В большинстве развитых стран инсульт занимает ведущее место в структуре общей смертности и 1-е место в качестве причины стойкой утраты трудоспособности. В последние годы отмечается рост заболеваемости цереброваскулярной патологией в молодом возрасте. Ежегодно в РФ регистрируется около 400 000—450 000 новых случаев инсульта. До 85% пациентов, перенесших инсульт, остаются инвалидами, и лишь 10—15% возвращаются к трудовой деятельности [1]. В связи с этим решение проблемы сосудистой патологии головного мозга является одной из наиболее актуальных медико-социальных задач. В большинстве случаев лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения являются прерогативой неврологов, однако такие заболевания, как стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий (БЦА), артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные мальформации и др., могут эффективно лечиться хирургическими методами.
В настоящей работе на примере опыта Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (НИИ НХ) анализируются современные достижения сосудистой нейрохирургии в лечении и профилактике инсульта.
Число операций, выполненных в НИИ НХ при различных цереброваскулярных заболеваниях (без учета травматических кровотечений и гематом), приближается к 20 000 (табл. 1).
Среди всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) основная доля приходится на ишемический инсульт (ИИ). По данным Национального регистра, соотношение ИИ и геморрагического инсульта (ГИ) в РФ составляет 5:1. В связи с этим особенное значение уделяется хирургической профилактике и лечению стенозирующей и окклюзирующей патологии БЦА — одной из наиболее частых причин ИИ [1]. Ключевой этап в определении оптимальной тактики лечения таких больных — своевременное выявление поражения БЦА и интракраниальных артерий. Основным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование (рис. 1, а). Современные методы обработки изображения и определения гемодинамической значимости поражений БЦА, оценка структурных и морфологических характеристик атеросклеротической бляшки позволяют в большинстве случаев определять показания к реконструктивным операциям без дополнительной ангиографической верификации [2].
«Золотым стандартом» исследования БЦА и интракраниальных сосудов в настоящее время является спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) (см. рис. 1, б), которая позволяет верифицировать патологию магистральных артерий головного мозга, оценить состояние коллатерального кровообращения (виллизиев круг). Классическая селективная церебральная ангиография (см. рис. 1, в) в последнее время используется главным образом для верификации интракраниальной патологии, состояния позвоночных артерий, при планировании эндоваскулярной ангиопластики и стентирования.
Международные многоцентровые исследования (NASCET, ECST, VA) [3, 4] доказали преимущества каротидной эндартерэктомии в профилактике ИИ у больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий более 70% их просвета. В соответствии с общепринятыми рекомендациями, показанием для реконструктивных вмешательств являются стенозы более 60% при наличии преходящей или стойкой симптоматики и асимптомные стенозы более 70% [2]. В настоящее время используются различные методики реконструкции внутренней сонной артерии (ВСА): эверсионная (рис. 2, а) и прямая («классическая») [2]. Последний вариант может сопровождаться закрытием артериотомического разреза с помощью аутовенозной или синтетической заплаты (см. рис. 2, б). Выбор методики следует определять индивидуально с целью оптимизации геометрии реконструируемой бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и профилактики рестенозов. В практике НИИ НХ наиболее часто используется методика комбинированной эверсионной каротидной эндартерэктомии, сочетающей эверсионную эндартерэктомию из ВСА, наружной сонной артерии (НСА) и прямую эндартерэктомию из ОСА.
Большое значение в развитии методик реконструкции сонных артерий имеет профилактика ишемических осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Для этого активно используется интраоперационный ультразвуковой мониторинг мозгового кровотока и метаболизма мозга (церебральная оксиметрия) на основном этапе реконструкции с целью выявления признаков интраоперационной церебральной дисциркуляции, определения показаний для использования временного внутрипросветного шунта и других методов интраоперационной защиты мозга [5].
Другим эффективным методом определения непереносимости временного выключения кровотока по ВСА на основном этапе реконструкции является динамический мониторинг неврологического статуса при использовании локальной регионарной анестезии. Каротидная эндартерэктомия, выполняемая при сохранности сознания больного, расширяет возможности хирургического лечения стенозирующей патологии, позволяет оперировать соматически отягощенных и пожилых пациентов, имеющих противопоказания к общей анестезии, а также при неинформативности других методов нейромониторинга (отсутствие акустических окон, низкий базовый кровоток по средней мозговой артерии — СМА). Существуют противопоказания к локальной регионарной анестезии: выраженный неврологический дефицит, повышенная эмоциональная лабильность пациента, распространяющееся дистально поражение ВСА [2]. Кроме того, каротидная эндартерэктомия при нахождении пациента в сознании предъявляет определенные технические требования как к хирургической, так и к анестезиологической бригаде. В практике НИИ НХ выбор анестезии производится индивидуально в соответствии с показаниями. Локальная регионарная анестезия при каротидной эндартерэктомии использовалась в 23% случаев.
