Синдром Черджа—Стросса (СЧС) описан Якобом Черджом (Jacob Churg) и Лоттом Строссом (Lotte Strauss) в 1951 г. у 13 пациентов как особая форма узелкового периартериита с тяжелым течением бронхиальной астмы, лихорадкой, гиперэозинофилией, диффузным гранулематозным поражением стенок сосудов мелкого калибра и внесосудистой соединительной ткани [1]. В настоящее время для обозначения СЧС используют классификационные критерии Американского общества ревматологов в пересмотре от 2012 г. — «эозинофильный гранулематоз с полиангиитом — ЭГПА» [2] или МКБ-10 — раздел М30.1: полиартериит с поражением легких (аллергический гранулематозный ангиит) [3]. В 1990 г. Американским обществом ревматологов (American college of rheumathology) были предложены критерии диагноза этого состояния (табл. 1) [4]. Кроме ЭГПА, к группе васкулитов с преимущественным поражением сосудов малого калибра и образованием антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) относят гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит (табл. 2) [5].

В Северо-Западной Европе заболеваемость ЭГПА составляет 1,5—3,7 случаев на 1 млн взрослого населения в год [6], а распространенность — 6,8—10,7 случаев на 1 млн взрослого населения [7, 8]. Заболеваемость ЭГПА во всех возрастных группах преобладает у мужчин и лиц европейского происхождения (выше ≈ в 2 раза) и увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в 65—74 года [6, 8].

Этиология ЭГПА, как и в целом группы связанных с образованием АНЦА васкулитов, полностью не известна. Среди наиболее вероятных причин рассматривается воздействие инфекционных факторов [9] в сочетании с генетической предрасположенностью [10, 11]. В последние годы внимание уделяется географическому фактору (увеличение заболеваемости по мере удаления от экватора) и связанному с этим недостатку витамина D. Не исключается возможность аутоиммунного ответа на некоторые лекарственные препараты [12] или токсические вещества [13].

Предполагается, что участки бактериальной (вирусная) ДНК, содержащие неметилированные динуклеотиды CpG (цитозин-фосфат-гуанин), распознаются Toll-подобными рецепторами иммунокомпетентных клеток, что через синтез провоспалительных цитокинов инициирует стимуляцию нейтрофилов [14] и выход на их поверхность ферментов азурофильных гранул — миелопероксидазы (МПО) и протеиназы 3 (ПР3) [15]. В нестимулированных нейтрофилах большая часть МПО и ПР3 находится в цитоплазме, а меньшая — на поверхности клетки. Соотношение МПО и ПР3 на мембране и в цитоплазме в покое и при стимуляции обусловлено рядом факторов, в том числе генетических [16]. На поверхности нейтрофилов МПО и ПР3 вследствие дисфункции B- и Т-регуляторных клеток распознаются как антигены, что приводит к дифференцировке В-клеток в плазматические и синтезу антител класса G (IgG) [14, 17]. Эти антитела направлены против МПО или ПР3 и обозначаются как АНЦА. Контакт антител с МПО и ПР3 приводит к активации нейтрофилов с развитием гранулематозного воспаления и васкулита [15].

В клинических условиях наличие и тип АНЦА определяются на основании иммунофлюоресцентного (ИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА) [18]. При И.Ф. выделяют два варианта свечения АНЦА: цитоплазматический и околоядерный (перинуклеарный). Методом ИФА установлено, что АНЦА с цитоплазматическим типом свечения в большинстве случаев направлены против ПР3 (ПР3-АНЦА), а с околоядерным — против МПО (МПО-АНЦА). ПР3-АНЦА преимущественно выявляются при гранулематозе Вегенера, в то время как МПО-АНЦА — в основном при ЭГПА и микроскопическом полиангиите (см. табл. 2) [19].

Клинические проявления ЭГПА наряду с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей, поражение которых встречается практически всегда, могут включать симптомы со стороны других органов и систем [20].

В течении ЭГПА выделяют три этапа, которые могут перекрываться. На первом этапе инфекционный агент или антиген инициирует аллергическое воспаление с развитием риносинуситов, полипоза носовых пазух и астмы. Астма является основным проявлением заболевания в этот период и встречается в 91—100% случаев [1, 21]. Этот этап может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, и, кроме астмы и другой легочной патологии, включает неспецифические симптомы: общее недомогание, потерю веса, лихорадку, болевой синдром в суставах и мышцах [22].

