Сахарный диабет (СД) является наиболее опасным вызовом всему мировому сообществу и приоритетом национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Численность больных СД, и прежде всего больных СД 2-го типа, увеличивается со скоростью, опережающей прогнозы экспертов Всемирной диабетической федерации (IDF). Так, за последние 10 лет (с 2004 по 2014 г.) число больных СД увеличилось вдвое: со 194 до 387 млн человек, в то время как по прогнозам экспертов IDF от 2004 г., такая их численность ожидалась не ранее 2030 г. [1, 2]. Согласно последним прогнозам в 2035 г. СД будут болеть 592 млн человек, т. е. каждый 10-й житель планеты. Опасность заключается в том, что более половины больных не знают о своем диагнозе, а следовательно, не получают лечения.

В России динамика распространенности СД совпадает с мировыми тенденциями. По данным Государственного регистра больных СД, за последние 10 лет численность больных в РФ увеличилась в 1,5 раза [3]. К концу 2013 г. были зарегистрированы 4 млн больных СД, однако еще около 4—5 млн человек не знают о своем заболевании. По данным статистики, каждые 7 с в мире умирает 1 больной С.Д. Всего за 2014 г. в мире умерли 4,9 млн больных СД [2]. Основными причинами смерти больных СД по-прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, церебральный инсульт, сердечная недостаточность. Наличие С.Д. 2-го типа повышает риск развития ишемического инсульта в 2—2,5 раза по сравнению с лицами без СД [4]. Церебральный инсульт у больных СД 2-го типа имеет ряд особенностей (табл. 1). Характерно, что инсульт при СД 2-го типа чаще развивается в более молодом возрасте (до 55 лет), при этом мужчины страдают реже, чем женщины [5].

Факторы риска развития инсульта при СД 2-го типа можно подразделить на традиционные, общие для всего населения планеты и специфические, которые встречаются преимущественно у больных СД 2-го типа.

К традиционным факторам риска развития инсульта относятся артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, ожирение, курение, перенесенные ранее инсульты, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Вклад традиционных факторов (гипертония и дислипидемия) в развитие инсульта при СД 2-го типа предположительно более высок, чем в его отсутствие. Так, в исследовании STENO-2, посвященном изучению комплексного влияния нескольких факторов риска на смертность при СД 2-го типа, было показано, что успешная первичная профилактика инсульта на 64% зависит от оптимальной коррекции дислипидемии и на 25% — от коррекции артериального давления, в то время как вклад непосредственно контроля гипергликемии, оцененного по динамике уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), не превысил 8% [6]. Аналогичные данные были получены в недавно завершенном долгосрочном исследовании, включавшем 26 924 больных СД 2-го типа, наблюдавшихся более 6 лет, в течение которых стояла задача достичь оптимального контроля гипергликемии (HbA1c<7%), артериальной гипертонии (САД <130 мм рт.ст.) и дислипидемии (содержание холестерина липопротеидов низкой плотности — ХЛНП — менее 2,6 ммоль/л) [7]. При отсутствии достижения перечисленных целей отношение рисков развития инсульта у больных СД 2-го типа составляло 2,56 по сравнению с пациентами, достигшими целевых значений по всем трем показателям. Оптимальный контроль только гликемии (т.е. достижение HbA1c<7%) снижал отношение рисков до 2,0, однако наилучший профилактический эффект был достигнут при эффективном контроле САД или ХЛНП, или обоих этих факторов (отношение рисков 1,14; 1,35 и 0,6 соответственно) (рис. 1).

К специфическим факторам риска инсульта при СД относят состояние хронической гипергликемии, рецидивирующие эпизоды гипогликемии вследствие несбалансированной сахароснижающей терапии и инсулинорезистентность, т. е. нечувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Хроническая гипергликемия рассматривается как один из основных неблагоприятных факторов риска развития любого сердечно-сосудистого события при СД 2-го типа. Глюкоза является активным химическим соединением, вступающим в реакции взаимодействия практически со всеми компонентами циркулирующей крови, белками и липидами, приводящими к образованию конечных продуктов гликозилирования. Эти соединения являются чрезвычайно токсичными для клеток эндотелия сосудов. В результате этих процессов нарушаются механизмы релаксации сосудов, активируется свертывающая система крови, развиваются окислительный стресс и дисфункция эндотелия, что влечет в конечном итоге развитие неблагоприятных сосудистых исходов. Интегральным показателем хронической гипергликемии является степень связывания гемоглобина с глюкозой, определяемая по процентному содержанию HbA1c. Чем выше его уровень, тем более высокие средние значения гликемии отмечались у пациента в последние 2—3 мес. У здоровых этот показатель не превышает 6,5%. Одно из крупнейших исследований в диабетологии — UKPDS [8], в котором прослеживалась судьба больных СД 2-го типа в течение 10 лет от дебюта заболевания, продемонстрировало прямую зависимость развития сосудистых осложнений СД 2-го типа от уровня HbA1c. В этом исследовании было показано, что увеличение HbA1c на каждый 1% повышает риск развития инсульта на 17% и, напротив, снижение HbA1c на 1% уменьшает риск инсульта на 12%. В недавно проведенном китайском исследовании ACROSS-China [9] были получены данные о тесной связи уровня HbA1c и частоты повторного инсульта через 3 мес и 1 год после первого события (рис. 2). При уровне HbA1c более 7,2% частота повторного инсульта через 3 мес составляла 17,7, а через 1 год — почти 23%.