Как правило, реконструктивные хирургические вмешательства осуществляются в «холодном» периоде — более 4 нед после перенесенного ОНМК. Возможность проведения операций на БЦА в остром и подостром периодах ИИ представляет существенный научно-практический интерес, однако показания к таким операциям требуют индивидуального подхода в каждом случае с учетом клинической картины, сроков с момента ИИ, информации о его стадии и распространенности, состояния мозгового кровообращения (рис. 3).
Благодаря развитию современных методов диагностики в настоящее время возможны раннее выявление и дифференциальная диагностика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, что позволяет проводить своевременные открытые и эндоваскулярные реконструктивные вмешательства на БЦА, направленные на предотвращение рецидива ИИ [6].
Реваскуляризация головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией до сих пор является поводом для обсуждения среди специалистов и предметом исследований, проводимых в НИИ НХ [7]. Основными целями хирургического лечения являются как профилактика повторных ИИ, так и улучшение реабилитационного прогноза у больных, перенесших И.И. Важным при определении показаний для реваскуляризации головного мозга у больных с окклюзиями сонных артерий и ИИ в анамнезе является корректное выявление признаков недостаточности компенсаторного мозгового кровотока и снижения цереброваскулярного резерва в бассейне пораженной артерии. Современным методом диагностики цереброваскулярной патологии и оценки эффективности реваскуляризации головного мозга является СКТ-перфузионное исследование [6].
Для улучшения кровоснабжения мозга используются такие операции, как создание анастомозов между ветвями НСА и интракраниальными сосудами. Наш опыт применения экстра-интракраниального сосудистого микроанастомоза (ЭИКМА) у больных с хронической ишемией мозга вследствие окклюзии ВСА, основанный более чем на 400 наблюдениях, свидетельствует о том, что эти операции наиболее эффективны у пациентов без грубого неврологического дефицита и очагов ишемии на КТ, при наличии асимметрии перфузии более 30%, снижении цереброваскулярного резерва, преходящей или ундулирующей клинической симптоматике. Гемодинамическая значимость созданного анастомоза (объемный кровоток более 30 мл/мин), существенное восстановление перфузии в реваскуляризированном бассейне, а также срок проведения операции от 3 мес до 1,5 лет с момента ИИ являются факторами, улучшавшими реабилитационный прогноз (рис. 4). У 72% таких больных в послеоперационном периоде было отмечено улучшение по данным неврологического и нейропсихологического тестирования. Проходимость ЭИКМА в ходе катамнестического наблюдения составила 92%.
Важным фактором, влияющим на эффективность реваскуляризации головного мозга, является качество созданного анастомоза, поэтому обязательным является верификация установившегося по нему кровотока. Для этого используются современные интраоперационные ультразвуковые методики (контактная допплерография, флоуметрия), а также флюоресцентная видеоангиография (рис. 5). ЭИКМА используется также при лечении гигантских артериальных аневризм в случае необходимости выключения приводящей артерии.
Редким заболеванием магистральных артерий головного мозга преимущественно детского возраста является болезнь моямоя, проявляющаяся, как правило, двусторонней прогрессирующей окклюзией артерий основания головного мозга (ВСА, ПМА, СМА и ЗСА) вследствие активной пролиферации эндотелия сосудов. Развивающаяся при этом коллатеральная сеть в области подкорковых узлов на ангиограммах имеет вид «облака дыма» (яп.: моямоя). Заболевание наиболее распространено в странах Азии, где частота его выявления достигает 4 на 100 000 человек. Наиболее частым проявлением заболевания являются ИИ (в 80% случаев), при этом в 6% развитие ИИ у детей обусловлено болезнью именно моямоя. У взрослых заболевание может манифестировать Г.И. Современная диагностика, включающая МРТ, традиционную селективную ангиографию и методики исследования церебральной перфузии, позволяет своевременно выявить пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении (рис. 6). Помимо создания анастомоза между корковыми сосудами и ветвями НСА применяются и другие методы реваскуляризации, такие как энцефало-дуро-ангио-синангиоз (ЭДАС). Удачная реваскуляризация у пациентов с болезнью моямоя позволяет предотвратить повторные ИИ, улучшить состояние неврологических и когнитивных функций (см. рис. 6).
