Специфические расстройства развития речи (CРРР, specific language impairment — SLI) характеризуются первичными нарушениями развития речи у детей, имеющих соответствующий возрасту интеллект, нормальные слух и условия для овладения речью; задержка в развитии или повреждение проявляются без предшествующего периода нормального развития.

Ранее применялись следующие термины: speech/language delay (речевая/языковая задержка), speech/language disorders (речевые/языковые нарушения), speech/language impairment (речевое/языковое расстройство), childhood aphasia (детская афазия), developmental language disorder (нарушение языкового развития), language learning disability (неспособность обучения языку) [1]. Отечественные авторы в качестве синонима часто используют термин «дисфазия развития» (develop-mental dysphasia) [2]. По мнению Ч. Ньокиктьена [3], данный термин отражает как неврологический, так и эволюционно-возрастной аспекты данного расстройства.

В соответствии с классификацией МКБ-10 (рубрика F80) под СРРР понимают такие расстройства речи, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза и не является следствием черепно-мозговой травмы или нейроинфекции. В данную категорию не входят дизартрия, ринолалия, афазия и речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией.

Дети с СРРР, несмотря на соответствующий возрасту интеллект, испытывают трудности при понимании и произношении речи. Данное расстройство характеризуется постоянным течением без ремиссий или рецидивов.

СРРР — одно из наиболее широко распространенных нарушений развития у детей, его частота составляет от 4 до 8% в детской популяции [4, 5]. По данным D. Bonneau и соавт. [6], CРРР встречаются у 5—10% детей дошкольного возраста. СРРР чаще отмечается у мальчиков, их преобладание, по данным литературы [7—10], характеризуется величинами от 1,3:1 до 5,9:1.

Значительную роль в этиологии данного заболевания играют наследственные факторы [11]. Частота СРРР в семьях с отягощенным по данному заболеванию анамнезом составляет 20—30%, тогда как в общей популяции — около 4% [12]. Имеются данные [4], что от 50 до 70% детей с СРРР имеют не менее одного члена семьи с подобными нарушениями.

Считают, что одним из звеньев патогенеза этого расстройства является резидуально-органическое поражение головного мозга, связанное с длительной внутриутробной гипоксией плода и острыми гипоксическими состояниями во время родов. Данные состояния приводят к возникновению гипоксически-ишемической энцефалопатии. Гипоксически-ишемические повреждения мозга в перинатальном периоде в генезе данной патологии были установлены Д.Г. Степаненко и Э.Ш. Сагаутдиновой [13]. По данным А.Н. Корнева [7], у 79% детей с первичным недоразвитием речи в анамнезе отмечались вредности анте- или пери- и постнатального периодов.

Этим представлениям соответствуют данные МРТ: наличие атипичной асимметрии в области сильвиевой борозды у большинства страдающих СРРР мальчиков [14].

Дети с СРРР представляют собой гетерогенную группу, включающую пациентов с нарушениями артикуляции, экспрессивной и/или рецептивной речи. Под специфическим расстройством речевой артикуляции понимается нарушение речевого развития, при котором использование ребенком звуков ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, при нормальном уровне остальных речевых навыков. Специфическое расстройство экспрессивной речи (СРРР-Э) представляет собой специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. Говорить такие дети начинают, как правило, позже. Специфическое расстройство рецептивной речи (СРРР-Р) — это специфическое нарушение развития, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Во всех случаях экспрессивная речь также заметно нарушена, и могут наблюдаться изменения звукового произношения. Понимание обращенной речи может практически полностью отсутствовать или быть нарушено частично (неспособность к пониманию грамматических структур, непонимание более тонких аспектов речи). Возможна подражательная речь с непониманием ее смысла, эхолалия.

Необходимо отметить, что описанные речевые нарушения оказывают выраженное влияние на социальную адаптацию ребенка, его эмоциональное состояние и уровень развития.

Для лечения речевых расстройств традиционно применяются нейрометаболические (ноотропные) препараты, в частности церебролизин. Его получают с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Механизм действия церебролизина подобен естественным нейротрофическим факторам. Он является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения. Н.Н. Заваденко и Е.В. Козлова [15] показали, что при использовании церебролизина у детей с дисфазией развития было достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания.

Цель данного исследования — изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей различных форм СРРР и оценка эффективности применения церебролизина при лечении данной патологии.

Под наблюдением находились 60 детей с CРРР, 38 мальчиков и 22 девочки, в возрасте 5—7 лет (средний — 6,4±1,4 года). У 30 детей было выявлено СРРР-Э, у 30 — СРРР-Р.

Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. Из исследования исключались дети с умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, снижением слуха.

