Мелатонин в коррекции нарушений сна у пациентов с перенесенным инсультом

В 2004 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Лишь за последние 5 лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек. В России в среднем регистрируется 450 000 инсультов в год [1, 2]. Около 30% пациентов, перенесших инсульт, погибают в остром периоде заболевания, а в течение последующего года умирают до половины заболевших [3]. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности, поэтому так важны реабилитационные мероприятия, призванные улучшить качество жизни пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) [2].

Максимально ранняя активизация при условии стабильной гемодинамики позволяет снизить проявления неврологического дефицита и, как следствие, уменьшить степень инвалидизации таких больных, что было показано в исследовании AVERT [4]. Однако подобный подход к лечению может быть использован только тогда, когда пациент имеет высокую степень активности в дневные часы, что в свою очередь напрямую зависит от качества и продолжительности сна. В случае наличия инсомнии происходит нарушение процессов инициации, поддержания и завершения сна, что неблагоприятно влияет на эффективность восстановительных мероприятий в период бодрствования. Инсомния является не только фактором риска, увеличивающим вероятность возникновения ИИ на 54%, но и неблагоприятным фоном для проведения дальнейших восстановительных мероприятий. Исследований эффективной коррекции расстройств сна у больных с ИИ с последующим изучением влияния этих изменений на активность пациентов в период восстановительных мероприятий не проводилось. В связи с этим актуальна оценка возможности коррекции инсомнии, вызванной нарушением процессов инициации сна, мелатонином — препаратом, оказывающим регуляторное влияние на цикл сон—бодрствование. Механизм действия препарата основан на способности гормона эпифиза мелатонина, синтезирующегося из триптофана, который в свою очередь образуется в ночное время из серотонина, под воздействием фермента N-ацетилтрансферазы связываться на мембране клеток-мишеней со специфическими рецепторами МТ1 и МТ2, проникая в ядро, и там осуществлять свое действие, устраняя нарушения структуры и циркадианных характеристик сна [5—12].

В 2000 г. под руководством акад. А.М. Вейна было проведено исследование влияния мелатонина на качество сна у пациентов с инсультом. Установлено, что мелатонин обладает способностью восстанавливать нарушенный ритм сон—бодрствование и достоверно уменьшать время, необходимое для засыпания [13—17]. Оценки влияния коррекции нарушений сна на период бодрствования и эффективность проводимых в дневные часы восстановительных мероприятий у лиц с полушарным ИИ не проводилось. Мелатонин, в отличие от других гипнотиков, не ухудшает течение синдрома обструктивного апноэ сна, который в свою очередь является одним из новых факторов риска ранней смертности пациентов, перенесших И.И. Таким образом, актуален вопрос оценки терапии инсомнии, обусловленной нарушением процессов инициации сна, с точки зрения влияния лекарственной коррекции бессонницы на эффективность восстановительных мероприятий у пациентов, перенесших ИИ.

Цель исследования — оценка влияния мелатонина на качество жизни и эффективность восстановительных мероприятий у пациентов с ИИ, страдающих инсомнией вследствие нарушения инициации сна.

Исследование проводилось в условиях стационарного неврологического отделения. В нем приняли участие 60 пациентов, страдающих инсомнией и перенесших полушарный И.И. Критерии включения и исключения представлены в табл. 1.

В основную группу вошли 30 пациентов с полушарным ИИ, 9 женщин и 21 мужчина, средний возраст — 60,3±11,9 года, страдающие инсомнией вследствие нарушения инициации сна и принимавшие мелатонин (мелаксен). Группу сравнения составили 30 пациентов с ИИ, 20 мужчин и 10 женщин, средний возраст — 63,2±11,3 года, не принимавшие мелатонин. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее оценку по шкалам, инструментальные и лабораторные исследования (табл. 2). Обследование проводилось в первые 3 сут от начала госпитализации (точка 1) и спустя 21 день от первого обследования (точка 2). За достоверные принимались различия при p<0,05.

В первые 3 сут госпитализации (точка 1) до начала приема мелатонина достоверных различий между пациентами обеих групп по шкальным характеристикам (MMSE, Рэнкин, FOSG, NIHSS, шкала EuroQol, шкала Эпворта) и по данным инструментальных исследований (КВП, ПСГ, ССВП) выявлено не было (табл. 3 и 4), р>0,05.

Ко 2-й точке исследования у пациентов основной группы отмечалось снижение показателей сонливости по шкале Эпворта (5,7 балла) по сравнению с группой сравнения (10 баллов), различия достигли уровня статистической значимости р<0,05 (рис. 1). Отмечена тенденция к улучшению качества жизни, что проявилось снижением показателей по шкале EuroQol между пациентами основной группы (6,4 балла) и группы сравнения (7,0 балла), различия по которым не достигли уровня статистической значимости (рис. 2). Среди объективных показателей статистически значимые различия были получены по данным ПСГ (латентность к сну и количество микроактиваций), в то время как латентность вызванных потенциалов (ССВП и КП) достоверно не изменилась ко 2-й точке исследования.

Латентность ко сну по данным ПСГ достоверно уменьшилась у пациентов основной группы (среднее значение —17,8 мин), по отношению к группе сравнения (среднее значение — 20,5 мин) (р<0,05) (рис. 3). Кроме того, было обнаружено снижение количества микроактиваций во 2-й точке исследования у пациентов основной группы (15) относительно группы сравнения (18) (р<0,05) (рис. 4).

Была выявлена тенденция к более быстрому достижению целей восстановительного лечения у пациентов основной группы (в среднем 8,4 дня) по сравнению с группой сравнения (10,2 дня), которая при этом не достигла уровня статистической значимости (рис. 5).

Таким образом, у пациентов в остром периоде полушарного ИИ, страдающих инсомниями вследствие нарушения инициации сна на фоне приема мелатонина (мелаксена), отмечено: снижение сонливости по шкале Эпворта, тенденция к улучшению качества жизни по шкале EuroQol, уменьшение времени, необходимого для засыпания (латентность ко сну), снижение количества пробуждений (микроактиваций), тенденция к более быстрому достижению целей восстановительного лечения. Полученные результаты позволяют констатировать, что прием мелатонина пациентами с ИИ, страдающими инсомниями, спровоцированными нарушениями инициации сна, приводит к нормализации цикла сон—бодрствование и, как следствие, повышению эффективности восстановительных мероприятий.