Характеристика ишемического инсульта по данным госпитального регистра: место нейрорепаративной терапии

Реализация сосудистой программы в России позволила в последние годы добиться значительных успехов в лечении и реабилитации больных с инсультом, что проявляется снижением смертности и инвалидности [1, 2]. При этом эпидемиология инсульта и система оказания медицинской помощи больным имеют некоторые региональные отличия [3—6]. Развитие госпитальных регистров инсульта способствует объективизации данных и ведению мониторинга эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий [7].

Цель исследования — характеристика острого периода ишемического инсульта по данным госпитального регистра Регионального сосудистого центра «Городская клиническая больница № 4» Перми и оценка эффективности и безопасности применения препарата целлекс.

На основании данных госпитального регистра неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра Перми проанализировано 128 случаев инсульта за 2014 г.

Из анализа были исключены умершие, а также больные, у которых отсутствовал острый ишемический очаг по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Исключались также пациенты с наличием иного, нежели инсульт, заболевания ЦНС, определяющего тяжесть состояния; соматических и хирургических заболеваний в стадии декомпенсации; делирия и деменции.

Всем пациентам проводили обследование, лечение и раннюю нейрореабилитацию согласно действующим порядку и стандарту.

Методом случайного отбора была сформирована основная группа из 40 человек, сопоставимая по основным характеристикам с группой сравнения (88 больных). Пациенты основной группы дополнительно получали препарат целлекс (cellex, регистрационное удостоверение ФС-000290) в дозе 0,1 мг (1 мл) подкожно в течение 10 дней, терапия была начата в острейшем периоде. Других нейропротективных препаратов пациенты группы лечения целлексом не получали.

Стандартизацию оценки неврологического статуса выполняли с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) при поступлении в стационар и выписке. Оценку когнитивного статуса проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) при выписке. Функциональный статус оценивали при помощи индекса мобильности Ривермид (ИМР) в конце острейшего периода и при выписке, а также модифицированной шкалы Рэнкина (МШР). Выделение патогенетических вариантов инсульта осуществляли на основании классификации SSS-TOAST [8]. Для оценки риска повторного инсульта использовали Эссенскую шкалу риска повторного инсульта (ESRS).

Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни, дисперсионный анализ — F-критерия Фишера, анализ связанных выборок — критерия Уилкоксона, корреляционный анализ изученных показателей — непараметрического метода Спирмена.

Среди прошедших лечение пациентов было 57 мужчин и 71 женщина. Возраст пациентов варьировал от 29 лет до 91 года (средний — 69,2±12,7 года), при этом мужчины были на 7 лет моложе женщин (65,1±13,2 года против 72,5±11,3 года, p=0,001). Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено в табл. 1.

У большинства пациентов вне зависимости от пола инсульт развился на 7-й декаде жизни. В группе мужчин заболевание развилось на 6-й, женщин — на 8-й декаде. У 17,6% мужчин и 2,8% женщин инсульт возник в возрасте до 50 лет. Лишь среди мужчин были пациенты, у которых инсульт случился в возрасте до 40 лет. В возрасте долгожителей инсульт наблюдался только у женщин.

У 77 (60%) пациентов имелось среднее специальное образование, у 25 (20%) — среднее, у 17 (13%) — высшее, у 9 (7%) — неполное среднее. Отмечалась отрицательная корреляционная зависимость между возрастом пациентов и уровнем образования (r= –0,21; p=0,02). Среди пролеченых пациентов работали лишь 24 (19%). У 43 (34%) пациентов имелась группа инвалидности, в том числе 1-я группа — у 8 (6%).

При анализе распространенности сердечно-сосудистых факторов риска было выявлено, что у 126 (98%) пациентов имелась гипертоническая болезнь, у 24 (19%) — сахарный диабет 2-го типа и у 25 (20%) — фибрилляция предсердий. Гиподинамия отмечалась у 82 (64%) больных, курение — у 25 (20%).

До развития инсульта антиагреганты регулярно принимали лишь 27 (21%) больных, антикоагулянты при фибрилляции предсердий — 5 (20%) больных из 25, статины — 6 (5%).

Время от развития инсульта до поступления в стационар составило от 1 до 42 ч (медиана 11 ч). При этом у 70 (55%) пациентов точное время было неизвестно или составило более 48 ч. В период «терапевтического окна» (4,5 ч) поступили лишь 12 (9,4%) пациентов, в интервал до 6 ч включительно — 24 (19%).

98 (77%) пациентов перенесли первый инсульт, 22 (17%) — второй, 4 (3%) — третий и 4 (3%) — четвертый.

У 29% пациентов на момент поступления систолическое артериальное давление находилось в диапазоне от 140 до 160 мм рт.ст. (в среднем 150,1±28,6), величина его варьировала от 110 до 250 мм рт.ст. У 27% больных было зафиксировано систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст. Величина показателя увеличивалась с возрастом больных (r=0,26; p=0,004).

