Согласно результатам семейных и близнецовых исследований [1—3], вклад генетических факторов в развитие болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) значителен и оценивается в 40—70%. Современная медицинская генетика относит эти заболевания к обширному классу болезней с наследственным предрасположением [4], генетической основой которых считается феномен генетического полиморфизма — существование в популяции нескольких вариантов структуры гена. Предполагается, что носители разных полиморфных вариантов генов, продукты которых вовлечены в этиопатогенез заболевания, могут иметь разный уровень генетического риска возникновения заболевания и значительно различаться клинически, прежде всего за счет «скорости» развития болезни и степени неблагоприятности прогноза.

В целях сравнительного анализа вариантов заболевания процесс развития зависимости от ПАВ удобно представить в виде «траектории» с учетом влияния генетических факторов [2]. В отличие от качественной оценочной характеристики клинической динамики заболевания траектория может быть описана количественно с помощью системы клинических параметров, совокупность которых позволяет выявить различия между вариантами развития заболевания (возможно, генетически обусловленными) на доказательной основе

Нейрохимической основой зависимости от ПАВ считается дисфункция дофаминовой мезолимбической системы мозга, затрагивающая систему подкрепления [5, 6]. Одним из важнейших звеньев этой системы является фермент дофамин-β-гидроксилаза (DBH), конвертирующий дофамин (ДА) в норадреналин (НА). DBH контролирует действующие концентрации и синаптическое депо ДА в ЦНС и регулирует НА-нейромедиацию, что особенно важно при формировании симптоматики синдрома отмены [7]. Активность DBH детерминируется генетически как количественный признак, что дает основания предполагать значительное генетическое влияние на функциональную активность ДА-системы и механизмы развития зависимости от ПАВ, в частности алкоголизма [8, 9].

В гене DBH (хромосомный локус 9q34) известно [10, 11] несколько полиморфных локусов, два из которых связывают с болезнями зависимости от ПАВ: DBH*444 G/A (экзон 2, rs1108580) и DBH*-1021 С/T (5’-область, rs 1611115), который считается функциональным, и аллель Т, который связывают с низкой активностью DВH [8, 9]. Данные о связи этих локусов полиморфизма с алкоголизмом остаются противоречивыми. M. Kohnke и соавт. [11] выявили превалирование аллеля, А локуса DBH*444G/A у больных алкоголизмом (p=0,02), но связи с выраженностью симптомов алкогольного абстинентного синдрома (ААС) не обнаружили. Однако ни эти данные, ни превалирование каких-либо вариантов по локусу DBH*-1021С/T у больных алкоголизмом в дальнейшем не подтвердились [12, 13]. Возможно, полиморфные варианты гена DBH влияют на траекторию развития зависимости от алкоголя, но это не может быть выявлено в исследованиях типа «случай—контроль» без анализа связи полиморфизма гена и клинических параметров траектории развития заболевания. Подобных исследований до сих пор не проводилось.

Цель исследования — сравнительное изучение возрастных, динамических и качественных параметров траектории развития зависимости от алкоголя у больных алкоголизмом — носителей разных вариантов полиморфизма по локусам DBH*444 G/A и DBH*-1021 C/Т.

В исследование были включены 548 стационарных пациентов с диагнозом «зависимость от алкоголя» 2—3-й стадии (F10.2 по МКБ-10). Их средний возраст был 42,5±6,2 года. Все больные были мужчины славянской этнической принадлежности, не родственные между собой.

Из исследования были исключены пациенты с верифицированной психической патологией (шизофрения, эндогенные депрессивные расстройства, суицидальные попытки).

Исследование проводилось с разрешения локального этического комитета Национального и научного центра наркологии. На каждого пациента лечащий врач заполнял специально разработанную анкету, содержавшую сведения, касавшиеся траектории развития заболевания.

У всех пациентов для генотипирования по полиморфным локусам DBH*444G/A и DBH*-1021С/Т методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом проводился забор венозной крови в объеме до 5 мл. Этот метод был описан ранее [12].