На втором этапе отмечается значительное (>10% или >1000 клеток/мм³ от общего количества лейкоцитов) и сохраняющееся при повторных анализах повышение эозинофилов в крови. Отмечается, что активность заболевания часто коррелирует с количеством эозинофилов в крови [23]. В этот же период во внутренних органах образуются инфильтраты, в которых морфологически выявляется гранулематозное воспаление с обильными включениями эозинофилов [21]. Мигрирующие инфильтраты в легких являются одной из ключевых особенностей ЭГПА и включены в критерии Американского общества ревматологов [4]. Наряду с инфильтратами более 60% пациентов с ЭГПА имеют иные изменения в легких. В то же время изменения в легочной ткани могут наблюдаться не только при ЭГПА, но и других гиперэозинофильных синдромах [24].

На третьем этапе появляются признаки системного васкулита [1]. Гистологические изменения при васкулите представлены так называемым малоиммунным воспалением, при котором отложения аутоиммунных комплексов в стенках сосудов обычно не выявляются [25]. Одной из отличительных черт васкулита являются кожные проявления в виде пурпуры, сливных геморрагических пятен преимущественно на нижних конечностях (рис. 1, а, б), а также подкожные узелки, локализованные в основном на голове и руках [26]. Поражение кожных покровов, по данным ряда исследований [21, 27], отмечается более чем у 1/3 больных и больше характерно для АНЦА-положительных наблюдений [21, 27]. Мигрирующий болевой синдром в мышцах и суставах и артриты наблюдаются в 40—50% случаев и обычно совпадают с кожными проявлениями [28, 29].

Поражения внутренних органов при ЭГПА могут наблюдаться на стадиях эозинофильной инфильтрации и васкулита, при этом отмечается связь между выявлением АНЦА в крови и клинической картиной: поражение легких и миокарда более характерно для стадии эозинофильных инфильтратов, а вовлечение почек, кожных покровов, периферической нервной системы (ПНС) — для стадии васкулита [30, 31]. АНЦА выявляются на стадии как эозинофильной инфильтрации (30—35% пациентов), так и васкулита (~70%).

Кардиальные нарушения при ЭГПА включают острый коронарный синдром, нарушения ритма, перикардиты, поражения клапанного аппарата [24, 32]. Кроме того, возможны субклинические изменения в миокарде и его оболочках, выявляемые при МРТ, ПЭТ и других дополнительных методах обследования [33]. Наличие кардиальных нарушений ухудшает долгосрочный прогноз (табл. 3) [28], а также может быть одной из причин неблагоприятного исхода в раннем периоде заболевания [34]. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вследствие эозинофильной инфильтрации его слизистой оболочки и некротического васкулита мезентериальных сосудов с развитием кровоизлияний, перфораций кишечника и других осложнений диагностируется примерно у 1/3 больных [35]. Осложнения со стороны почек, как правило, отмечаются на стадии васкулита, основным клиническим синдромом является гломерулонефрит с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность [21, 36]. Присоединение хронической почечной недостаточности и нарастание протеинурии являются прогностически неблагоприятными признаками (см. табл. 3) [28, 34].

Неврологические симптомы при ЭГПА включают поражение ПНС и ЦНС отдельно или в сочетании [21].

Поражение ПНС

Поражение ПНС встречается более чем у 50% пациентов и чаще представлено множественными нейропатиями [22, 27]. По результатам одного из наиболее крупных исследований [21], в котором ретроспективно проанализированы 383 пациента с ЭГПА, вовлечение ПНС отмечено у 197 (51,4%) больных, в том числе множественные нейропатии — у 175 (46,0%). Преимущественно поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, реже — срединный, икроножный и большеберцовый [37]. Возможно также вовлечение черепных нервов, частота краниальных нейропатий достигает 4,5—5,0% [21, 37]. Полинейропатии наблюдаются в 18—27% случаев и чаще являются результатом генерализации множественных нейропатий [22]. При морфологических и электронейромиографических исследованиях отмечаются уменьшение плотности нервных стволов, выраженная аксональная дегенерация при относительной сохранности миелина, что указывает на преимущественно первичную аксонопатию с вторичным вовлечением миелиновой оболочки [38].

Приводим наблюдение ЭГПА с поражением ПНС.

