я) и боль/дискомфорт (2±0,49 — 1-я группа, 1,65±0,59 — 2-я группа), которые приводили к ухудшению и других показателей здоровья (подвижность, деятельность и др.). В процессе лечения в 1-й группе в большей степени уменьшались выраженность боли/дискомфорта (от 2±0,49 — до лечения, до 1,67±0,51 — на 21-й день; р<0,001) и тревоги/депрессии (2,04±0,62 и 1,59±0,55 соответственно; р<0,001). Во 2-й группе существенная редукция отмечалась только по показателям тревоги/депрессии (2±0,46 до лечения и 1,5±0,51 — на 21-й день; р<0,001) (рис. 3). Статистически достоверные различия между изученными группами отсутствовали.

В обеих группах до лечения больные оценивали состояние своего здоровья по визуальной шкале здоровья EQ VAS как среднее: 50,93±0,44 балла в основной группе и 55,25±12,4 — в контрольной). К концу 3-й недели лечения в основной группе отмечалось статистически достоверное улучшение указанной оценки (66,85±0,5, р<0,0001), в то время как в контрольной группе этого не наблюдалось (64,6±13,33) (рис. 4).

При смешанном тревожном и депрессивном расстройстве к 21-му дню терапии улучшение когнитивных функций по суммарному показателю шкалы МоСА-теста в 1-й основной группе достигало значимых различий по сравнению с данными до лечения (21,6±2,26 — до лечения, 23,8±2,52 — 21-й день; р<0,0001), в то время как во 2-й, контрольной группе изменения происходили на уровне тенденций (23,2±2,49 — до лечения, 24,6±2,32 — на 21-й день; р=0,078) (рис. 5).

Анализ восстановления когнитивной деятельности в 1-й группе имел неравномерный характер в отношении отдельных функций. У больных в первую очередь наблюдалось улучшение показателя отсроченного воспроизведения (2,3±0,33 — до лечения и 3±1,31 — на 21-й день; р<0,05) и в меньшей степени внимания (3,9±0,88 и 4,3±1,05 соответственно; р=0,058) и способности к понимаю абстракции (1,1±0,59 — до лечения, 1,3±0,46 — на 21- й день; р=0,083) (табл. 6). В контрольной группе когнитотропный эффект в большей степени отмечался по показателю зрительно-конструктивных/исполнительных навыков (4,1±0,74 — до лечения, 4,7±0,48 — 21-й день; р=0,058). По показателю зрительно-конструктивных/исполнительных навыков были получены статистически достоверные различия между группами с превосходством в контрольной группе как по фоновым значениям, так и по баллу на 21-й день терапии (р<0,001).

У больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством показатели выраженности тревоги и депрессии соответствовали субклиническому уровню как в основной (8,5±2,99/10,9±1,68), так и в контрольной (8,6±1,84/8,9±2,55) группах. При этом выраженность депрессии в 1-й группе приближалась к клинически очерченному состоянию. Положительная динамика в 1-й группе к концу наблюдения была более выраженной в отношении симптомов депрессии (10,9±1,68 — до лечения, 8,1±3,14 — на 21-й день; р<0,001), в то время как в контрольной группе были выявлены статистически достоверные различия по сравнению с показателями до лечения как по симптомам депрессии (8,9±2,55 до лечения и 7±2,91 — 21-й день, р<0,05), так и по симптомам тревоги (8,6±1,84 и 6,5±3,03 соответственно; р<0,05) (рис. 6). Статистически достоверные различия между изученными группами отсутствовали.

При анализе динамики показателей шкалы здоровья EQ-5D-3L при смешанном тревожном и депрессивном расстройствах были выявлены статистически достоверные различиямежду 21-м днем терапии и фоном в основной группе по признаку тревога/депрессия (2,1±0,46 — до лечения, 1,5±0,52 — на 21-й день; р<0,05) (рис. 7). В контрольной группе существенной динамики не отмечалось. Статистически достоверные различия между изученными группами отсутствовали.

При смешанном тревожном и депрессивном расстройствах оценка больными состояния своего здоровья по шкале EQ VAS соответствовала средним значениям как в основной (52,3±11,32), так и в контрольной (59,5±10,9) группах. При этом положительная динамика была более выраженной в 1-й группе (65,7±10,5 — 21-й день, р<0,001) в отличие от 2-й (70,2±13,6). Эти данные отражены на рис. 8.

