Известно, что в общей популяции достаточно широко распространены пограничные психические расстройства, в том числе психосоматические нарушения, наиболее частым клиническим проявлением которых является болевой синдром.

В глоссарии, посвященном пограничным психопатологическим состояниям в общемедицинской практике, В.Я. Гиндикин [1] дает следующее определение: «Пограничные состояния следует относить к широкой области так называемой малой психиатрии, в которой они объединяются лишь одним общим признаком — наличием непсихотического уровня психопатологических состояний, независимо от той или иной их нозологической принадлежности». В публикациях западных коллег [2, 3], особенно после того, как неврозы были «растворены» в других рубриках DSM-III-R и ICD-10, к лицам с пограничными расстройствами относят неспособных выдерживать сильный стресс и негативные эмоции, у которых выявляются нестабильные отношения, импульсивность, аффективная неустойчивость, неадекватные отрицательные эмоции, суицидальная настроенность, нарушение идентичности, чувство одиночества [4].

Сложившаяся в последние десятилетия нестабильная социально-экономическая ситуация в мире объективно привела к ухудшению психического здоровья населения. Четкую тенденцию к ухудшению психического здоровья детей и подростков отмечают многие отечественные авторы [5—8].

Цель исследования — изучение частоты пограничных психических расстройств у школьников и связи данных нарушений с хроническими болевыми синдромами.

Методом случайной выборки были обследованы учащиеся двух средних общеобразовательных школ Красноярска. Анализ изученных показателей проводился отдельно в двух возрастных группах — 12—14 и 15—17 лет с учетом пола. Всего обследованы 1013 школьников 12—17 лет, 515 (50,8%) мальчиков и 498 (49,2%) девочек. В возрасте 12—14 лет было 494 (49%) детей, а в возрасте 15—17 лет — 519 (51%).

Критерием включения детей в основную группу было наличие функциональных нарушений нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта. Критерием исключения являлось наличие органической патологии со стороны указанных систем, а также выраженная психическая и соматическая патология.

Обследование проводилось в два этапа. На первом этапе осуществлялось интервьюирование школьников с заполнением скрининговой анкеты, разработанной С.Ю. Терещенко (2010), которая позволяет оценить наличие у детей панических расстройств, а также таких психосоматических синдромов, как рецидивирующая головная боль, рецидивирующая боль в животе, боли в спине (шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника), астенический синдром, синкопальные состояния и синдром головокружения. В программу обследования на этом этапе входили также анализ медицинской документации (форма 026) и общее клиническое обследование.

Клинический осмотр проводился специалистами: педиатром, неврологом, кардиологом, гастроэнтерологом, ортопедом, психологом. Дети с выраженной психической патологией направлялись на консультацию к психиатру в краевой детский психоневрологический диспансер.

Для определения интенсивности болевого синдрома была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Синдром рецидивирующей головной боли регистрировался при наличии эпизодов головной боли чаще 10 раз в год, не реже 1 дня в месяц, при интенсивности боли, равной или превышающей 6 баллов по шкале ВАШ, интенсивности боли за последние 3 мес, равной или превышающей 4 балла по шкале ВАШ, интенсивности тошноты во время головной боли, равной или превышающей 3 балла по шкале ВАШ. Критерием верификации рецидивирующей боли в животе было наличие боли в животе чаще 2 раз в месяц, интенсивности боли за последние 3 мес, равной или превышающей 4 балла по шкале ВАШ. Критерием верификации панического расстройства являлось наличие 4 признаков и более из 13, включенных в опросник. Критерием верификации астенического синдрома являлось наличие 10 баллов и более из 21 суммарного балла признаков, содержащихся в разделе анкеты по астеническому состоянию. Для изучения особенностей социального поведения, наличия гиперактивности и нарушений внимания, эмоциональных проблем, отклонений в поведении и проблем общения со сверстниками была проведена оценка по опроснику «Сильные стороны и трудности» Р. Гудмана.

На втором этапе дети с общим количеством баллов по опроснику «Сильные стороны и трудности» Р. Гудмана, большим или равным 16, по эмоциональной шкале — большим или равным 6, по социальной шкале — меньшим или равным 5, были обследованы по программе DAWBA.

Программа DAWBA — это компьютерная программа, включающая ряд унифицированных опросников, предназначенных для оценки риска формирования психиатрических синдромов и верификации предварительного психиатрического диагноза в структуре МКБ-10 и DSM-IV у детей 5—17-летнего возраста. Данная программа позволяет выявить общие эмоциональные и поведенческие расстройства, а также признаки гиперактивности. Информация собирается в процессе интервью с ребенком и вводится в компьютерную программу, которая после обработки данных представляет исследователю предполагаемый диагноз. Затем опытный специалист решает вопрос о необходимости проведения углубленного обследования ребенка. В нашем исследовании обследование по программе DAWBA прошли 165 подростков в возрасте от 12 до 17 лет.

Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам проведения кинических исследований. Анкетный опрос проводился после получения письменного информированного согласия родителей на участие в исследовании детей младше 15 лет или самих школьников старше 15 лет.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Статистическую значимость различий в сравниваемых группах оценивали по критерию χ² Пирсона. Различия считали значимыми при р<0,05.