Наблюдение 1

Больной И., 53 лет, поступил в стационар 12.11.14 с жалобами на слабость, онемение в правой ноге и левой руке, затруднение при ходьбе, боли в мышцах и суставах, снижение веса, периодическое повышение температуры, высыпания на локтевых сгибах, голенях и стопах. Считает себя больным с августа 2014 г., когда появились периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общая слабость. С конца октября 2014 г. эти симптомы усилились, повышение температуры (37,2—38,1 °С) стало постоянным, присоединились одышка и кашель с трудноотделяемой мокротой и иногда прожилками крови, похудел на 8 кг за 1 мес. Принимал кларитромицин, ацетилцистеин и парацетамол. В связи с нарастанием указанных жалоб и отсутствием эффекта от терапии госпитализирован с диагнозом «хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение. Бронхиальная астма средней тяжести, эндогенная форма». В анамнезе с 30 лет — полипоз обеих верхнечелюстных пазух, периодические риносинуситы и с 40 лет — бронхиальная астма с редкими обострениями, сенсибилизации не выявлено. Периодически использует ингаляционные формы кортикостероидов и адреномиметиков. Отмечает аллергическую реакцию (крапивница) на ацетилсалициловую кислоту.

При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, правильно ориентирован. Кожные покровы чистые, отеков нет. Со стороны легких, сердца и других внутренних органов по результатам клинических и дополнительных обследований без особенностей. В общем и биохимическом анализах крови от 13.11.14 (табл. 4, 5) — признаки воспалительного процесса. Во время нахождения в стационаре отметил появление выраженного болевого синдрома в коленных и голеностопных суставах, онемение стоп. Консультирован неврологом: «Миалгия неясного генеза на фоне хронического гнойно-обструктивного бронхита». Выписан из стационара 20.11.14 по собственному желанию.

16.12.14 повторно госпитализирован в связи с внезапным развитием слабости в правой ноге. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании, вступает в контакт, полностью ориентирован. На коже локтевых сгибов, голеней и стоп — геморрагические высыпания, сливные в некоторых местах и возвышающиеся над поверхностью кожи, не исчезающие при надавливании (см. рис. 1, а). Симптомы «щипка» и жгута отрицательные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. При аускультации дыхание в нижние отделы левого легкого не проводится, частота дыхательных движений 18 в мин. Со стороны других внутренних органов — без отклонений от нормы. В неврологическом статусе отмечалось поражение правых больше- и малоберцового нервов в виде слабости мышц голени и стопы, снижения коленного и выпадения ахиллова рефлексов, а также нарушения поверхностной чувствительности в зоне иннервации корешков L₄—L₅, L₅—S₁ справа и срединного нерва слева. В последующие 2—3 дня неврологические симптомы менялись от множественной мононейропатии до дистальной асимметричной полинейропатии с двигательными и чувствительными нарушениями. При лабораторном обследовании 17.12.14 (см. табл. 4, 5) отмечено нарастание воспалительных изменений и появление эозинофилии.

В связи с особенностями анамнеза, наличием инфекционных симптомов, миалгий, нейропатий и изменений в общем и биохимическом анализах крови проводился дифференциальный диагноз между ЭГПА и инфекционным процессом, в том числе боррелиозом. Важным для подтверждения диагноза ЭГПА было обнаружение (18.12.14) АНЦА с околоядерным типом свечения: 74,2 Ед/мл (N=0—5).

После подтверждения диагноза ЭГПА была начата комбинированная терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500 мг в/в капельно № 3, затем преднизолон 40 мг/сут) и циклофосфамидом (однократно 600 мг в/в капельно). Через 3 сут после начала лечения состояние улучшилось: нормализовалась температура, практически полностью регрессировали артралгии, миалгии, уменьшились геморрагические высыпания (см. рис. 1, б), а также слабость в руке и ноге и чувствительные нарушения в кистях и нижних конечностях. В процессе лечения лабораторные показатели приблизились к норме (см. табл. 4, 5). 15.01.15 выписан под наблюдение ревматолога и невролога с рекомендациями продолжить терапию преднизолоном в дозе 75 мг ежедневно, циклофосфамидом 1000 мг 1 раз в месяц с повторной консультацией ревматолога через 1 мес для решения вопроса о снижении дозы преднизолона.