При органическом тревожно-депрессивном расстройстве до лечения суммарные значения когнитивных нарушений как в основной (20,2±3,61), так и в контрольной (19,5±3,45) группах были более выраженными, чем при смешанном тревожном и депрессивном расстройствах. При этом положительная динамика данного показателя была более выраженной в основной группе (+11%), в то время как в контрольной она отсутствовала (0%). Статистически значимых различий между группами не было (рис. 9).

Динамика показателей когнитивного функционирования в основной группе в целом была равномерной: отмечалось статистически значимое по сравнению с фоном улучшение зрительно-конструктивных/исполнительных навыков (2,6±1,56 — до лечения, 3,5±1,17 — на 21-й день; р<0,05), способности к абстракции (1,2±0,83 — до лечения, 1,5±0,52 — на 21-й день; р<0,05), отсроченного воспроизведения (1,9±1,78 — до лечения, 3,3±1,5 — на 21-й день; р<0,001) и на уровне тенденции — внимания (4,4±1,24 — до лечения, 4,8±0,84 — на 21-й день; р=0,098). Не претерпевали каких-либо изменений способность к называнию предметов (3±0 — до лечения и на 21-й день) и состояние речи (2,4±0,79 — до лечения и на 21-й день). В контрольной группе по всем показателям когнитивных функций статистические различия между фоновыми значениями и 21-м днем терапии отсутствовали. Различия между изучаемыми группами достигали статистически значимого уровня по показателю способности к абстракции (р<0,001) и отсроченному воспроизведению (р<0,05), а также уровня тенденции по зрительно-конструктивным/исполнительным навыкам (р=0,09) (табл. 7).

При тревожно-депрессивном расстройстве на фоне хронической ишемии головного мозга фоновые показатели тревоги и депрессии также соответствовали субсиндромальному уровню как в основной (10,5±2,8/10,3±3,52), так и в контрольной (8,6±2,11/10,8±1,93) группах. При этом редукция значений до лечения в процессе терапии была более выраженной в основной группе как по подшкале депрессии (10,3±3,52 — до лечения и 7,8±3,32 — на 21-й день; р<0,001), так и подшкале тревоги (10,5±2,8 и 7,9±3,32 соответственно; р<0,001), в то время как в контрольной группе значительной редукции подвергалась лишь подшкала депрессии (10,8±1,93 — до лечения, 9,7±2 — на 21-й день, — 10% (р<0,05)). Суммарный показатель подшкалы тревоги в контрольной группе имел тенденцию к незначительному увеличению общего счета (8,6±2,11 — до лечения, 8,8±2,49 — на 21-й день) (рис. 10). Статистически значимые различия между группами не обнаруживались.

Также при органическом тревожно-депрессивном расстройстве в 1-й группе наблюдалась более выраженная динамика по шкале EQ-5D-3L по показателю боль/дискомфорт (2,2±0,58 — до лечения, 1,7±0,49 — на 21-й день; р<0,05), тревога/депрессия (2±0,43 — до лечения, 1,7±0,48 — на 21-й день, р<0,05) и шкале EQ VAS (49,2±9,96 — до лечения, 68,3±9,84 — на 21-й день; р<0,001) (рис. 11 и 12). Во 2-й группе было выявлено существенное улучшение показателей тревога/депрессия (2,2±0,42 — до лечения, 1,5±0,53 — на 21-й день; р<0,001) и по шкалы EQ VAS (51±12,9 — до лечения, 59±11 — на 21-й день; р<0,001). Превосходство в улучшении показателей по шкале EQ VAS в 1-й группе достигало статистически достоверного уровня (р<0,05).

