Одним из приоритетных направлений ВОЗ по охране здоровья детей и подростков с ограниченными возможностями является обеспечение им бесперебойного оказания соответствующих высококачественных медицинских услуг [1]. В реальности такие задачи решаются отдельно врачами-соматологами, специалистами-реабилитологами, психиатрами и психологами. При этом в поле зрения психиатров обычно попадают пациенты с достаточно выраженными нарушениями [2].

В одном из эпидемиологических исследований [3], охватившем период 2000—2012 гг., были выявлены высокие показатели общей и первичной заболеваемости детского и подросткового населения в Российской Федерации по всем федеральным округам и увеличение числа инвалидов среди детей и подростков — с 92 005 до 119 281 человека. Общее количество детей-инвалидов увеличилось на 29,65%, а среди детей с психической патологией — с 8,44 до 13,72%. Несмотря на сказанное, общая стратегия раннего выявления психических нарушений у детей и подростков недостаточно разработана. Это касается и выявления у них предикторов суицидального поведения [4—7].

К группе риска по развитию суицидального поведения относятся в первую очередь дети и подростки с ограниченными интеллектуальными возможностями [8, 9], что делает актуальной разработку методов предотвращения у них суицидов [10]. В этом отношении особое внимание уделяется обнаружению признаков депрессии [11—14].

Известны такие методики для выявления депрессии у подростков, как шкала суицидального риска — опросник детской депрессии (CDI) M. Kovacs и шкала депрессии В.А. Жмурова [15]. Недостатками этих шкал являются большое количество вопросов или необходимость градации ответа на них, а также недостаточная доступность некоторых вопросов для понимания детьми. Имеющиеся опросники для экспресс-диагностики суицидального риска Т.Н. Разуваевой [16] и А.А. Кучера и В.П. Костюкевича [17] также не вполне пригодны для обследования подростков с нарушением интеллектуального развития.

Цель исследования — изучение психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями психологического развития, и создание инструмента, позволяющего оценить у них уровень суицидального риска.

В исследование были включены 800 учащихся 1—11 классов в возрасте от 7 до 18 лет, 64,4% мальчиков и 35,6% девочек. В число обследованных входили 350 учащихся школы № 60 социальной адаптации детей-инвалидов Улан-Удэ Республики Бурятия с психическими, неврологическими и соматическими инвалидизирующими заболеваниями; 179 учеников Томской областной школы-интерната № 15 I—II вв.ида для слабослышащих и глухих детей; 170 учащихся Томской областной школы-интерната № 33 III—IV вв.ида для слабовидящих и слепых детей; 101 ученик школы № 45 VIII вида Томска с диагнозом умственная отсталость легкой степени. Статус инвалида имели 89% учащихся.

Жителями села являлись 13% обследованных. В полной семье родными родителями воспитывались 47,6% детей, с неродными родителями жили 13,7%, из неполной семьи было 33,8%, из опекунской — 4,7%. Преобладали (49%) семьи с 1 ребенком, семьи с 2 детьми составляли 39,4%, многодетные — 11,6%. Анализ образовательного уровня родителей выявил преобладание у них (46,2%) среднего специального/технического образования, среднее образование имели 18,6%, незаконченное среднее — 1% и лишь 1/3 родителей (34,2%) были с высшим образованием.

Значимыми социальными характеристиками, которые могли негативно отражаться на функционировании детей исследуемой группы, являлись низкий материальный уровень (59,8%), неудовлетворительное состояние жилья (10,3%), статус безработного у родителей (3,9%), снижение профессионального уровня родителями в связи с инвалидностью ребенка (3,3%), инвалидность (тяжелое соматическое или психическое заболевание) родителей или других членов семьи (5,4%). Из неблагоприятных психологических признаков семейного функционирования можно было отметить распространенность патологических форм воспитания (72,5%), свойственное большинству родителей пассивное отношение к заболеванию ребенка (67%), наличие рентных установок (54%) и истощение эмоциональных ресурсов — синдром «родительской усталости» (12%).

При обследовании детей и подростков были использованы психологические методы, которые перечислены выше. Кроме того, авторами был разработан клинический опросник выявления суицидального риска у подростков с ограниченными возможностями^​1​᠎.

Распространенность психических расстройств в изучаемой группе составила 83,5%. В структуре психических расстройств преобладали специфические расстройства развития, умственная отсталость, расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (см. таблицу). Сочетанная патология (два психических расстройства и более) была отмечена у 52,3% детей.

