В индустриально развитых странах 84% населения страдают болевыми синдромами. Наибольшие экономические потери связаны с хронической болью, которая широко распространена в различных популяциях, в том числе и в России [1, 2]. Биохимические и структурные тканевые изменения являются пусковым фактором, на основе которого в дальнейшем вследствие дисфункции центральных тормозных и возбуждающих алгических систем, социально-психологических условий, бытовой и профессиональной экологии формируется отличное от острой боли патологическое состояние — хроническая боль. По распространенности в структуре хронической боли дорсалгии занимают второе место после болей в суставах. В последнее время представления об этиологии и механизмах развития дорсалгии претерпели значительные изменения. Было установлено, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков обнаруживаются у пациентов с болями реже, чем у лиц без болевых синдромов, а размеры протрузии диска и степень компрессии корешка не всегда соответствуют выраженности боли [3]. Показано, что ведущей причиной боли в спине, в том числе хронической, являются неспецифические скелетно-мышечные расстройства, которые клинически проявляются миофасциальным болевым синдромом (МФБС). В его основе лежит сложный патогенетический комплекс взаимодействий периферических и центральных звеньев мышечной регуляции, этиология которого нередко остается неуточненной [4, 5]. Дисфункция мышечной ткани чаще всего формируется в условиях избыточного сокращения или перерастяжения мышц, их гиперактивности при форсированном движении, травмах, статическом напряжения при нефизиологичных позах, стереотипных нагрузках, рефлекторном мышечном напряжении при заболеваниях внутренних органов. Кроме тоге, имеет значение рефлекторная активность мышц, их тонус и остаточное напряжение в покое в связи с мышечной реакцией на дистресс. Под влиянием этих факторов, роль которых возрастает при наличии сопутствующих обменных, эмоциональных и поведенческих расстройств, в мышцах образуются болезненные уплотнения — триггерные точки (ТТ), наличие которых характерно для МФБС [5, 6]. МФБС сопутствует таким патологическим состояниям, как фасеточный синдром, дискогенные радикулопатии, остеопороз, тревожно-депрессивные расстройства, психогенные боли, однако часто причинный фактор МФБС установить не удается. МФБС характеризуется хроническим и персистирующим течением, коморбидностью с эмоционально-вегетативными и психосоматическими расстройствами, нарушениями сна, головными болями [7—9].

Таким образом, на современном этапе сложилась полиэтиологическая концепция хронической боли в спине, которая определяется совокупностью биомеханических, психогенных и социальных патогенетических факторов, а МФБС занимает в ее структуре ведущее место.

Цель исследования — анализ клинических особенностей болевого синдрома у больных с дорсалгией и МФБС.

Наблюдали 43 пациентов в возрасте от 24 до 58 лет (средний — 41,9±1,2 года), 34 женщины и 9 мужчин, с подострыми и хроническими дорсалгиями.

В исследование не включались пациенты с острыми дорсалгиями, а также болевым синдромом, обусловленным травматическими и воспалительными заболеваниями и новообразованиями.

Всем больным проводились неврологическое обследование, МРТ и/или КТ позвоночника, исследование уровней тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Характер боли оценивался с использованием краткого болевого опросника в баллах (максимальные и средние значения) по следующим критериям: интенсивность боли, ее влияние на ограничение общей активности, профессиональной деятельности, уровень настроения. Более высокие значения по опроснику свидетельствовали о более выраженном нарушении этих жизненно важных аспектов. При обследовании 32 (74,4%) пациентов использовался Мак-Гилловский болевой опросник, при этом учитывались индекс числа выделенных дескрипторов, сумма их порядковых номеров (ранговый индекс боли) и оценочная шкала боли. Вычислялись средние значения показателей.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Фишера—Стьюдента, за достоверные принимались различия при р<0,05.

На основании результатов обследования по шкале HADS были выделены две группы пациентов: 1-я группа — 24 (55,8%) пациента с клинически выраженной тревогой и субклинической депрессией и 2-я группа — 19 (44,2%) пациентов с субклиническими и нормальными значениями тревоги и отсутствием депрессии. Сравнительные показатели уровней тревоги и депрессии пациентов 1-й группы были достоверно выше показателей 2-й группы (11,9±0,5 и 8,5±0,4 балла соответственно). Болевой синдром у 22 (91,7%) пациентов 1-й группы преобладал в верхних отделах спины, а характер их профессиональной деятельности был связан с монотонными статическими нагрузками на мышцы верхней части спины, либо с патологическими позными факторами и стереотипными движениями в сочетании с эмоциональным дистрессом. Подавляющее большинство пациентов 1-й группы страдали хронической болью и лишь 3 (12,5%) имели подострый болевой синдром. Развитие боли чаще связывалось с переохлаждением, эмоциональным и умственным перенапряжением, реже — физическими нагрузками. У 9 (37,5%) пациентов в анамнезе имелись психогении в быту и/или на службе, у большинства из них присутствовало влияние эмоционального фактора в дебюте заболевания. В клинической картине отмечалось несоответствие выраженности болевого синдрома и результатов неврологического осмотра и нейровизуализации. При проведении MPT (КТ) у 19 (79,1%) больных определялись протрузии межпозвонковых дисков шейного и/или грудного, поясничного отделов позвоночника без воздействия на невральные структуры, у остальных 5 (20,8%) имелись умеренные признаки остеохондроза.