Таким образом, открытые хирургические вмешательства, направленные на реконструкцию магистральных артерий головы или реваскуляризацию головного мозга, эффективны в профилактике и лечении хронической церебральной ишемии. Возможности нейрохирургического стационара позволяют проводить поэтапное хирургическое лечение, в том числе пациентам с множественной стенозирующей и окклюзирующей патологией и повышенным риском оперативного вмешательства. С 2000 г. в НИИ НХ выполнено более 1500 хирургических вмешательств на артериях каротидной и вертебрально-базилярной систем. Частота периоперационных осложнений составила 3,8%, летальность — 0,9%.
Значительно расширяют возможности реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий современные эндоваскулярные методики. В течение последних 10 лет результаты ангиопластики и стентирования сонных артерий стали сопоставимы с результатами каротидной эндартерэктомии, а у больных с рестенозами, высоким соматическим риском, при поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты и при интракраниальных стенозах эндоваскулярные реконструктивные операции более предпочтительны, чем открытые хирургические вмешательства (рис. 7). Для стентирования сонных артерий нами использовались различные саморасширяющиеся стенты, а также временные фильтры-ловушки для защиты мозга от эмболии во время операции. Для стентирования других БЦА использовались баллон-раскрываемые стенты.
При эндоваскулярных операциях в 97% случаев удалось добиться нормализации кровотока по артерии. Клинически значимые периоперационные осложнения составили 3,5%, летальность — 0,6%. При анализе отдаленных результатов в сроки от 1 года до 5 лет рестеноз более 50% выявлен у 5,0% пациентов. Полученные результаты сопоставимы с мировыми данными и отражают опыт эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательств в условиях нейрохирургической клиники.
Эндоваскулярная хирургия при остром ИИ в настоящее время находится на этапе становления. Уточняются показания и отрабатывается техника эндоваскулярных вмешательств, направленных на раннюю реканализацию мозговых сосудов в остром периоде И.И. По данным разных авторов, оптимальные сроки проведения таких вмешательств — 4—6 ч от начала заболевания при поражении сонных артерий и до 12—24 ч при окклюзии сосудов вертебрально-базилярной системы [8]. Используются 2 основных метода — локальный тромболизис и механическая тромбэкстракция. Однако уже сейчас ясно, что активные внутрисосудистые манипуляции следует применять только при окклюзии крупных сосудов, таких как ВСА, СМА, основная и позвоночная артерии. Ряд исследований показал преимущество этих методик по сравнению с системной тромболитической терапией [8]. За последние 5 лет разработаны и успешно используются различные внутрисосудистые тромбэкстракторы, позволяющие удалять тромб из просвета сосуда (рис. 8). Преимущественно такие операции должны производиться в специализированных сосудистых центрах, в которых концентрируются больные в острой стадии ИИ.
Обобщая основные методы хирургического лечения ИИ следует отметить, что за прошедшие 50 лет реконструктивные операции на магистральных артериях головного мозга из «поисковых», зачастую экспериментальных операций, стали одними из наиболее часто выполняемых и обоснованных среди всех известных в мире методов хирургического лечения. Во многом это произошло благодаря активной междисциплинарной кооперации между нейрохирургами, неврологами, сосудистыми хирургами и специалистами рентгенэндоваскулярной хирургии. Можно с уверенностью говорить о том, что требования к качеству хирургического лечения хронической ишемии мозга ужесточились благодаря непосредственному участию нейрохирургов в разработке диагностического арсенала и оперативной тактики. Вместе с тем это обстоятельство позволило улучшить результаты хирургического лечения пациентов с патологией БЦА, особенно с высоким риском периоперационных осложнений, в остром периоде ИИ и при множественных стенозирующих и окклюзирующих поражениях церебральных артерий. В настоящее время разрабатываются новые методы гибридной хирургии (интраоперационное сочетание прямых и эндоваскулярных методов реконструкции магистральных артерий головы). Совершенствуются стандарты реконструктивной хирургии у больных с асимптомными стенозами, сочетанной патологией БЦА, коронарных и периферических артерий, при лечении острого И.И. Исходя из опыта развитых стран, в РФ ежегодно должно проводиться 50 000—60 000 операций по поводу окклюзии магистральных артерий головы. Выполнение этой задачи требует дальнейших усилий неврологов, нейрохирургов и сосудистых хирургов.