К сказанному можно добавить, что на имевшиеся у детей и подростков расстройства оказывали определенное влияние проявления пубертатного периода и внешние социальные стрессорные воздействия, которые способствовали развитию вторичных невротических или неврозоподобных расстройств, проявлявшихся нарушениями эмоционального реагирования и поведения. Кроме того, при клиническом обследовании у многих пациентов были обнаружены отдельные симптомы психической или соматической тревоги, которые рассматривались как психодезадаптационные нарушения.

При психологическом обследовании авторы встретились с трудностями применения использованных инструментов (они упоминались выше) у детей и подростков. По их показателям повышенный или высокий уровень тревоги был обнаружен у 33%, высокий суицидальный риск выявлен только у 3%. Эти результаты вряд ли могли отражать реально существующую патологию.

Обозначенная проблема была решена путем создания клинического опросника, отличающегося более доступной формулировкой вопросов для восприятия лицами с указанной патологией, минимальным количеством вопросов — 12, достаточного для выявления психологических феноменов и признаков суицидального поведения и степени выраженности суицидального риска. Предлагаемый опросник оказался вполне доступным для подростков, не требовал значительного времени, напряжения органа зрения и мог быть использован для проведения скрининговых исследований.

Инструкция: Укажи свой возраст, ты можешь не указывать свое имя и фамилию. Оцени свое состояние за последние 1—2 мес, отвечая на вопросы. Варианты ответов — «да» или «нет».

1. Часто ли у тебя бывает плохое (сниженное, унылое) настроение?

2. Настроение портится чаще всего из-за чувства одиночества; проблем в любви; проблем с родителями, опекунами, близкими; проблем в школе; других проблем (укажите каких). При ответе «да» на этот вопрос выбери вариант из предложенных или укажи свой.

3. Я понимаю людей, которые не хотят жить дальше, если их предают родные и близкие.

4. Тебе стало труднее учиться, чем раньше.

5. Ты стал меньше общаться с друзьями, чем раньше.

6. Посещали ли тебя когда-нибудь мысли о суициде?

7. Бывает ли тебе так плохо, что хочется умереть?

8. У тебя есть кто-нибудь, с кем ты можешь поделиться своими бедами и удачами?

9. Думал ли ты, как можно умереть?

10. Пытался ли ты когда-нибудь, даже в шутку, убить себя?

11. У тебя есть занятия (увлечения), от которых ты получаешь удовольствие (доставляют радость)?

12. Есть ли у тебя планы на будущее (будущая профессия, увлечения, общение с друзьями)?

Ключ к опроснику: По 1 баллу оцениваются положительные ответы на вопросы № 1, 2, 4, 5 и отрицательные ответы на вопросы № 8, 11, 12, по 2 балла — положительные ответы на вопросы № 3, 6, 7, 9, в 3 балла — положительный ответ на вопрос № 10.

Сумма баллов определяет уровень суицидального риска: 17—10 — высокий уровень, 9—6 — средний, 5 и ниже — низкий.

Предлагаемый опросник был ранее апробирован при обследовании 160 учащихся в возрасте 12—18 лет, из них 100 человек с сенсорными нарушениями, 60 — с детским церебральным параличом (ДЦП). В группе учащихся 43,8% (70 человек) имели расстройства психологического развития клинического уровня (F83), остальные — отдельные признаки нарушенного развития. Исследование проводилось индивидуально (со слабослышащими) или в малых группах (до 7 человек). Учащимся предлагалось указать свой возраст, имя и фамилию — по желанию. Анонимность позволяла подросткам давать искренние ответы, в то же время у исследователя была возможность определения респондента. По результатам скрининга был выявлен средний уровень суицидального риска у 15,6% (25 человек) и высокий — у 5,6% (9 человек). При клиническом обследовании лиц с высоким уровнем суицидального риска выявлено психодезадаптационное состояние доклинического уровня у 6 человек, расстройство адаптации (F43) у 2 и легкий депрессивный эпизод (F33.1) у 1. Диагностированные психические нарушения доклинического и клинического уровня определили характер и объем лечебных и психокоррекционных мероприятий.

Ранее предполагалось, что нарушение интеллектуального развития может в определенной мере выступать в качестве «буфера» для суицидального поведения. Для выяснения этого вопроса мы провели сравнительный анализ ответов учащихся исследуемой группы с 69 учащимися того же возраста общеобразовательных школ [18]. Дети с нарушением здоровья несколько чаще определяли у себя суицидальные мысли: 39% по сравнению с детьми из общеобразовательной школы — 30%. На вопрос о «желании умереть» утвердительно ответили 54% учащихся коррекционных школ и 38% обычных школьников. Достоверное различие получено при анализе ответов на вопрос «пытался когда-нибудь, даже в шутку, убить себя». Среди учащихся коррекционной школы таких было 3%, а общеобразовательной — 28,3% (p<0,001). Таким образом, у учащихся коррекционной школы были выявлены своего рода ограничивающие факторы от самоповреждающих действий. К таким факторам могут быть отнесены общая инфантильность, незрелость психики, трудности принятия решения, а также проживание в условиях интерната, где обеспечивается бо́льший контроль поведения со стороны взрослых и возможность наблюдения, а также организация досуга.