Таким образом, у пациента имелись четыре критерия из шести (см. табл. 1), необходимых для постановки диагноза ЭГПА: бронхиальная астма, полипоз верхнечелюстных пазух, гиперэозинофилия и множественные нейропатии. Дополнительным признаком, подтверждающим ЭГПА, было обнаружение АНЦА. Как и в большинстве описанных ранее случаев [21, 22], в приведенном наблюдении поражение ПНС было связано с активной стадией заболевания, развитием васкулита и наличием АНЦА.

Поражение ЦНС

Поражение ЦНС при ЭГПА наблюдается у 10—15% больных [21, 39] и преимущественно представлено тромбозами венозных синусов и нарушениями церебрального и спинального кровообращения ишемического и геморрагического характера [40, 41]. У лиц с ЭГПА риск венозных и артериальных осложнений выше, чем в среднем в популяции [42], и сосудистые осложнения могут развиваться в активную и неактивную стадии заболевания. Развитие церебральных инсультов ухудшает прогноз и может быть причиной неблагоприятного исхода [34].

Приводим наблюдение ЭГПА с развитием церебральных сосудистых нарушений.

Наблюдение 2

Пациентка Н., 34 лет, поступила 19.08.14 в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на общую слабость и головную боль в правой височной области. Из анамнеза известно, что с 18—20 лет отмечались полипоз носовых пазух, периодические риносинуситы. С 25 лет присоединилась бронхиальная астма. Неоднократно госпитализировалась в связи с тяжелыми обострениями, которые купировались только внутривенным введениемглюкокортикостероидов. Сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам не выявлено. В 27 лет отметила появление уртикарных высыпаний на голенях, которые исчезли через 3 сут, оставив гиперпигментацию. Через несколько месяцев после этого (в октябре 2008 г.) на основании клинических и лабораторных данных (астма, полипоз придаточных пазух, эозинофилия при повторных исследованиях, изменения в легких) диагностированы АНЦА, отрицательный вариант ЭГПА. Наблюдается в клинике терапии и профессиональных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: в течение длительного времени с хорошим эффектом принимает метилпреднизолон 8 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут, ингаляции серетида.

Ухудшение наступило 16.08.14, когда появилась сильная головная боль в правой височной области. 19.08.14 в связи с внезапной слабостью в левых конечностях была госпитализирована. При осмотре: состояние тяжелое, жалобы на головную боль затылочной локализации и неловкость в левых конечностях. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается отечность век, одутловатость лица. Со стороны внутренних органов при клиническом и лабораторном обследовании без патологии. В неврологическом статусе: в сознании, полностью ориентирована, вступает в контакт, однако быстро истощается. Легкая ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева справа. Двусторонний экзофтальм. Язык отклоняется влево. Другие черепные нервы в норме. В пробе Барре тяжелее удерживает левую руку, в пробе на ритмику активных движений левая рука отстает. В ногах двигательных расстройств нет. Мышечный тонус снижен без четкой разницы сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, равные. Симптом Бабинского слева. Мимопопадание при выполнении пальценосовой пробы слева. Чувствительных нарушений не выявлено. 20.08.14 впервые в жизни возник генерализованный тонико-клонический приступ. При проведении магнитно-резонансных ангиографии (МРА) и томографии (МРТ) головного мозга (20.08 и 21.08.14) выявлены тромбоз сагиттального, прямого, правого сигмовидного и поперечных синусов и нарушение оттока крови по левому сигмовидному синусу (рис. 2, а, стрелки) и ишемический инсульт с геморрагической трансформацией в правой теменно-затылочной области (рис. 3, а, стрелки). Ввиду обширного вовлечения венозной системы головного мозга к основной терапии ЭГПА (метилпреднизолон 8 мг и азатиоприн 100 мг) были добавлены клексан (0,5×2 раза/сут) и варфарин (5 мг/сут).