При анализе траектории развития зависимости от алкоголя рассматривали период от первых проб алкоголя до появления сформированного ААС с критическими точками, в которых происходят качественные и необратимые изменения течения заболевания. Для описания траектории была разработана система клинических параметров (табл. 1): возраст достижения критических точек (возрастные параметры), длительность периодов («расстояния») между критическими точками (динамические параметры). Для характеристики развития заболевания в целом использовали ряд качественных параметров: длительность терапевтической ремиссии; нормированная терапевтическая резистентность — условная оценка в баллах устойчивости больного к стандартной комплексной терапии (сумма количества госпитализаций и ½ от количества амбулаторных обращений с учетом возраста больного); уровень первичной алкогольной эйфории — ретроспективная самооценка больным эйфорического эффекта алкоголя при первых приемах (косвенная характеристика уровня первичного влечения к алкоголю) и «итоговый балл отягощенности» — сумма случаев заболевания алкоголизмом в семье больного. Для оценки вклада больных с разными диапазонами значений клинических параметров в общую траекторию развития заболевания в группе для каждого клинического параметра (за исключением категориального параметра «эйфория») с помощью метода квартилей выявили минимальный (25% квартиль), максимальный (75%) и промежуточный (остальные значения) диапазоны значений.

Анализ траектории позволяет изучить процесс развития заболевания как целостную динамическую структуру с определенными внутренними взаимосвязями. Базовая (априорная) динамическая модель траектории предполагает линейный характер жесткой связи между параметрами, например ранний возраст первых проб алкоголя предполагает раннее начало систематического злоупотребления и раннее формирование ААС, причем «расстояния» между критическими точками также коротки и линейно зависят от как самих возрастных параметров, так и длительности предшествующих периодов. Качественные параметры проверяются на наличие и характер связи с возрастными и динамическими. Тестирование групп пациентов на соответствие априорной модели путем проведения линейного регрессионного анализа позволяет выявить достоверные отклонения от модели в виде появления новых или исчезновения существующих связей между параметрами, что может отражать различный характер внутренней структуры траектории в разных группах больных.

По результатам генотипирования в зависимости от генотипа массив пациентов был разбит на генотипические группы (геногруппы) независимо по двум полиморфным локусам. Далее проводили сравнение геногрупп между собой в рамках каждого полиморфного локуса. Сравнение средних значений клинических параметров проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа с использованием непараметрического критерия Краскела—Уоллиса, для сравнения долей представленности (% встречаемости) каждого из диапазонов значений клинического параметра использовали χ² с доверительным интервалом 5% с применением поправочного коэффициента Бонферрони для множественных сравнений. Относительный риск (отношение шансов, OR) оценивали как вероятность попадания пациента с данным диапазоном значений клинического параметра в одну из геногрупп с 95% доверительным интервалом (CI 95%).

В каждой из геногрупп с применением однофакторного линейного регрессионного анализа были изучены связи клинических параметров в рамках траектории: параметров возрастных, динамических, динамических с возрастными и, наконец, качественных с возрастными и динамическими. Если в паре геногрупп была установлена линейная зависимость между параметрами (вид уравнения y=kx+b, p регрессии <0,05), то проводили сравнение характеристик линий регрессии между геногруппами: коэффициентов наклона k (Кн — крутизна линии регрессии) и сдвига b (Ксд — смещение линии регрессии вдоль оси ординат при х=0). Обнаружение достоверных различий между линиями регрессии в разных геногруппах позволяет обсуждать различный характер взаимосвязи между параметрами в составе траектории в зависимости от генотипа. Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS 18.0.

Частота аллелей и генотипов по полиморфным локусам DBH*444 G/A и DBH*-1021 C/Т не отличалась от среднепопуляционнных, отклонений от равновесия Харди—Вайнберга не выявлено (табл. 2). Пациенты были независимо разделены на три геногруппы по локусу DBH*444G/A: AA (n=111); AG (n=215); GG (n=120); две геногруппы в силу низкой частоты встречаемости генотипа ТТ для локуса DBH*-1021C/Т: СС (n=145) и Т (СТ+ТТ, n=117). Далее проводили сравнение геногрупп одного полиморфного локуса между собой.

Локус DBH*444 G/A. Средние значения возрастных и качественных параметров не различались между носителями разных генотипов. Не было выявлено различий и по большинству динамических параметров, однако у носителей генотипа GG длительность периода [злоупотребление — ААС] достоверно короче (5,38±5,43 года) по сравнению с носителями генотипа АА (6,68±6,19 года; p=0,026), а в группе AG выявлено промежуточное значение (6,11±5,70). Причиной различий является достоверно минимальная доля больных с короткой (до 2 лет) длительностью этого периода в группе АА (8,11%) по сравнению с группой GG (22,5%, р=0,005, χ²=9,08, OR=3,17 [1,44; 6,99]) и группой AG (17,67%, р=0,04, χ²=5,43, OR=2,34 [1,1; 4,96]) (рис. 1).