При СД 2-го типа опасность представляет не только хроническая, но и острая гипергликемия. Механизмы патогенного воздействия острой гипергликемии на головной мозг чрезвычайно многообразны и опосредованы как нарушением мозговой микроциркуляции, так и токсическим воздействием непосредственно на ткань мозга. С острой гипергликемией связывают вероятность развития мозгового ацидоза и накопления лактата в паренхиме мозга, образования свободных радикалов, цитотоксического отека мозга, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Острая гипергликемия приводит к нарушению ауторегуляции тонуса церебральных артерий, что может сопровождаться отсроченной реперфузией с опасностью геморрагической трансформации зоны инфаркта мозга [4].

Гипогликемия представляет собой не менее серьезную опасность для сосудов головного мозга, чем гипергликемия. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут приводить к тяжелым гемодинамическим и гемореологическим последствиям. Снижение уровня сахара крови менее 3,6 ммоль/л активирует выброс адреналина, глюкагона и гормона роста, а ниже 3,0 ммоль/л — повышает секрецию кортизола. Эти гормональные сдвиги провоцируют развитие спазма сосудов, тахикардии, аритмии, гипертонического криза. В дальнейшем активируется свертывающая система крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов, что в совокупности с гемодинамическим «срывом» приводит к высокому риску окклюзии сосудов, тромбозу или тромбоэмболии. Снижение уровня гликемии менее 2,6 ммоль/л обусловливает развитие нейрогликопенических расстройств, которые могут сопровождаться развертыванием инсультоподобной клинической картины (гемиплегия, афазия, спутанность сознания). Известно, что различные регионы мозга имеют различную чувствительность к недостатку глюкозы. Описаны изменения результатов МРТ головного мозга после повторных эпизодов тяжелой гипогликемии. Эти изменения чаще всего локализовались в базальных ганглиях, коре больших полушарий, черной субстанции и гиппокампе [10], указывая на то, что эти зоны более всего зависимы от метаболизма глюкозы. Нередко гипогликемия приводит к более тяжелым повреждениям головного мозга, нежели умеренная гипергликемия. Именно поэтому во всем мире для лиц с СД 2-го типа, уже перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, приняты менее строгие целевые показатели контроля углеводного обмена, чем для пациентов без сосудистых осложнений. В России в декабре 2011 г. был одобрен консенсус Российской ассоциации эндокринологов, определяющий индивидуальные целевые показатели гликемии для больных СД 2-го типа в зависимости от возраста, наличия осложнений и склонности к гипогликемическим состояниям [11]. Согласно этому документу, больным СД 2-го типа, перенесшим ранее сердечно-сосудистые события (в том числе инсульт), рекомендовано поддерживать целевые уровни HbA1c 7,5—8,0%, глюкозы плазмы натощак 7,5—8,0 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 ч после пищевой нагрузки 10—12 ммоль/л.

Инсулинорезистентность (ИР) традиционно рассматривается как основной патогенетический механизм развития самого СД 2-го типа и как фактор риска генерализованного атеросклероза у больных СД 2-го типа, в том числе и ишемического инсульта. ИР представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина, что приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии. Имеется немало фактов, свидетельствующих о том, что высокие концентрации инсулина оказывают прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза. Связь между ИР, гиперинсулинемией и развитием атеросклероза была прослежена в ставшем классическим исследовании IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), где в качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина интимы- медия сонной артерии. В ходе исследования была выявлена прямая зависимость между степенью ИР и толщиной интимы-медия общей сонной артерии как у лиц без СД, так и у больных СД 2-го типа. Расчетными методами было показано, что на каждую 1 единицу ИР толщина стенки сонной артерии увеличивается на 30 микрон. Также было показано, что выраженная ИР (оцененная расчетным методом по индексу HOMA >2,8) в 3 раза повышает риск развития ишемического инсульта даже у лиц, не имеющих СД 2-го типа [12].

В последние годы феномен ИР вновь привлек к себе внимание, но уже не только со стороны эндокринологов и кардиологов, но и со стороны неврологов и психиатров. Связано это с обнаружением причинно-следственной связи между ИР тканей мозга и болезнью Альцгеймера. Связь эта настолько тесна, что болезнь Альцгеймера стали называть «диабет 3-го типа» или «диабет мозга» [13]. Предполагают, что задолго до первых проявлений болезни Альцгеймера некоторые участки мозга теряют на своей поверхности рецепторы к инсулину, вследствие чего прерывается нормальный внутриклеточный путь передачи сигнала с участием субстрата инсулиновых рецепторов-1 (IRS-1) и, как следствие, нарушается нормальное усвоение глюкозы нейронами. Одновременно с этим в ткани мозга начинает накапливаться нейротоксический белок β-амилоид (аналогичный процесс происходит в островковых клетках поджелудочной железы). Наиболее выражены эти изменения в тех участках мозга, которые отвечают за когнитивные процессы. Таким образом, болезнь Альцгеймера и СД 2-го типа очень схожи по своим патогенетическим механизмам и часто сопутствуют друг другу.

Поражение многих сосудов при СД 2-го типа. Как правило, у больных СД 2-го типа атеросклеротические изменения сосудов развиваются одновременно в нескольких сосудистых бассейнах, вовлекая брахиоцефальные и коронарные артерии, артерии нижних конечностей и почечные сосуды. По данным Эндокринологического научного центра МЗ РФ, частота сочетанного поражения 2 и более сосудистых бассейнов при СД 2-го типа составляет 66%, что в 2 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [14]. Факторами, ассоциированными с множественным макрососудистым поражением, помимо традиционных, являются сниженная скорость клубочковой фильтрации, выраженная дисфункция эндотелия (накопление асимметричного диметиларгинина — ADMA), признаки субклинического воспаления (высокая концентрация фибриногена) [14]. Высокая частота сочетанных стенозов магистральных сосудов при СД 2-го типа требует активного обследования основных сосудистых бассейнов при наличии факторов риска и/или перенесенного сосудистого события.