Результат по шкале комы Глазго варьировал от 12 до 15 баллов, медиана составила 15 баллов, 92% пациентов поступили в ясном сознании, у 7% отмечалось оглушение, у 1% − сопор. Общий балл NIHSS находился в интервале от 0 до 32, медиана составила 6 (3;10). Таким образом, большинство пациентов при поступлении имели малый и умеренный неврологический дефицит. У 21 (16%) больного отмечался выраженный неврологический дефицит (NIHSS>10 баллов).

Наиболее частым неврологическим синдромом являлся двигательный дефицит (рис. 1), также у значительной доли пациентов отмечались речевые, когнитивные нарушения, атаксия и глазодвигательные расстройства.

По результатам рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга острый ишемический очаг выявлялся только у 42 (33%) пациентов, тогда как при использовании диффузионно-взвешенного режима МРТ — во всех случаях. У 89% больных был обнаружен один очаг, у 11% — два и более. Геморрагическая трансформация очагов наблюдалась у 5 (4%) пациентов. Стенозы интракраниальных артерий по данным МРТ-ангиографии отмечались у 33 (26%) пациентов. У 104 (81%) пациентов очаг ишемии располагался в полушариях мозга, у 24 (19%) — в стволе или мозжечке. Очаги в левой гемисфере выявлялись у 55% больных, в правой — у 45%. Большинство (79%) очагов относилось к бассейну средней мозговой артерии, у 7% больных очаг располагался в бассейне задней мозговой артерии, у 3% — поражались оба сосудистых бассейна.

По результатам дуплексного сканирования артерий шеи стенозы более 70% на стороне очага отмечались у 12 (9%) пациентов, ипсилатеральный стеноз от 50 до 69% — у 15 (12%), стенозы более 50% с обеих сторон — у 18 (14%).

Целевое значение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л было выявлено только у 9 (7%) пациентов. Дислипидемия с уровнем ЛПНП от 1,8 до 2,5 ммоль/л была у 16 (13%) пациентов, от 2,5 до 4,0 ммоль/л — у 80 (62%), от 4,0 до 4,9 ммоль/л — у 15 (12%) и более 4,9 ммоль/л — у 8 (6%). Доля пациентов с сахарным диабетом составила 19%. Уровень глюкозы крови варьировал от 4,0 до 14,2 ммоль/л, у 16 (13%) больных при поступлении отмечалась гликемия 8 ммоль/л и более.

У 80 (62,5%) пациентов диагностирован атеротромботический инсульт, у 23 (18%) — кардиоэмболический и у 14 (11%) — лакунарный. У 1 (0,5%) пациентки отмечалась другая этиология инсульта (антифосфолипидный синдром) и у 10 (8%) — причина осталась неясна.

Внутривенная тромболитическая терапия выполнялась 4 (3,1%) пациентам. В стационаре вторичная профилактика аспирином проводилась 56 (44%) больным, клопидогрелом — 2 (2%), комбинацией аспирина и клопидогрела — 47 (37%). При кардиоэмболическом инсульте 4 (17%) пациента получали варфарин и 19 (83%) — новый оральный антикоагулянт (ривароксабан). 8 (35%) больным из 23 с кардиоэмболическим инсультом проводили «bridge»-терапию гепарином. Ни в одной из групп геморрагических осложнений не отмечалось. 115 пациентов в качестве вторичной профилактики в стационаре получали антигипертензивные препараты.

Срок лечения в стационаре варьировал от 7 до 40 дней и в среднем составил 19,3±5,7 дня, результаты оценочных шкал в основной группе и в контроле представлены в табл. 2.

Проведен корреляционный анализ факторов, влияющих на степень мобильности пациентов при выписке из стационара (табл. 3).

Ведущими независимыми предикторами по результатам регрессионного анализа оказались результаты NIHSS, MMSE и возраст (р=0,01).

У пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий более 50% ИМР оказался ниже по сравнению с пациентами с ипсилатеральными стенозами и больными без стенозирующего процесса (p=0,03). Более высокий уровень мобильности был характерен для пациентов, имеющих супруга (p=0,013).

Различия результатов оценочных шкал при основных типах инсульта представлены в табл. 4.

На рис. 2 представлено распределение пациентов по результатам МШР. Наибольшую группу составили пациенты, не имеющие ограничений жизнедеятельности. У ¼ больных на момент выписки из стационара не имелось значительных симптомов двигательных нарушений. Результат МШР в 2 (легкая степень двигательных расстройств), 3 (умеренная) и 4 (умеренно-тяжелая) балла наблюдался у примерно равного числа больных. 3% больных были выписаны из стационара «прикованными» к постели.