Анализ связи возраста первых проб алкоголя и возраста начала злоупотребления (рис. 2) выявил, что линия регрессии группы АА достоверно круче (Кн АА=1,39), чем группы АG (Кн АG=0,8; p=0,037), и сдвинута в область более позднего возраста злоупотребления (Ксд АА=2,9, Ксд АG=11,55; p=0,058). Таким образом, при одинаковом возрасте первых проб алкоголя систематическое злоупотребление развивается раньше у носителей генотипа АG, чем АА, если первые пробы начинаются в 14,5 года и позже (точка пересечения линий регрессии). При очень раннем возрасте (11—13 лет) первых проб алкоголя, напротив, носители генотипа АА начинают злоупотребление значительно быстрее.

Близкая закономерность выявлена для связи возраста первых проб алкоголя и ААС (рис. 3): линия регрессии группы АА достоверно круче (Кн АА=1,55), чем группы АG (Кн АG=0,79; p=0,049). Следовательно, при одинаковом возрасте первых проб алкоголя ААС развивается раньше у носителей генотипа АG, чем АА, если первые пробы начинаются в 14,5 года и позже (точка пересечения линий регрессии). При очень раннем возрасте (11—13 лет) первых проб, напротив, у носителей генотипа АА ААС развивается значительно быстрее. Характерно, что линия регрессии генотипа GG занимает явное промежуточное положение. Таким образом, различия геногрупп связаны с возрастом первых проб алкоголя и затрагивают только группы АА и АG, причем в группе АА зависимость возрастных параметров от возраста первых проб алкоголя выражена в наибольшей степени.

Анализ связи длительности периода злоупотребления алкоголем [злоупотребление — ААС] и возраста больного к периоду формирования ААС (рис. 4) выявил значительные отличия геногруппы GG (Кн=0,25, Ксд= –2,34) от остальных групп по наклону (Кн АА=0,45, p=0,003; Кн AG=0,44, p=0,0005) и сдвигу линии регрессии (Ксд АА= –7,44, p=0,02; Ксд AG= –7,52, p=0,005). В группе GG диапазон периода [злоупотребление — ААС] сдвинут в область достоверно более длительных значений, при этом зависимость от возраста ААС в этой группе выражена в наименьшей степени. Таким образом, ААС формируется быстрее у носителей генотипа GG, чем AA и AG, независимо от возраста его формирования.

Только в геногруппе AG длительность терапевтической ремиссии зависит от возраста ААС (AА p регр=0,23; AG p регр<0,01; GG p регр=0,14); длительности периодов [злоупотребление — ААС] (AА p регр=0,93; AG p регр<0,01; GG p регр=0,97) и [первые пробы алкоголя — ААС] (AА p регр=0,29; AG p регр<0,01; GG p регр=0,24). Нормированная терапевтическая резистентность зависит от длительности периода [злоупотребление — ААС] в группах AA (p регр=0,05) и AG (p регр=0,01), но не GG (p регр=0,28), что снова подчеркивает уникальность гетерозиготного генотипа AG.

Таким образом, можно предполагать существенное влияние генотипа DBH*444 G/A на «скорость» формирования ААС с момента начала злоупотребления алкоголем: наличие аллеля G приводит к ускорению процесса, он происходит максимально быстро у гомозигот GG, среди которых наибольшая доля больных с коротким периодом развития ААС. У этих больных ААС развивается быстро вне связи с возрастом его формирования: даже если он сформировался в зрелом возрасте, «скорость» формирования остается высокой.

Гетерозиготы AG отличаются значительным своеобразием: и злоупотребление, и ААС у них развиваются раньше, чем у гомозигот АА при начале первых проб алкоголя в стандартном для популяции возрасте (около 15 лет). Если же первые пробы алкоголя начинаются раньше (11—13 лет), то у группы АА и злоупотребление, и ААС развиваются быстрее. Очень важно, что только у гетерозигот AG имеется линейная зависимость важнейшего клинического показателя — длительности терапевтической ремиссии от возраста ААС и «скорости» его становления. Медленное формирование ААС у этих больных прогнозирует большую длительность терапевтической ремиссии. Однако при этом и только у этих больных растет и показатель нормированной терапевтической резистентности: «сопротивление» заболевания попыткам терапии возрастает. Впрочем, последний факт можно объяснить большей приверженностью таких больных к терапии и большей склонностью обращаться за медицинской помощью.

Характерно, что различия между геногруппами в структуре траектории развития алкогольной зависимости связаны прежде всего с возрастом первых проб алкоголя. Наши данные хорошо показывают взаимодействие «социального» фактора в виде возраста первых проб алкоголя и генетического — в виде структуры гена DBH: при разном возрасте первых проб алкоголя разные генотипы обеспечивают худший прогноз заболевания.

