Санаторно-курортная помощь при расстройствах вегетативной нервной системы

При разных расстройствах функции вегетативной нервной системы традиционно применяются физиотерапевтические методы [1-4], часто используемые в санаторно-курортных условиях.

В 2004 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации были утверждены стандарты санаторно-курортной помощи больным с различными заболеваниями.

Цель данной работы - оценка роли и эффективности применения стандартов санаторно-курортной помощи больным с расстройствами функции вегетативной нервной системы (ВНС) в условиях специализированных санаториев неврологического и кардиологического профилей.

Обследовали пациентов с расстройствами ВНС, получивших санаторно-курортную помощь в 2012 г.: 571 - неврологического и 924 - кардиологического санатория.

Определяли частоту использованных методов лечебного воздействия, предусмотренных указанными выше стандартами. Эффективность лечения оценивали лечащие врачи при выписке больных из санатория: улучшение состояния больного, состояние без перемен или ухудшение.

При статистической обработке данных сравнивали показатели, относящиеся к разным санаториям по критерию Стьюдента. Принимая во внимание вероятность влияния возраста, пола, диагноза основного заболевания, его осложнений и др. на исход лечения, использовали метод «случай-контроль». Для этой цели были выделены две группы с одинаковым составом по соответствующим факторам и разным исходом лечения. В каждой группе было по 50 пациентов. Достоверность различия частоты представленных лечебных методов воздействия оценивали методом &khgr;². По материалам этих групп была составлена табл. 1 [5].

Используя эти данные, рассчитывали следующие показатели: чувствительность (Se) - применение методов лечебного воздействия [а:(а+с)]; специфичность (Sp) - неприменение методов лечебного воздействия [d:(b+d)]; прогностическая ценность (PV+) применения методов воздействия [а:(а+b)]; прогностическая ценность (PV–) неприменения методов воздействия [d:(d+с)]; отношение правдоподобия (LR+):[Se:(1-Sp)].

Частота использования отдельных лечебных методов в санаториях неврологического и кардиологического профилей приведена в табл. 2.

Частота применения ряда лечебных методов воздействия в неврологическом санатории достоверно отличалась как от таковой в кардиологическом санатории, так и от стандарта. Если обратиться к расчетам на одного пациента, соответствующие показатели составили: грязелечение 0,44; 0,54 и 0,5; ванны вихревые 0,08; 0,11 и 0,1; ванны минеральные 0,14; 0,22 и 0,2; ванны суховоздушные 0,13; 0,21 и 0,2; лечебный душ 0,16; 0,21 и 0,2; воздействие синусоидальными модулированными токами 0,09; 0,12 и 0,1; электросон 0,49; 0,58 и 0,5; электрофорез лекарственных средств 0,16; 0,22 и 0,2; оксигеновоздействие 0,04; 0,11 и 0,1; рефлексотерапия 0,17; 0,22 и 0,2; мануальная терапия 0,098; 0,112 и 0,1; массаж 0,189; 0,229 и 0,2; парафинотерапия 0,093; 0,132 и 0,1; термовоздействие 0,44; 0,54 и 0,5; терренкур 0,717; 0,878 и 0,7. По остальным назначениям частота лечебных методов воздействия в обоих санаториях была сходной и соответствовала стандартам.

Отмеченные различия между санаториями только по психотерапии могут быть объяснены объективной причиной, о которой говорилось выше. В остальных случаях это было связано со свойствами самих стандартов, большинство из которых ориентированы на среднестатистического пациента без учета индивидуальных особенностей каждого из них. Между тем лечащий врач при назначении того или иного метода руководствуется стандартами и особенностью заболевания и состояния пациента.

Позитивный исход лечения наблюдался в 95,0±0,7% случаев в кардиологическом и в 91,1±1,4% - в неврологическом санаториях (p<0,05).

Использованные методы лечебного воздействия во время санаторного лечения оценивали также по частоте позитивного и негативного исходов.

Только по частоте назначения грязелечения (52 и 32%) и психотерапии (60 и 30%) между позитивным и негативным эффектами были выявлены статистически достоверные различия (&khgr;²≥3,8; p<0,05).

Чувствительность методов лечебного воздействия как критерий эффективности (вероятность применения в группе с позитивным исходом лечения) колеблется в широком диапазоне - 2-100%. Высокая (более 80%) чувствительность характерна для диетотерапии (100%), терренкура (96%) и психотерапии (84%), средняя (50-80%) - для грязелечения (52%), электросна (60%), лечебной физкультуры (56%) и термовоздействия (56%), относительно низкая - для лекарственных, газовых и местных ванн, а также подводного душа-массажа (по 12%), интерференционного тока (6%), электрического поля УВЧ и ультразвука (по 6%), электромагнитного излучения деци- и сантиметрового диапазона (по 2%), магнитного поля (4%), баро- (4%) и оксигеновоздействия (12%), мануальной терапии (12%).

Оценка специфичности лечебных методов также колебалась в пределах от 0 до 100%. Высокая (более 80%) специфичность была характерна для электромагнитного излучения деци- и сантиметрового диапазона (по 98%), магнитного поля (100%), баро- (100%) и оксигеновоздействия (96%), ультразвука (96%), электрического поля УВЧ и интерференционного тока (по 96%), дарсонвализации (100%), синусоидального модулированного тока (92%), местных и вихревых (по 92%), газовых ванн (94%).

Не встречались методы, которые были бы одновременно высокочувствительными и высокоспецифичными.

Прогностическая ценность назначения методов лечебного воздействия для предвидения позитивного исхода лечения (вероятность позитивного исхода в случаях назначения) колебалась в интервале от 50 до 100%. Высокая прогностическая ценность назначения как предиктора позитивного исхода лечения была характерна для воздействия магнитным полем (100%), баро- (100%) и психотерапии (73,6%). Для остальных методов воздействия прогностическая ценность колебалась в сравнительно узком (50-67%) интервале. Прогностическая ценность неиспользования методов лечебного воздействия как предик­тора негативного исхода лечения была высока для психотерапии (81,4%) и терренкура (83,3%). Величина показателя для остальных методов колебалась от 50 до 60%.

Отношение правдоподобия (соотношение вероятностей применения методов лечебного воздействия в группах больных с позитивным и негативным исходом лечения) более 1,5 (заметный уровень риска положительного исхода) было характерно для грязелечения (1,6), ванн вихревых, газовых и минеральных (по 2,0), суховоздушных (1,7), лечебного душа (1,8), подводного душа-массажа (2,0), синусоидального модулированного тока (1,8), электрофореза лекарственных средств (2,0), оксигеновоздействия (3,0) и психотерапии (2,8).