При лабораторном обследовании в динамике изменений в общих анализах крови и мочи не наблюдалось. В повторных биохимических анализах крови выявлялось повышение холестерина до 9,95 ммоль/л (N<6,2), триглицеридов — до 4,34 ммоль/л (N<2,3), липопротеидов очень низкой плотности — до 1,97 ммоль/л (N<1,04), коэффициента атерогенности — до 5,2 (N<4,0) и фибриногена — до 6,22 г/л (N<3,95). Международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) исходно были на нижних границах нормы и на фоне терапии клексаном и варфарином увеличились до рекомендуемых значений, а уровень фибриногена снизился до верхних границ нормы (табл. 6). 14.09.14 была выписана под наблюдение ревматолога и невролога со значительным улучшением и регрессом неврологических симптомов. На повторных МРА- и МРТ-исследованиях (14.03.16) отмечалось восстановление кровотока по венозным синусам и уменьшение размеров очага (см. рис. 2, б и 3, б).

В данном наблюдении тромбоз венозных синусов и ишемический инсульт с геморрагической трансформацией развился в неактивной стадии ЭГПА. Особенностью приведенного наблюдения были выраженные изменения липидного спектра, повышение триглицеридов и фибриногена, что могло потенцировать нарушения гемостаза и способствовать развитию сосудистых нарушений.

Значительно реже (2,5—4,2% наблюдений) обострение ЭГПА может протекать с сочетанным поражением ЦНС и ПНС [21, 39].

Приводим наблюдение с сочетанным развитием ишемического инсульта и полинейропатии.

Наблюдение 3

Больная Я., 77 лет, поступила в стационар 10.11.15 с жалобами на общую слабость, слабость в нижних и верхних конечностях, чувство «ползания мурашек» в кистях, отеки лица и конечностей. Считает себя больной около 3—4 нед, когда стали нарастать указанные симптомы. Из-за слабости перестала самостоятельно выходить из дома. Отмечалась субфебрильная температура, пропал аппетит, похудела на несколько килограммов за этот период. Спустя 1,5—2 нед присоединились отеки лица и конечностей. При амбулаторном обследовании в общем анализе крови выявлены лейкоцитоз (14,6·10⁹/л) и повышение эозинофилов до 37,4%, на МРТ головного мозга (29.10.15) — ишемический инсульт (0,8×0,5 см) в острой стадии в подкорковых структурах правого полушария и пансинусит. На МРА (29.10.15) изменений сосудов головного мозга нет.

В анамнезе с 2008 г. — бронхиальная астма, неатопическая форма, тяжелое персистирующее течение. Постоянно принимает симбикорт. Также в течение длительного времени отмечается артериальная гипертензия (адаптирована к АД 120/70 мм рт.ст.), ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, выраженная отечность лица, пастозность конечностей. Со стороны внутренних органов по результатам клинического осмотра без патологии. Неврологический статус: в сознании, вступает в контакт, правильно ориентирована. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Другие черепные нервы — без отклонений от нормы. В пробе Барре хуже удерживает левые конечности, незначительное ограничение объема движений в левых конечностях. Мышечный тонус дистоничный, справа с элементами пластического, слева — низкий. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук — живые, выше слева. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Из-за общей слабости передвигается с поддержкой, отмечаются сгибательная поза и шаркающая походка. На кистях и стопах — парестезии и гиперестезии, снижение болевой чувствительности; глубокая чувствительность сохранена. В общем и биохимическом анализах крови выявлены воспалительные изменения, анемия, ускорение СОЭ и высокое абсолютное и относительное содержание эозинофилов (табл. 7, 8). На электронейромиографии (ЭНМГ) от 18.11.15 (табл. 9) — преимущественное поражение аксонов и вторичное поражение миелиновой оболочки.

На основании клинических, лабораторных и ЭНМГ изменений был выставлен предварительный диагноз — ЭГПА. В то же время наличие соматических симптомов, полинейропатии с преимущественным поражением аксонов, изменений при лабораторном обследовании требовало исключения онкологического процесса или заболевания крови. При проведении КТ легких и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопии данных об онкологическом процессе не выявлено. Антинейрональные антитела ANNA 1 (Hu), PCA 1 (Yo-1), CV2, PNMa2, ANNA 2 (Ri) и AMPH — отрицательные. Пунктат костного мозга из грудины: количество недифференцированных бластных клеток — 1,2% (N=0,1—1,1%), атипичных клеток не обнаружено, сумма эозинофилов — 30,0% (N=0,5—5,8%); одновременно отмечалось раздражение эозинофильного ростка: миелоциты 4,4% (N=0,2—0,3%), метамиелоциты 1,6% (N=0,2—0,3%), палочкоядерные 2,4 (N=0,2—4,0%) и сегментоядерные 21,6% (N=0,2—3,2%). При исследовании АНЦА (20.11.15) выявлен их высокий титр 1:320 (N<1:40) с цитоплазматическим типом свечения. Титр антинуклеарного фактора: 1:160 (N≤1:160). Таким образом, у пациентки на основании клинических и лабораторных исследований был подтвержден диагноз ЭГПА. Для подбора комбинированного иммуносупрессивного лечения была направлена в НИИ ревматологии РАН.