При внутричерепных кровоизлияниях возможности хирургического лечения и показания к операции определены достаточно точно на основании многолетних исследований клиницистов многих стран. Самую многочисленную группу составляют пациенты с внутримозговыми гематомами, причинами которых являются гипертоническая болезнь, амилоидные ангиопатии и др. Операции оправданы при латеральных гематомах, размеры которых превышают 30 см3, и гематомах в задней черепной ямке. Современные диагностические методы, такие как, например, МР-трактография, позволяют более точно определить степень поражения мозга при паренхиматозном кровоизлиянии (рис. 9).
В последние годы исследуется эффективность таких методов удаления гематомы, как стереотаксическое дренирование, эндоскопическое удаление и локальный тромболизис организовавшихся гематом с последующей их аспирацией. Как показал собственный опыт, локальный тромболизис с помощью рекомбинантной проурокиназы, введенной в гематому через катетер, установленный с использованием нейронавигации, является действенным средством лизиса сгустков для последующей аспирации гематомы. Хороших исходов удалось добиться у 65,5% больных, летальность составила 10% [9]. Пример дренирования внутримозговой гипертензивной гематомы (45 см3) представлен на рис. 10.
Основным видом сосудистой церебральной патологии, при которой хирургическое лечение имеет решающее значение, являются артериальные аневризмы. Разрыв аневризмы проявляется повторными спонтанными субарахноидальными (САК) и внутримозговыми кровоизлияниями, которые сопровождаются высокой летальностью и инвалидизацией. Летальность в течение 1 мес после САК достигает 45% и, несмотря на комплексную медицинскую помощь, только около 25% больных возвращаются к прежней жизни. Цель операции — предупредить повторные кровоизлияния, которые наиболее часты в первые 2 нед после разрыва аневризмы. Именно поэтому при лечении артериальных аневризм важны максимально быстрая госпитализация пациента в нейрохирургическое отделение и проведение операции в ближайшие сутки после разрыва.
Операции в острой стадии кровоизлияния из аневризмы отличаются большой сложностью в связи с отеком мозга и высоким риском кровотечения из аневризмы при ее выделении. Для профилактики интраоперационных разрывов используется методика временного клипирования артерий и базальные («низкие») хирургические доступы, позволяющие уменьшить тракцию мозга при осуществлении подхода к аневризме. В ходе операции также проводится удаление сгустков крови из цистерн основания, а также удаление имеющихся внутримозговых гематом. Эти меры способствуют профилактике последующего ангиоспазма и гидроцефалии. При микрохирургическом лечении аневризм особую значимость приобретает сохранность проходимости несущей артерии, которую можно контролировать во время операции с помощью ультразвуковой допплерографии или флюоресцентной видеоангиографии (рис. 11). На протяжении всего острого периода после кровоизлияния больной требует пристального наблюдения нейрохирургов и нейрореаниматологов, которые осуществляют комплекс мероприятий по защите мозга, контроль за гемодинамикой, внутричерепным давлением и обменными процессами.
Особая роль отводится профилактике отсроченной ишемии мозга, которая возникает у 30% больных на 4—10-е сутки после кровоизлияния. Хотя патофизиологические механизмы этого процесса до конца не изучены, очевидно, что наиболее важную роль в развитии ишемии играет вазоспазм. Помимо общепринятых методов борьбы с отсроченной ишемией мозга (поддержание нормального перфузионного давления, умеренная гипотермия, гипервентиляция и др.) в НИИ НХ в последние годы используются эндовазальные методы лечения вазоспазма: интраартериальное введение верапамила и ангиопластика [10] (рис. 12).
Ежегодно в НИИ НХ госпитализируются свыше 500 больных с интракраниальными аневризмами, в том числе около 50 пациентов в острой стадии САК. Опыт лечения больных в остром периоде разрыва аневризмы, в основе которого лежит мультидисциплинарный подход, был обобщен в «Рекомендательном протоколе ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы», разработанном с участием сотрудников института и ряда крупных нейрохирургических клиник России [11].