Нежелательные явления (НЯ), выявленные врачом, наблюдались у 23 из 30 пациентов основной группы, проходивших курсовое лечение комбинированной терапией СИОЗС и пантогамом актив, и у 19 из 20 больных контрольной группы. Всего было зарегистрировано 88 случаев НЯ, в среднем 3,26 на 1 пациента в 1-й группе и 96 случаев НЯ, в среднем 4,8 на 1 пациента во 2-й. В обеих группах преобладали психические и вегетативные НЯ, среди которых наиболее распространенными были жалобы на нарушение концентрации внимания — у 13 (14,77%) в 1-й группе и у 12 (12,5%) больных во 2-й группе, сонливость/седацию — 15 (17,1%) — в 1-й группе и 19 (19,76%) — во 2-й группе, увеличение продолжительности сна — у 8 (9,12%) в 1-й группе и у 7 (7,28%) — во 2-й группе, тошнота/рвота — 6 (6,84%) в 1-й группе и 9 (9,36%) — во 2-й группе. В то же время между больными основной и контрольной групп выявлялись различия в спектре НЯ по ряду симптомов. Так, в 1-й группе отмечалось некоторое преобладание по симптому астения/усталость/повышенная утомляемость — у 6 (6,84%) — в 1-й группе и 3 (3,12%) — во 2-й. Это могло быть связано с назначением транквилизаторов. В контрольной группе — головная боль напряжения — 1 (1,14%) больной — в 1-й группе и 3 (3,42%) — во 2-й, а также диарея — 3 (3,42%) пациента в 1-й группе и 6 (6,24%) — во 2-й. В обеих группах редкими НЯ являлись депрессия (2,28%), напряжение/внутреннее беспокойство (2,28%), увеличение сновидений (4,56%), дистония (4,56%), сердцебиение/тахикардия (3,42%). Такие симптомы, как снижение памяти, гиперкинезы, акатизия, парестезии, сухость во рту, зуд, горечь во рту отмечались лишь в единичных случаях. Обобщенные данные представлены в табл. 8. Все Н.Я. купировались самостоятельно и не требовали медикаментозной коррекции. Ни один пациент не отказался от терапии по причине НЯ.

В настоящее время ноотропные препараты являются самыми назначаемыми лекарственными средствами в России. Они оказывают метаболическое и нейропротективное действия, что проявляется не только в улучшении когнитивного функционирования больных, но и в уменьшении выраженности астении, тревоги, стабилизации показателей вегетативных функций, улучшении микроциркуляции и др.

В последние десятилетия особый интерес исследователей сосредоточился на веществах, влияющих на систему ГАМК, в том числе нановом отечественном препарате — пантогам актив. Предыдущие исследования этого лекарственного средства продемонстрировали его высокую эффективность при психических, соматических и неврологических заболеваниях. Причем было выявлено наличие у данного препарата не только антиастенического, но и мягкого анксиолитического действия, а также возможность снижения НЯ ряда психотропных препаратов.

В настоящем исследовании было установлено, что эффективность пантогама актив в отношении коррекции когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств различается в зависимости от характера психической патологии. Так, на 21-й день терапии был выявлен отчетливый когнитотропный эффект при комбинированном использовании пантогама актив и тимоаналептиков. Причем характер восстановления когнитивной деятельности у больных с тревожно-депрессивным состоянием на фоне хронической ишемии головного мозга был равномерным и затрагивал практически все функции (зрительно-конструктивные/исполнительные навыки, способность к абстракции, отсроченное воспроизведение и внимание). В то же время при смешанном тревожном и депрессивном расстройствах улучшение когнитивных функций носило неравномерный характер: преимущественно улучшалось отсроченное воспроизведение и в меньшей степени — внимание и способности к абстракции.

Редукция симптомов депрессии и тревоги по шкале HADS была более выраженной у больных с тревожно-депрессивным состоянием органического генеза, в то время как у больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством в большей степени снижалась выраженность симптомов депрессии.

Субъективные показатели по шкале EQ-5D-3L улучшались как в основной группе, где назначался пантогам актив, так и в контрольной группе. Причем в первом случае в большей степени уменьшалась выраженность депрессии/тревоги и болевых ощущений/дискомфорта. Скорее всего именно это приводило к повышению подвижности и активности больных, в том числе и в отношении самообслуживания.

Сочетанное назначение пантогама актив и антидепрессантов привело не только к снижению числа, но и к более благоприятному спектру НЯ: у пациентов уменьшалась сонливость и головные боли.

Что касается ограничений данного исследования, то можно отметить его недостаточную длительность и разброс показателей в изученных группах вследствие малой выборки больных. Тем не менее несмотря на довольно короткий период применения, полученные результаты показывают, что включение пантогама актив способствует улучшению когнитивного статуса и повышению эффективности и безопасности базовой терапии психотропными препаратами у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.

Таким образом, проведенное исследование показало положительное влияние включения пантогама актив в терапию тревожно-депрессивных расстройств и выявило потенцирование препаратом пантогамом актив действия антидепрессантов (СИОЗС) у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством на фоне хронической ишемии головного мозга с развитием более выраженного когнитотропного, антидепрессивного и анксиолитического эффектов, а также улучшение оценки больными состояния ?