Особенностью данного наблюдения было сочетанное поражение ЦНС и ПНС с развитием ишемического инсульта и полинейропатии в активной стадии впервые установленного ЭГПА; а также обнаружение цитоплазматического типа свечения АНЦА, что чаще встречается при гранулематозе с полиангиитом (см. табл. 2) [5, 19]. Однако стойкая эозинофилия в крови и пунктате костного мозга и признаки раздражения эозинофильного ростка при исследовании костного мозга подтверждали диагноз ЭГПА.

Согласно данным литературы [37, 38], изменения в ПНС при ЭГПА связаны с развитием некротического васкулита с преимущественной локализацией патологического процесса в эпиневральном пространстве. Поражение микроциркуляторного русла при васкулите в значительной степени обусловлено эндотелиальной дисфункцией с развитием локальных тромбозов и микрогеморрагий вследствие активации эозинофилов при их взаимодействии с АНЦА [43, 44]. Активированные эозинофилы выделяют главный оснóвный белок, эозинофильный катионный белок, эозинофильный нейротоксин и тканевый фактор, которые способствуют локальным протромботическим сдвигам [45, 46]. Наряду с васкулитом у большинства больных при биопсии периферических нервов выявляются эозинофильная инфильтрация адвентиции сосудов и локальное гранулематозное воспаление [38, 47]. Таким образом, при ЭГПА изменения в ПНС развиваются в результате сочетанного воздействия сосудистых и токсических факторов и гранулематозного воспаления.

Повышение риска макрососудистых осложнений в виде церебральных инсультов и тромбозов синусов при ЭГПА и других заболеваниях с АНЦА в первую очередь связывают с системными изменениями гемостаза, которые наблюдаются в активный и неактивный периоды заболевания [48]. При ЭГПА нарушения гемостаза преимущественно затрагивают системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов. L. Mastalerz и соавт. [49] отмечают значительные изменения в строении фибринового сгустка: так, у больных ЭГПА по сравнению со здоровыми выявляются более толстые нити фибрина и плотные сгустки, более быстрая полимеризация и удлиненное время лизиса сгустка, а также большее выделение D-димера из сгустков. Кроме того, при ЭГПА и других васкулитах снижается активность XII фактора, протеина С и гепарана сульфата, а вследствие высвобождения тканевого фактора повышается активность тромбоцитарного звена гемостаза. Причины системных нарушений гемостаза до конца не ясны. Предполагается, что существенную роль в сдвиге в протромботическую сторону может играть хронический воспалительный процесс, отмечаемый при этих состояниях [50]. Дополнительное потенцирующее действие на нарушения гемостаза у этих больных могут оказывать сопутствующие факторы риска: курение, нарушения липидного спектра, ранний и ускоренный атеросклеротический процесс, артериальная гипертензия, гормональная терапия и др. [51].

Таким образом, данные литературы и приведенные наблюдения свидетельствуют о частом развитии разнообразных неврологических нарушений при ЭГПА, которые могут доминировать в клинической картине. В основе неврологических нарушений лежат некротический васкулит, эозинофильная инфильтрация и системные изменения гемостаза. Многоплановость поражения нервной системы и вовлечение других органов и систем обусловливают важность комплексной оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных, исследование титра АНЦА и частую необходимость проведения дифференциального диагноза ЭГПА с инфекционными, онкологическими и системными заболеваниями. Выявление АНЦА является важным лабораторным признаком, подтверждающим диагноз ЭГПА, в то же время частота их выявления зависит от фазы заболевания: на этапе эозинофильной инфильтрации антитела обнаруживаются у 30—45% пациентов, а на стадии развернутого васкулита — более чем у 70% [20]. Своевременно начатая комбинированная иммунносупрессивная терапия способствует обратному развитию соматических, неврологических и других нарушений, нормализации лабораторных показателей.

Конфликт интересов отсутствует.