На рубеже XXI века по мере совершенствования эндоваскулярных технологий методика окклюзии аневризм с помощью микроспиралей стала постепенно замещать микрохирургические операции. Разработка стент- и баллон-ассистирующих методик существенно повысила радикальность лечения и сделала эндовазальную методику методом выбора в лечении больных как с разорвавшимися, так и с неразорвавшимися аневризмами. В условиях НИИ НХ доля эндоваскулярных операций на аневризмах составляет 35%. В ряде стран число эндоваскулярных операций значительно выше и достигает 80% всех операций на аневризмах (Франция). С 1995 г. с использованием эндоваскулярных технологий в НИИ НХ прооперированы свыше 1000 больных с аневризмами. Аневризмы передних отделов виллизиева круга составили 70%, вертебрально-базилярной системы — 30%. Для лечения аневризм использовались как реконструктивные (82%), так и деконструктивные операции (18%). Существенную роль в увеличении количества реконструктивных операций сыграло широкое применение стент- и баллон-ассистирующих методик. Эти методики позволили достигнуть тотального выключения аневризм в 78% случаев. Пример эндовазального выключения крупной аневризмы развилки основной артерии представлен на рис. 13. В подавляющем большинстве наблюдений эндоваскулярные операции не сопровождались ухудшением клинического состояния больных и нарастанием неврологических симптомов. Стойкий неврологический дефицит развился у 3,7%, послеоперационная летальность составила 2,7%.
Одной из сложных проблем остается лечение крупных и гигантских аневризм. Ежегодно в НИИ НХ госпитализируют около 40 больных с такими аневризмами различной локализации и с разными вариантами клинического течения заболевания. Большинство аневризм ВСА удается выключить благодаря применению методики внутрисосудистой аспирации крови (ВАК). Радикальность операций при таких ранее неоперабельных аневризмах достигает 90%, а частота хороших исходов (4-я и 5-я степени по шкале Рэнкина) превышает 85% [12, 13]. Пример выключения гигантской параклиноидной аневризмы левой ВСА приведен на рис. 14.
Второй способ лечения крупных и гигантских аневризм — имплантация потоконаправляющих стентов в несущий сосуд, которые, сохраняя кровоток по артерии, вызывают тромбоз аневризмы. Методика применяется с 2009 г., к настоящему времени в НИИ НХ с ее помощью прооперированы более 200 пациентов с одиночными и множественными аневризмами больших и гигантских размеров. Стенты успешно имплантированы в 97,5% случаев. При анализе отдаленных результатов установлено, что тромбирование аневризмы наступило у 81% больных в сроки от 4 до 14 мес (рис. 15). Клинически значимые осложнения развились в 3,5% случаев, летальность составила 2%. С момента внедрения потоконаправляющих стентов произошло существенное снижение доли деконструктивных операций у больных с крупными и гигантскими аневризмами; за последние 4 года этот показатель снизился в 4 раза. Несомненно, что эта технология имеет большие перспективы и в ближайшем будущем существенно изменит структуру эндоваскулярных вмешательств при лечении аневризм в целом.
С широким внедрением МРТ- и КТ-диагностики все чаще выявляются неразорвавшиеся аневризмы, число которых в целом существенно превышает число случаев, когда аневризма становится причиной Г.И. Проблема неразорвавшихся аневризм — предмет интереса нейрохирургов многих стран, и частота операций при таких аневризмах неуклонно растет. В этой связи большой интерес представляют вопросы определения показаний к операции и выбор предпочтительного метода выключения неразорвавшейся аневризмы. В НИИ НХ выполнено около 700 операций у больных с неразорвавшимися аневризмами. Показания к операции определялись индивидуально с учетом возраста, наследственности, сопутствующих заболеваний, локализации и размеров аневризмы [10]. Хирургическое лечение рекомендовали всем больным без тяжелых соматических заболеваний с аневризмами более 10 мм в диаметре, а также пациентам среднего и молодого возраста с аневризмами более 7 мм в диаметре. Динамика госпитализации больных с неразорвавшимися аневризмами отображена на рис. 16. К настоящему времени соотношение прямых и эндовазальных операций у больных с неразорвавшимися аневризмами составляет 2:1. Однако поскольку эндоваскулярные методики являются более щадящими, при их постоянном совершенствовании следует ожидать, что их доля в лечении артериальных аневризм будет неуклонно расти.