Данные о частоте психологических проблем у школьников отражены в табл. 1.

Общие психологические и эмоциональные проблемы статистически значимо чаще встречаются у девочек. Общеизвестно, что мальчики и девочки находят различные способы решения таких проблем [9, 10]. Мальчикам более доступны (приемлемы в рамках полоролевого поведения) способы выхода из фрустрации за счет элементов гетероагрессивного поведения, т. е. причинения физического ущерба другим людям. Так, в нашем исследовании у мальчиков статистически значимо чаще, чем у девочек, отмечались проблемы с поведением — 23,3 и 16,3% соответственно (p=0,005), при этом частота встречаемости указанных психологических проблем была сопоставима в обеих возрастных группах.

У каждого 4-го (26,1%) подростка отмечались проблемы общения со сверстниками, причем одинаково часто у мальчиков и девочек. Это свидетельствует о том, насколько ограничены коммуникативные способности (реальное сотрудничество с окружающими людьми) у современных подростков.

В рамках данной работы особое внимание обращалось на эмоциональные расстройства, в частности признаки депрессии, поскольку на фоне подростковых депрессивных расстройств возрастает риск формирования хронических депрессий в последующем. В популяции детей дошкольного и раннего школьного возраста показатель распространенности депрессии составляет от 0,5 до 3%, среди подростков — в пределах 5—7%, при этом девочки страдают в 3 раза чаще, чем мальчики; общая распространенность депрессии в юношеском возрасте составляет от 15 до 40% [1, 5, 7, 8, 11].

По результатам проведенного нами исследования большое количество подростков было отнесено в группу риска по развитию пограничных психических расстройств. Так, симптомы депрессии с вероятностью данного диагноза 15% и более были выявлены у 30,9% обследованных: 20,9% мальчиков и 37,8% девочек (р=0,022). У детей в возрасте 12—14 лет они отмечались реже — в 18,2% случаев, а в возрасте 15—17 лет — в 36,7% (р=0,013).

Данные о частоте депрессии и генерализованной тревожности при более строгой диагностике (с вероятностью постановки диагноза 50% и более) у обследованных школьников отражены в табл. 2. Как следует из табл. 2, депрессивный синдром в этом случае в общей выборке отмечен только в 7,87%, при этом он встречался в 6,1 раза чаще у подростков старшей возрастной группы по сравнению с детьми более младшего возраста: соответственно в 11,0 и 1,8% (р=0,024).

В немногочисленных исследованиях содержатся данные о том, что генерализованная тревога наблюдается у 2—5% всего населения. Отношение частоты заболевания у женщин и мужчин составляет 2:1 [5, 7, 12]. По нашим данным, генерализованная тревожность с вероятностью постановки диагноза 15% и более была выявлена у 9,7% школьников: 6,0% мальчиков и 12,2% девочек (р=0,199). У детей в возрасте 12—14 лет генерализованная тревожность с вероятностью диагноза ≥15% отмечалась в 7,3% случаев, у детей в возрасте 15—17 лет — в 11,0% (р=0,414). При более строгой диагностике (см. табл. 2) частота генерализованной тревоги также была ниже — от 1,5 до 3,6% в разных группах, выделенных по полу и возрасту.

Возрастающие психологические и эмоциональные нагрузки на фоне изменения общей реактивности организма подростка приводят к тому, что психические нарушения все чаще маскируются соматическими расстройствами, выражающимися жалобами на боль головную, в животе, спине, неприятные ощущения и т. п. [13]. Есть основание предполагать наличие маскированного варианта депрессивного расстройства у обследованных нами школьников (табл. 3).

Как следует из табл. 3, у 68,6% детей депрессия сочеталась с головной болью, чаще с хронической головной болью напряжения (ХГБН). Это сочетание чаще встречалось у девочек. Взаимосвязь депрессии с ХГБН чаще была характерна для подростков старшей возрастной группы. У 37,3% школьников депрессия ассоциировалась с абдоминальной болью. Данная ассоциация также чаще встречалась у девочек. У 39,2% детей депрессия была сопряжена с болью в спине. Более частое сочетание депрессии с разными болевыми синдромами у девочек объясняется некоторыми особенностями решения психологических проблем у подростков в зависимости от пола. Девочкам, очевидно, более свойственна аутоагрессия в качестве способа выхода из фрустрации, следствием которой может явиться развитие психосоматического заболевания.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно говорить о том, что общие психологические и эмоциональные проблемы значительно чаще встречаются у девочек по сравнению с мальчиками. У каждого 4-го подростка (как у мальчиков, так и девочек) имеются трудности общения со сверстниками. Мальчики значительно чаще девочек отличаются наличием поведенческих проблем. Депрессивный синдром с вероятностью диагноза ≥50% в 6,1 раза чаще встречался у подростков старшей возрастной группы по сравнению с младшей. Соматизированная депрессия в большей степени была характерна для девочек. У 2/3 школьников депрессия сочетается с хронической головной болью напряжения и у 1/3 — ассоциирована с болью в спине и/или абдоминальной.