В связи с рассмотрением проблемы суицидальности особое внимание в рамках настоящего исследования обращали на состояние эмоциональной сферы. Подавленное настроение отмечали 67% учащихся коррекционных школ и 53,3% учеников общеобразовательной школы. В обеих группах причинами ухудшения настроения чаще всего назывались проблемы в школе, с родителями, опекунами, близкими, а также «влюбленность» и чувство одиночества. Последнее было более выраженным в группе детей с инвалидизирующими заболеваниями и встречалось у них чаще — 34,1 против 20%, хотя некоторые учащиеся с инвалидизирующими заболеваниями не могли определить причину ухудшения настроения.

Причиной утвердительных ответов на вопросы об унылом настроении, суицидальных мыслях, чувстве одиночества у части детей были негативные эмоции, вызванные осознанием дефекта и ограничением собственных возможностей (ежедневные трудности при передвижении по городу, «я не смогу поступить в вуз из-за плохого зрения», нарушения опорно-двигательного аппарата), хотя некоторые дети и подростки редко не способны полностью выразить негативные эмоциональные переживания, и часто состояние внутреннего конфликта не распознается ими из-за отсутствия достаточной информированности о собственном эмоциональном неблагополучии, предыдущего негативного опыта общения, а также неспособности выразить чувства из-за речевых, сенсорных, интеллектуальных нарушений.

Дети с ограниченными возможностями в связи с имеющимися сенсорными, речевыми, двигательными нарушениями в большинстве случаев имеют сочетанные расстройства, включающие нарушения эмоционально-волевой сферы, психологического развития и последствия органического поражения ЦНС. Они более уязвимы к внешним воздействиям, в том числе из-за отсутствия навыков решения психологических и социальных проблем. Возникающие при этом проявления дезадаптации обусловливают переживание психологического кризиса, совершение импульсивных поступков и инфантильную реакцию на возникающие проблемы. Это полностью касается и суицидального поведения.

При анализе результатов анкетирования и клинических наблюдений обращает на себя внимание кажущаяся несерьезность и незначительность мотивов, которыми объясняются причины совершения суицидальных попыток. Еще одной особенностью является отсутствие четких границ между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажирующим аутоагрессивным поступком, что в большей степени характерно для лиц с низким уровнем развития социальной компетентности.

В качестве причины суицидального поведения часто фигурируют школьные конфликты. Однако при индивидуальном консультировании, как правило, обнаруживается и семейное неблагополучие, причем оно может быть как явным (внешнее), так и скрытым (внутреннее). В первом случае речь идет о дефектах воспитания опекуном (при лишении родителей родительских прав), психологическом или физическом насилии, злоупотреблении алкоголем одним или обоими родителями. Во втором случае имеется в виду определенная дисфункциональность паттернов взаимодействия в семье, скрытая конфликтность. В случаях суицидальных намерений или попыток на фоне длительного семейного конфликта и хронической стрессирующей ситуации школьный конфликт может быть просто «последней каплей». Семьи детей с инвалидизирующими заболеваниями характеризуются более выраженными социально-демографическими и психологическими показателями дисфункциональности. Так, сравнение с данными по общей популяции в РФ показало преобладание у детей-инвалидов неполных (в 1,5 раза) и опекунских (в 2 раза) семей [19]. Нельзя не принимать во внимание затраты в семье в связи с инвалидизирующим заболеванием ребенка, а также вынужденным прекращением профессиональной занятости матери и необходимостью ее перехода на менее квалифицированную работу. Известно, что бремя инвалидизирующего заболевания неблагоприятно влияет на психическое здоровье родителей, что отражается на функционировании семьи в целом и эмоциональном состоянии ребенка с инвалидизирующими заболеваниями в частности [20].

Таким образом, признаки социального неблагополучия и нарушение семейного функционирования составляют те условия, в которых протекает развитие подростков с инвалидизирующим заболеванием. Данные, полученные при использовании разработанного авторами клинического опросника, свидетельствуют о низкой стрессоустойчивости таких подростков. Разработанный опросник позволяет с большой точностью определить уровень суицидального риска у подростков с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в коррекционных школах, и своевременно провести превентивные психокоррекционные мероприятия. Большое значение в превенции суицидального поведения могло бы иметь психообразование как подростков, так и педагогов и родителей.