Дискомфорт в шейном отделе позвоночника сочетался с односторонними головными болями, прозопалгией, которые рассматривались как мигрень, тройничная невралгия, однако характер болевого синдрома, наличие активных ТТ в трапециевидной, ременной, грудино-ключично-сосцевидной, височной, жевательной, нижней косой мышцах на стороне, соответствующей локализации болевого синдрома, соответствовал критериям цервикогенной головной боли [10]. У больных с жалобами на боли в шее подвижность в шейном отделе позвоночника была ограничена минимально. Механическая стимуляция ТТ приводила к появлению характерного паттерна боли. У 7 (29,1%) пациентов шейный МФБС сопровождался ирритацией сосудов вертебрально-базилярной системы с кохлеовестибулярными, зрительными (простые фотопсии) и негрубыми координаторными расстройствами.

У 17 (70,8%) больных 1-й группы определялись элементы дизрафического статуса — нестабильность и/или гипермобильность шейных позвонковых двигательных сегментов, патология СП позвонка, аномалии краниовертебральной зоны — у 4 (16,6%) пациентов в виде базилярной импрессии, аномалии Киммерле, синдрома Клиппель—Вейля (см. рисунок). Важно, что наличие малых ортопедических аномалий в виде сколиоза, кифосколиоза, асимметрии плечевого и тазового пояса в сочетании с аномалиями краниовертебральной зоны приводит к структурно-функциональным несоответствиям в заинтересованных сегментах и, как следствие, развитию мышечного перенапряжения с болевым синдромом [11, 12].

У 4 (16,6%) пациентов болевой синдром соответствовал критериям фибромиалгии [13]. Боли обострялись к концу рабочего дня, при максимальной выраженности ночью и минимальной или умеренной — в период занятости и активности. Напряжение и боль в плечелопаточной области сочетались с болями в локтевых, лучезапястных суставах с латерализацией суставной боли на стороне более выраженного МФБС. Все пациентки с фибромиалгией имели клинически значимые уровни депрессии и тревоги по шкале HADS, нарушения сна в виде затруднения засыпания.

В структуре сопутствующих вегетативных расстройств у 15 (62,5%) пациентов 1-й группы имелись признаки симпатикотонии с тенденцией к повышению артериального давления, тахикардии, наблюдались панические атаки и/или психосоматические нарушения в виде гипервентиляционного синдрома, синдрома раздраженного кишечника. Эти висцеровегетативные расстройства сочетались с астенической симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, сниженния работоспособности, повышенной чувствительности к внешним факторам (запахи, яркий свет, шум, душная обстановка), метеозависимостью, диссомнией.

Особенностями 8 (33%) пациентов 1-й группы оказались склонность «определять собственную ценность исключительно в терминах достижений и продуктивности» [14], страх перед неудачами, концентрация на безошибочном выполнении своей работы и ожидания позитивных оценок и одобрения, завышенная требовательность к себе и окружающим. Эти проявления перфекционизма в его невротической форме сочетались с повышенной тревожностью. Нередко прослеживался конфликт между стремлением к высокой социальной значимости, личному успеху и реальными возможностями реализации этих идей, что способствовало формированию тревожно-депрессивных и астенических расстройств и хронизации болевого синдрома.

У части пациентов 1-й группы наблюдалось избыточное потребление анальгетиков, иногда до 2—3 таблеток за разовый прием. Нередко обезболивающие препараты запасались впрок, закупались в избыточном количестве «на всякий случай», «чтобы чувствовать себя защищенной». Зачастую боль расценивалась пациентами как показатель опасного заболевания, формировались тревожное ожидание обострения боли, поведение избегания двигательной активности из-за убеждения в ее вредности.