В течение исследуемого периода и за 3 мес до включения в исследование пациенты не получали лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему.

Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме. Кроме этого использовалась методика оценки тонкой моторики (тест на диспраксию-дисгнозию) [16]. Оценка степени нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности проводилась с помощью шкалы SNAP-IV. Для объективизации выраженности астенических расстройств родители оценивали степень утомляемости ребенка с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант).

Для оценки и объективизации степени выраженности речевых нарушений и их динамики в процессе лечения были использованы следующие критерии: уровень звукопроизношения, уровень понимания обращенной речи, а также такие показатели экспрессивной речи, как степень развернутости фразы, объем активного словаря, лексико-грамматический строй речи. Данные показатели оценивались по 10-балльным шкалам, составленным Н.Н. Заваденко [17].

Всем детям проводилось электроэнцефалографическое исследование. Запись ЭЭГ осуществляли с использованием 19 электродов в соответствии с международной системой 10—20, в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполнялась запись электроокулограммы.

Рутинный анализ ЭЭГ включал оценку общего функционального состояния мозга; уровня зрелости его биоэлектрической активности и соответствия ее характера возрасту пациента; оценку тяжести и локализации патологических изменений на ЭЭГ. Вычисляли также спектры ЭЭГ. При этом весь интервал записи ЭЭГ разбивался на отрезки равной длины. Длина отрезка, представляющего собой длительность эпохи анализа, равнялась 4 с. Было установлено 50% перекрывание, каждая следующая эпоха (начиная со второй) выделяла отрезок записи ЭЭГ, сдвинутый относительно предыдущей эпохи на половину ее длины. После разделения интервала записи ЭЭГ на отрезки (эпоха анализа) вычисления для каждого канала выполнялись отдельно. Спектры ЭЭГ были рассчитаны для записей «глаза закрыты». Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась и сравнивалась между группами испытуемых в θ- (4—7 Гц), α1— (8—13 Гц), β1— (14—20 Гц), β2— (21—30 Гц) диапазонах.

Церебролизин назначался по 2,0 мл через день внутримышечно, всего 15 инъекций. Другой терапии за этот период пациенты не получали. Во время прохождения курса лечения логопедическая коррекция не проводилась.

После завершения курса лечения всем детям было проведено контрольное комплексное обследование для анализа эффективности проведенной терапии.

Контрольную группу составили 30 детей без нарушений психоречевого развития того же возраста, что и у детей с СРРР.

Для оценки статистической значимости отличий клинико-психологических показателей (SNAP-IV и тест Лесны) до и после лечения использовался однофакторный дисперсионный анализ с фактором «номер пробы» (до и после лечения; число уровней — 2). В дальнейшем исследовались различия между группами уже попарно с помощью t-критерий Стьюдента. Статистический анализ данных ЭЭГ проводился с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами: «номер пробы» (до и после лечения; число уровней — 2) и «локализация электродов» (число уровней — 19).

Клиническая картина в исследуемой группе характеризовалась выраженной задержкой речевого развития. Сравнительное исследование показало, что дети с СРРР-Р отличались значительно меньшим объемом активного словаря, более выраженными нарушениями лексико-грамматического строя речи, непониманием обращенной речи и выраженными нарушениями звукопроизношения (табл. 1).

При исследовании неврологического статуса у детей не удалось обнаружить выраженной очаговой симптоматики. Наиболее характерными для пациентов с СРРР оказались проявления умеренной диспраксии, выявленные с помощью теста Лесны у большинства из них. Полученные результаты свидетельствуют о достоверных различиях показателей диспраксии, более выраженных у детей с СРРР-Р по сравнению с показателями в группе с СРРР-Э (см. табл. 1).

Показатели по шкале SNAP-IV (невнимательность, гиперактивность и импульсивность) в исследуемых группах также отражены в табл. 1. Можно видеть, что соответствующие показатели у детей с СРРР выше, чем у их здоровых сверстников. Необходимо отметить, что если показатели невнимательности при СРРР-Р достоверно выше, чем при СРРР-Э, то гиперактивность и импульсивность, наоборот, достоверно выше при СРРР-Э.

Количественная оценка родителями выраженности утомляемости выявила ее достоверно бо́льшую выраженность при СРРР-Р (см. табл. 1).

При визуальном анализе ЭЭГ у пациентов исследуемых групп были обнаружены умеренные отклонения в характере биоэлектрической активности. Для ЭЭГ детей с СРРР характерным являлось наличие большого количества медленных волн, преимущественно θ-диапазона, единичных δ-волн. У детей с СРРР-Р обнаруживались бо́льшие величины мощности θ-ритма в затылочных отведениях по сравнению с детьми, страдающими СРРР-Э (см. табл. 2).