Проведенное исследование позволило охарактеризовать факторы риска, клинические особенности и краткосрочные исходы острого периода нейровизуализационно верифицированного ишемического инсульта на основании данных больничного регистра. Было показано, что у мужчин инсульт в среднем развивается на 7 лет раньше, чем у женщин, и среди них достаточно велика доля больных, у которых инсульт возник в возрасте моложе 50 лет. Несмотря на широкую распространенность основных сосудистых факторов риска, адекватную профилактику получал лишь каждый 5-й больной. При развитии симптомов инсульта время до поступления в стационар было значительно затянуто, лишь каждый 10-й пациент по временному показателю подходил для проведения системной тромболитической терапии.

Почти у каждого 4-й больного имел место повторный инсульт, что отражает важность усиления мер по первичной профилактике заболевания. При поступлении для 1/3 пациентов была характерна умеренная артериальная гипертензия. У основной части больных на момент госпитализации имелся умеренный неврологический дефицит, который чаще проявлялся двигательными и речевыми расстройствами. Компьютерная томография головного мозга имела 33% чувствительность в выявлении острых ишемических очагов, у большинства пациентов инфаркт мозга верифицирован на основании диффузионно-взвешенной МРТ.

Стенозирующий атеросклероз прецеребральных и интракраниальных артерий встречался почти у 40% больных. При использовании классификации SSS-TOAST среди причин инсульта отмечалось значительное преобладание (62,5%) атеротромботического типа, частота встречаемости кардиоэмболического инсульта составила 18%, лакунарного — 11%. Данная патогенетическая структура инсульта значительно отличается от результатов, полученных в основанных на классификации TOAST исследованиях, в которых была меньше доля атеротромботического и больше — лакунарного инсульта [9]. Это может быть связано с тем, что в обновленную классификацию SSS-TOAST включены критерии, более чувствительные в отношении диагностики атеросклеротического поражения крупных сосудов, учитывающие, в частности, наличие в анамнезе сосудассоциированных транзиторных ишемических атак, локализацию очага, особенности атеросклеротической бляшки и поражение интракраниальных артерий [10, 11]. С другой стороны, выявленное распределение подтипов инсульта соответствует данным Научного центра неврологии [12], а также другим исследованиям, проводимым с использованием патогенетической классификации [13].

В качестве вторичной профилактики атеротромботического и лакунарного инсульта в стационаре большинство пациентов получали ацетилсалициловую кислоту или двойную антиагрегантную терапию с добавлением клопидогрела. Подавляющее большинство больных с кардиоэмболическим инсультом получали один из новых оральных антикоагулянтов.

Средний срок лечения в стационаре составил 19 дней. За время лечения отмечалось снижение результата NIHSS в среднем на 3—4 балла. При выписке большинство пациентов характеризовались минимальным неврологическим дефицитом, высоким уровнем мобильности, сохраненной способностью выполнять все обычные обязанности и участвовать в повседневной деятельности, умеренным когнитивным дефицитом и высоким риском повторного инсульта (более 4% в год). Высокая распространенность когнитивных нарушений в остром периоде инсульта соответствует полученным нами ранее данным [14, 15]. Ведущими независимыми предикторами низкого уровня мобильности при выписке явились выраженный неврологический дефицит при поступлении, низкий глобальный когнитивный статус и пожилой возраст. Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, которые были старше других больных, характеризовались неблагоприятным краткосрочным двигательным исходом. Несмотря на умеренный неврологический дефицит при поступлении в стационар, им были свойственны наибольший неврологический и когнитивный дефицит при выписке, а также низкий уровень мобильности, высокая степень зависимости от окружающих.

На момент окончания срока лечения 42% пациентов имели результат МШР 2—5 баллов и нуждались в дальнейшей специализированной реабилитации. При этом около ½ больных при выписке характеризовались минимальным, легким или умеренным дефицитом. С учетом данного факта, а также низкой частоты применения системного тромболизиса наиболее приоритетным направлением ведения пациентов в остром периоде инсульта, несомненно, является ранняя нейрореабилитация. Опыт работы мультидисциплинарной бригады нашего отделения показал, что многие пациенты для успешного вовлечения в интенсивную реабилитационную программу нуждаются в медикаментозном стимулировании. Наравне с препаратами нейромедиаторного действия уместным и оправданным представляется применение нейротрофических средств. В этом отношении представляет интерес отечественный препарат целлекс, обладающий нейромодулирующим и нейрорепаративным эффектом. Первый опыт применения данного препарата в условиях Регионального сосудистого центра в контексте фармакологического обеспечения нейрореабилитации продемонстрировал обнадеживающие результаты. Пациенты, лечившиеся целлексом, характеризовались более низким уровнем неврологического дефицита, большей мобильностью и лучшим глобальным когнитивным статусом при выписке по сравнению с группой сравнения. Нежелательных явлений на фоне терапии зафиксировано не было.