На протяжении многих десятилетий нейрохирургические методы широко использовались в лечении различных врожденных и приобретенных мальформаций сосудистой системы мозга. АВМ — врожденный порок развития сосудов, представляющий собой конгломерат артерий и вен, лишенных промежуточного капиллярного звена. АВМ чаще всего проявляются ГИ (примерно 50% больных) и эпилептическими приступами (24—40%). Намного реже пациенты предъявляют жалобы на головные боли, выявляется неврологический дефицит и т. д. Лечение АВМ является актуальной задачей, поскольку в большинстве случаев они выявляются в молодом возрасте (до 40 лет), а пик кровоизлияний приходится на 15—20 лет. В зависимости от размера и локализации используются разные методы лечения АВМ: 1) прямое удаление; 2) удаление АВМ после предварительного эндоваскулярного тромбирования с помощью клеевых композиций и микроспиралей; 3) стереотаксическое облучение.
Современный подход в выборе тактики лечения больных с АВМ базируется на сопоставлении эффективности и рисков каждого из 3 имеющихся методов и накопленном клиникой опыте. Основным методом хирургического лечения остается иссечение мальформации, которое в случаях больших размеров или глубинной локализации АВМ предваряет эндовазальная эмболизация. Эмболизация АВМ как самостоятельный метод лечения применяется в ограниченном числе случаев. На рис. 17 представлен пример успешного иссечения большой АВМ правой лобной доли.
Возможности лечения АВМ в НИИ НХ заметно расширились с открытием современного Центра радиохирургии, оснащенного установками для облучения образований головного мозга: гамма-нож, новалис, кибер-нож. Стереотаксическое облучение (радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия) занимает все большее место в лечении пациентов с АВМ головного мозга. Суть радиохирургического метода, разработанного и впервые примененного для лечения АВМ L. Leksell в 1968 г., заключается в высокоточном облучении интракраниальных мишеней пучками ионизирующего излучения. Для проведения стереотаксического облучения могут быть использованы специализированные линейные ускорители, пучки тяжелых частиц, создаваемые на циклотронах, и кобальтовые аппараты типа гамма-нож. Процедура проводится амбулаторно, под местным обезболиванием и не сопровождается, как правило, нарастанием симптоматики и ухудшением состояния больного. После облучения в течение 2—3 лет происходит облитерация АВМ за счет пролиферации эндотелия приводящих сосудов. В сложных случаях при лечении АВМ прибегают к комбинации имеющихся методов с тщательным индивидуальным выбором вариантов лечения. К настоящему времени в мире радиохирургический метод уже использован для лечения более 100 000 пациентов с АВМ головного мозга. В отделении радиологии и радиохирургии НИИ НХ накоплен опыт стереотаксического облучения 850 пациентов с АВМ головного мозга.
Радиохирургическое лечение АВМ головного мозга показано при глубинных мальформациях, АВМ, расположенных в функционально значимых зонах, при небольших функционирующих остаточных фрагментах АВМ после прямого или эндовазального лечения, распространенных мальформациях, не подлежащих удалению или эндоваскулярному лечению. При крупных АВМ используются методика гипофракционирования, когда лечебное воздействие подводится за минимальное количество фракций (2—3), или поэтапное облучение отдельных фрагментов АВМ, выделенных с использованием анатомических ориентиров (стажированное облучение).
При использовании радиохирургического метода в 85% случаев удается добиться облитерации стромы АВМ (рис. 18). Частота повторных кровоизлияний составляет менее 3%, симптоматических лучевых реакций — менее 13%. Эффективность облитерации при гипофракционировании существенно ниже — около 47%.
АВМ вены Галена (АВМвГ) — особый вид АВМ, встречающийся в основном в раннем детском возрасте. Патология имеет врожденный характер и характеризуется формированием артериовенозного шунта в области одного из главных венозных коллекторов — большой вены мозга. АВМвГ составляют 1% от внутричерепных сосудистых мальформаций и 30% мальформаций, выявляемых в детском возрасте. У новорожденных смертность достигает 90%, а у детей до 7 лет — 35% [14—16]. Современные методы ультразвуковой диагностики и МРТ позволяют еще внутриутробно поставить диагноз АВМвГ. В неонатальном периоде для диагностики используются МРТ и МР-ангиография, которые позволяют оценить особенности строения мальформации и принять решение о тактике лечения. Контрастная церебральная ангиография производится в тех случаях, когда принято решение о необходимости хирургического вмешательства и, как правило, совмещается с эндоваскулярным вмешательством. Различают 2 вида мальформаций — муральный и хориоидальны