Локус DBH*-1021С/Т. Больные из разных геногрупп не различались по средним значениям возрастных, динамических и качественных параметров. В то же время в геногруппе СС была достоверно повышена доля больных с ранним (до 20 лет) возрастом начала злоупотребления (23,45%) по сравнению с геногруппой Т (11,97%, р=0,03, χ²=5,71, OR=2,21 [1,13; 4,31]). Анализ зависимости возраста начала злоупотребления от возраста первых проб алкоголя выявил, что в геногруппе Т линия регрессии сдвинута в область более позднего возраста начала злоупотребления (Ксд Т=14,01, Ксд СС=2,53, p=0,056), а степень зависимости выражена слабее (КнСС=1,42, КнТ=0,71, p=0,05) (рис. 5). Таким образом, при одинаковом возрасте первых проб алкоголя носители аллеля Т начинают систематическое злоупотребление алкоголем раньше, чем остальные больные, если первые пробы начинаются в возрасте 16 лет и старше (точка пересечения линий регрессии). При более раннем возрасте (11—15 лет) первых проб алкоголя закономерность обратная: худший прогноз у генотипа С.С. Важно, что только для генотипа СС выявлена линейная зависимость возраста формирования ААС от возраста первых проб алкоголя, длительность терапевтической ремиссии линейно зависит от возраста появления сформированного ААС (СС p регр=0,03; Т p регр=0,27) и длительности периода [первые пробы алкоголя — ААС] (СС p регр=0,04; Т p регр=0,22). Напротив, только у носителей аллеля Т нормированная терапевтическая резистентность линейно зависит от возраста первых проб алкоголя (СС p регр=0,18; Т p регр=0,03) и длительности периода [злоупотребление — ААС] (СС p регр=0,23; Т p регр=0,06 (тренд)).

Таким образом, можно предполагать влияние генотипа DBH*-1021С/Т на возраст начала систематического злоупотребления алкоголем: при начале первых проб алкоголя в стандартном для популяции возрасте (16 лет) носители аллеля Т начинают злоупотребление раньше остальных. У этих больных резистентность к терапии возрастает при позднем возрасте первых проб алкоголя и медленном развитии ААС. При более раннем возрасте (11—15 лет) первых проб алкоголя, напротив, генотип СС связан с худшим прогнозом и ранним началом злоупотребления. У таких больных ААС формируется тем раньше, чем раньше начались первые пробы алкоголя, а длительность терапевтической ремиссии зависит от параметров ААС: чем медленнее формировался ААС и чем более поздний возраст его формирования, тем более длительные ремиссии выявляются у больного.

По результатам исследования выявлено различное влияние двух полиморфных локусов гена DBH на траекторию развития зависимости от алкоголя: локус DBH*444 G/A влияет на скорость формирования ААС, а локус DBH*-1021С/Т — на возраст начала систематического злоупотребления алкоголем. Возможно, локус DBH*444 G/A связан с механизмами развития симптоматики ААС, особенно с учетом важнейшего значения отношения концентраций ДА/НА [7]. О глубине патологических изменений на уровне высших психических функций может свидетельствовать связь этого локуса, например, с регуляцией избирательного внимания [14]. Влияние локуса DBH*-1021С/Т на возраст начала систематического злоупотребления алкоголем как важнейшей характеристики раннего и злокачественного развития зависимости от алкоголя может быть обусловлено его ролью в механизмах формирования патологического влечения к алкоголю на ранних стадиях развития алкогольной зависимости. Возможно, функциональность этого локуса имеет определенное патогенетическое значение в некоторых формах алкоголизма, например наследственных [1, 3].

Функциональное значение локуса DBH*-1021C/T связывают в основном с механизмами долгосрочной регуляции работы фермента через влияние на транскрипцию гена [10]. В экспериментах in vitro показано, что этанол вызывает повышение уровня транскрипции гена DBH, зависимое от концентрации и времени [15], хроническое воздействие этанола повышает уровни мРНК и протеина DBH, а острое введение этанола увеличивает уровень мРНК DBH в надпочечниках мышей [16]. Возможно, влияние локуса DBH*-1021C/T на траекторию развития зависимости от алкоголя опосредуется через сложные механизмы регуляции экспрессии гена DBH в ответ на длительное воздействие алкоголя. Нарушение столь глубоких генетических механизмов может иметь отражение в виде проявления своеобразных преморбидных черт личности, предрасполагающих к развитию зависимости [17, 18], нарушений социального функционирования [19], в том числе у больных алкоголизмом [13].

Таким образом, в настоящей работе была установлена связь полиморфизма гена DВН с вариантами развития и клинического течения зависимости от алкоголя, которая может быть использована для поиска генетических маркеров прогноза развития зависимости от алкоголя.