Когнитивные нарушения у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами

Известно, что хроническое употребление психоактивных веществ (ПАВ) приводит к выраженным когнитивным расстройствам, которые в большой мере обусловливают нарушение социального функционирования. Но патогенез когнитивного дефицита у таких лиц изучен мало [1].

Цель настоящего обзора — обобщение имеющихся в литературе данных, касающихся механизмов когнитивных нарушений у лиц, злоупотребляющих ПАВ, и методов их коррекции.

Характер и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, принимающих ПАВ, определяется видом препарата, принимаемой дозой, продолжительностью зависимости, возрастом больных, преморбидным фоном, но особое значение в этом отношении имеет, естественно, вид наркотика. Поэтому именно этому аспекту рассматриваемой проблемы в данном обзоре уделяется особое внимание.

Одним из часто применяемых наркотиков является кокаин.

Показано, что при его использовании больше всего страдают внимание, способность к обучению, рабочая память [2]. В одном из исследований [3] было установлено, что злоупотребление кокаином в течение одного года уже приводит к расстройствам нарушения рабочей памяти, степень восстановления которой при снижении дозы наркотика коррелирует с возрастом больных к периоду начала его использования [3], и когнитивный дефицит остается в течение нескольких месяцев даже после отказа от наркотика. Нейровизуализационные данные свидетельствуют, что длительное употребление кокаина ведет к атрофическим изменениям головного мозга.

Установлено, что в результате применения кокаина вначале происходит стимуляция функций ЦНС, которая в дальнейшем сменяется когнитивным снижением, в частности лобной дисфункцией. Механизм действия кокаина связан с влиянием на нейромедиаторы: он подавляет обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптической мембраной, что обеспечивает его антидепрессивный эффект. Считают, что возможность восстановления когнитивных функций у таких пациентов определяется процессами нейропластичности, которым в настоящее время уделяется все большее внимание при самых разных заболеваниях [4].

Употребление героина приводит к нарушению слухоречевой и зрительной памяти и выраженным нейрофизиологическим сдвигам (например, изменениям вызванных потенциалов). Автором настоящего обзора [5] были обследованы 32 больных в возрасте от 18 до 45 лет, злоупотреблявших героином в течение 1—3 лет. При применении краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), методик «заучивания слов» и «исключения слов», тестов «информация—память—концентрация внимания», рисования часов и батареи лобных тестов были получены следующие результаты: когнитивные расстройства выявлялись у всех обследованных; у 68,8% имелись умеренные когнитивные нарушения, у 31,2% — деменция легкой степени; наиболее выраженными оказались нарушения мышления, определялись снижение внимания и визуально-пространственные нарушения. При длительном приеме опиоидов в структуре когнитивного дефицита преобладает нарушение исполнительных функций, преимущественно контроль за выполнением заданий. Сходные данные были получены G. Jain и соавт. [6], которые у таких пациентов отметили ухудшение памяти, концентрации внимания и визуальных навыков. Что касается собственно нейробиологических механизмов, то было установлено [6], что в развитии героиновой наркомании важную роль играет нарушение ацетилхолинергической трансмиссии в вентральной тегментальной области и nucleus accumbens. Предполагается также, что при злоупотреблении героином в патологический процесс вовлекаются прежде всего вентральный стриатум и префронтальная кора, дофаминергическая система, в которой дискретно распределены К-опиатные рецепторы [7].

При использовании амфетамина после начальной фазы повышения психической активности с уменьшением потребности в отдыхе когнитивные расстройства начинают развиваться очень быстро. Более того, у лиц, употребляющих амфетамин и его производные, отмечается раннее появление признаков органических изменений ЦНС с развитием очаговой неврологической симптоматики. Амфетамин способен вызывать также васкулиты и инфаркты головного мозга вплоть до геморрагического инсульта. Мы наблюдали при амфетаминовой наркомании [8] выраженное снижение памяти, концентрации внимания, адинамию, быстро развивавшуюся после периода высокой активности.

До настоящего времени широко используются бензодиазепины, к которым, как известно, могут возникать толерантность и зависимость. В этих случаях также часто развиваются не только когнитивные нарушения, но и эмоциональные расстройства, обусловливающие снижение качества жизни и социальную дезадаптацию [9].

Некоторые особенности отмечаются при приеме таких наркотических веществ, как препараты конопли (гашиш, марихуана, анаша, банг), что обусловлено действием активности вещества — тетрагидроканнабинола, накапливающегося в гиппокампе и вызывающего выраженные нарушения памяти. Кроме того, у лиц, употребляющих марихуану, развивается амотивационный синдром: они становятся вялыми, безразличными к близким, к своему здоровью, к работе, резко суживается круг интересов, которые, в основном, сосредоточены на добывании наркотического препарата. Через 2—3 года после начала употребления гашиша выраженное снижение когнитивных функций может трансформироваться в расстройство личности.

В последние годы предпринимаются попытки [10] лечения лиц с наркозависимостью путем улучшения когнитивных функций в направлении формирования мотивации к отказу от употребления ПАВ. Проводятся, в частности, исследования по применению ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин), которые широко используются при когнитивном дефиците, связанном с болезнью Альцгеймера и при альцгеймеровско-сосудистой деменции [11].

В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании применялся галантамин, обратимый и конкурентный ингибитор ацетилхолинэстеразы, в дозе 8 мг в день в течение 10 дней у лиц, злоупотреблявших кокаином, в состоянии абстиненции [12]. Было установлено, что после лечения галантамином достоверно улучшались устойчивость внимания, время реакции.

Добавим, что введение галантамина экспериментальным животным с зависимостью от героина в дозе 3 мг/кг оказывало благоприятный эффект в виде блокирования связанного с героином поискового поведения [7]. Считают, что эффект галантамина достигается не только за счет увеличения уровня ацетилхолина в ткани головного мозга, но и тем, что галантамин является позитивным аллостерическим модулятором имеющих отношение к когнитивным функциям никотиновых рецепторов.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы способны быстро реверсировать и седацию, вызванную бензодиазепинами. Предполагают, что они в этих случаях действуют, ингибируя рецепторы гамма-аминомасляной кислоты [13].

В опытах на экспериментальных животных с нарушением памяти, вызванным метамфетамином [14, 15], назначение галантамина в дозе 3 мг/кг улучшало когнитивные функции и повышало экстрацеллюлярное освобождение дофамина в префронтальной коре головного мозга, а введение галантамина (1 мг/кг) за 30 мин до метамфетамина подавляло поисковую активность экспериментальных животных. Считают, что усиление дофаминергической нейротрансмиссии в данном эксперименте связано с аллостерической активацией никотиновых холинорецепторов.

Приведенные в настоящем кратком обзоре данные говорят о недостаточной изученности проблемы, особенно в отношении разработки терапевтических подходов к коррекции вызываемых ПАВ когнитивных нарушений. Дальнейших исследований несомненно требует изучение эффективности в таких случаях ингибиторов ацетилхолинэстеразы на принципах доказательной медицины. Нужно лишь помнить о том, что решение проблемы требует междисциплинарного подхода с участием наркологов, психиатров, неврологов и терапевтов.