У пациентов 2-й группы преобладали болевые синдромы в поясничном отделе позвоночника в сочетании у 7 (36,8%) из них с болями шейно-грудной локализации. МФБС в нижней части спины сочетался с радикулопатий L4—L5, L5—S1 у 5 (26,3%) пациентов. У 1 больного МФБС был связан со стенозом позвоночного канала. У 8 (42,1%) пациентов с односторонней болью в пояснице и ноге определялись функциональный сколиоз, связанный с ипсилатеральным напряжением мышц спины, наличием ТТ в длиннейшей, подвздошно-реберной мышцах и мышцах ягодичной области, механическая стимуляция которых воспроизводила боль и парестезии в ноге при отсутствии признаков компрессии корешка на МРТ. Характеристика болевого синдрома у пациентов обеих групп представлена в табл. 1 и 2.

Степень выраженности болевого синдрома по максимальным и средним показателям в обеих группах достоверно не различалась (р>0,05), при этом показатели степени активности и профессиональной деятельности были достоверно ниже у больных 1-й группы (р<0,001, р<0,01 соответственно). Снижение настроения было достоверно более выраженным у больных 1-й группы (р<0,01).

Лечение и реабилитационные мероприятия строились с учетом особенностей и характеристик болевого синдрома, эмоционального статуса пациентов, основывались на рекомендациях сохранения повседневной активности, выработки позитивных установок на преодоление болей, коррекции болевого поведения [15—17]. Сочетание хронической боли с тревожно-депрессивными расстройствами обусловили назначение антидепрессантов, среди которых предпочтение отдавалось препаратам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При обострении хронического болевого синдрома эти средства сочетались с коротким курсом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств. Препаратом выбора явился мелоксикам (амелотекс) с учетом его способности подавлять процессы воспаления. Имеются данные о сопоставимых эффективности и безопасности оригинального препарата мелоксикам у пациентов с дорсопатией. В зависимости от выраженности болевого синдрома назначались различные формы амелотекса: инъекции по 1,5 мг внутримышечно, таблетки 15 мг, которые сочетались с его 1% гелевой формой. Выраженный противоболевой эффект наблюдался к 5-му дню лечения. Практически у всех больных отмечалась хорошая переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие аллергических реакций и отклонений от нормы биохимических показателей крови (креатинин, АЛТ, ACT, КФК). Одновременное применение комплекса витаминов группы В (комплигам В) усиливало обезболивающий эффект, позволяло уменьшить интенсивность боли достоверно раньше, чем при монотерапии амелотексом, что подтверждает наблюдения многих исследователей. Учитывая снижение частоты обострений при использовании хондропротекторов, мы применяли раствор хондроитина сульфата (хондрогард) внутримышечно по 2 мл через день курсом 25 инъекций.

Физиотерапия и рефлексотерапия, проводимые по традиционным методикам, не давали ожидаемого результата, особенно у пациентов с фибромиалгией. Дезактивация значимых ТТ раствором 2% лидокаина приносила заметное, но не стойкое улучшение, однако сочетание локального введения анестетика с умеренными физическими нагрузками, мягким релаксирующим массажем и акупрессурой приводило к заметному регрессу болевого синдрома. Хорошо зарекомендовали себя также мягкие мануальные и остеопатические техники: постизометрическая релаксация и миофасциальный релиз. Напротив, интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения чаще всего вызывали усиление болевого синдрома, что снижало приверженность больных к лечению. При сочетании МФБС с корешковыми болями были эффективны паравертебральные блокады с раствором анестетика и дексаметазона (4—8 мг) в сочетании с акупунктурой ТТ сухой иглой или растворами траумеля (2,2 мл), дискуса (2,2 мл) в болезненные и напряженные мышцы. Наряду с медикаментозным лечением больным рекомендовались методы активной регуляции мышечного тонуса, к которым, в частности, относится метод релаксации Джекобсона, доступный для самостоятельного освоения. Пациенты привлекались к занятиям восточными оздоровительными техниками, улучшающими функцию опорно-двигательного аппарата. При признаках болевого поведения, которое включает фиксацию на болевых ощущениях, тревожное ожидание, страх усиления боли и, как следствие, ограничение движений и активности, проводилась рациональная психотерапия, призванная создать правильное представление о природе болевых ощущений. Психотерапевтическое лечение приводило к регрессу социально-поведенческих расстройств, обусловленных хронической болью, снижению риска развития лекарственной зависимости [18].

Результаты исследования свидетельствуют о частом сочетании хронического МФБС с тревожно-депрессивными расстройствами, которые достоверно преобладали у больных с болями шейной, шейно-грудной локализации и фибриномиалгией при минимальных неврологических симптомах и отсутствии признаков компрессии невральных структур по данным МРТ и К.Т. Результаты исследования особенностей хронического МФБС необходимо учитывать в алгоритме лечения данной категории больных. Комбинированное применение амелотекса в сочетании с комплигамом В оказалось эффективным и безопасным у пациентов с МФБС.