После лечения церебролизином положительная динамика отмечалась у 44 (73,3%) детей. При этом у пациентов с СРРР-Р улучшение наступило в 20 (66,7%), а у детей с СРРР-Э — в 24 (80,0%) случаях.

Родители отмечали увеличение речевой активности детей: большинство из них стали охотней использовать речь для общения, повторять за взрослыми, меньше прибегать к жестам или больше сопровождать жесты словами. Достоверно отмечалось расширение активного словаря. Дети могли повторить более длинные фразы из теста «Повторение фраз». Значимого улучшения звукопроизношения выявлено не было (табл. 3).

Кроме того, родители отметили улучшение памяти и внимания, уменьшение истощаемости детей. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV показала, что после лечения церебролизином происходит повышение внимания, но значимых изменений гиперактивности и импульсивности не отмечалось (см. табл. 3). Оценка тонкой моторики с помощью теста Лесны после курса церебролизина показала значительное уменьшение диспраксии (см. табл. 3).

Необходимо отметить, что у 8 (13,3%) (4 детей с СРРР-Р и 4 с СРРР-Э) пациентов в середине курса отмечалось умеренное увеличение гиперактивности и импульсивности; эти изменения рассматривались как побочные явления, которые исчезли после окончания терапии. Других побочных эффектов отмечено не было.

При визуальном сравнении ЭЭГ, записанной при закрытых глазах, до и после терапии церебролизином регистрировались следующие положительные изменения после ее окончания: увеличение количества групп α-волн, снижение фоновой амплитуды, уменьшение медленноволновой активности на ЭЭГ (θ-волны, единичные δ-волны); эпилептиформной активности не отмечалось. При количественной оценке ЭЭГ при закрытых глазах были отмечены: увеличение мощности волн α-диапазона в теменных и затылочных отведениях в обоих полушариях (p<0,05), уменьшение мощности волн θ-диапазона в затылочно-теменных отведениях в обоих полушариях (p<0,05) (табл. 4). Отмеченные изменения свидетельствуют о значительном снижении выраженности функциональной незрелости структур головного мозга пациентов после лечения.

Из имеющихся в литературе данных [18] известно, что расстройства речевого развития обычно проявляются не изолированно, а сопровождаются некоторым отставанием в других сферах индивидуального развития, в том числе в отношении формирования двигательных навыков, адаптивного поведения, социально-эмоциональной и познавательной сфер.

Полученные в ходе данного исследования результаты показали, что для детей с СРРР характерны коморбидные проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Ранее нами было показано [19], что частота коморбидности СДВГ и СРРР составляет около 60%. Наличие нарушения речевого развития у детей с СДВГ приводит к более выраженному затруднению усвоения школьных навыков [20].

Клинические проявления CРРР, как говорилось выше, характеризуются высокой степенью гетерогенности. В рамках данного исследования было проведено сравнение клинико-нейрофизиологических характеристик двух форм СРРР. Сравнительное исследование показало, что дети с СРРР-Р характеризуются большей степенью тяжести речевых нарушений по сравнению с детьми с СРРР-Э. Кроме того, для детей с СРРР-Р характерна высокая степень утомляемости; больше выражены и нарушения двигательного контроля.

Выявленные электроэнцефалографические изменения можно расценивать как проявление морфофункциональной незрелости биоэлектрической активности мозга у детей с СРРР. Необходимо отметить, что данные изменения в большей мере проявляются также у детей с СРРР-Р. В целом дети с СРРР-Р характеризуются большей степенью клинико-нейрофизиологических проявлений функциональной незрелости головного мозга.

Проведенное исследование показало, что церебролизин является эффективным средством лечения СРРР у детей. Несколько больший эффект достигнут при лечении СРРР-Э. На фоне приема церебролизина происходит значительное улучшение речевых функций. В динамике отмечалось улучшение координации движений, тонкой моторики. Кроме того, после лечения наблюдалось значительное увеличение внимания, что особенно важно для оценки коморбидных проявлений СДВГ. Результаты повторной записи ЭЭГ подтверждают уменьшение функциональной незрелости головного мозга после курса церебролизина. Необходимо отметить, что ни в одном случае применение церебролизина не привело к появлению эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Известно, что церебролизин стимулирует дифференциацию нейронов и спруттинг нейритов в процессе постнатального развития мозга, поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая от повреждающих воздействий. Также следует отметить, что терапия церебролизином позволяет значительно увеличить регенеративный потенциал нервной ткани, так как препарат стимулирует рост олигодендроцитов, восстанавливая структуру не только нейронов, но и клеток глии. Результаты данного исследования доказывают высокую эффективность применения церебролизина при лечении СРРР.