Оценка факторов, влияющих на сроки и качество проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи детям

Эффективность работы судебно-медицинских экспертных учреждений определяется двумя ключевыми параметрами: сроками проведения экспертизы и ее качеством, которое подразумевает объективность и научную обоснованность выводов. Эти факторы напрямую влияют на отправление правосудия и, в частности, на защиту прав несовершеннолетних.

Важно понимать, что скорость проведения экспертизы по материалам дела не всегда является гарантией ее качества. Ключевой задачей является поиск оптимального баланса между оперативностью и глубиной исследования.

На продолжительность экспертизы влияет комплекс проблем, которые можно систематизировать в три основные группы. Первая группа проблем связана с несовершенством законодательной базы, регулирующей сферу судебно-медицинской деятельности. Вторая группа охватывает организационно-административные аспекты, включая полноту поступивших материалов и задержки с исполнением запросов на их предоставление. Третья группа объединяет сугубо производственные факторы: сложность формирования экспертных комиссий, отсутствие унифицированных методик по ряду вопросов и большое количество объектов исследования [1].

Перечисленные факторы являются взаимосвязанными, что определяет необходимость их комплексной оценки.

Эмпирическую базу исследования составили заключения судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделении по материалам дела ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» в период с 2013 по 2021 год. Объектом анализа выступили случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи детям и подросткам в возрасте от 0 до 18 лет. Всего было отобрано и проанализировано 226 заключений экспертов, которые были разделены на две группы: 131 заключение по фактам летальных исходов и 95 — в отношении неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, не закончившихся летальным исходом, т. е. в отношении живых лиц.

В ходе работы изучались социально-демографические характеристики потерпевших, продолжительность экспертного производства, профиль медицинской помощи, а также частота привлечения узких клинических специалистов. Особое внимание уделялось выявленным недостаткам оказания медицинской помощи, оценке их причинно-следственной связи с наступившими последствиями, а также количественному и тематическому анализу вопросов, поставленных перед экспертной комиссией.

В результате анализа были выявлены основные факторы, влияющие на сроки и качество проведения экспертиз.

Неполное и/или несвоевременное предоставление медицинской документации. Согласно результатам анализа, в 100% экспертиз комиссией экспертов были затребованы дополнительные материалы и объекты исследований. Неполное предоставление медицинской документации и, как следствие, необходимость запросов дополнительных материалов косвенно указывают на отсутствие у судебно-следственных органов точного представления о необходимом объеме документов.

Необходимо отметить, что изучение исключительно подлинников медицинской документации минимизирует риск искажения медицинской информации и обеспечивает наиболее полное и объективное восприятие содержания медицинских записей [1, 13]. Использование копий медицинской документации допустимо только как крайняя вынужденная мера [2].

Перечень необходимых для изучения медицинских документов варьирует в зависимости от вида медицинской помощи, условий ее оказания и конкретной ситуации.

При экспертизе смерти ребенка можно определить ряд объектов, которые должны быть представлены комиссии экспертов в обязательном порядке. В качестве объектов исследования выступили:

— материалы судебно-медицинских исследований трупов;

— образцы из гистологического архива (гистологические препараты, парафиновые блоки, а также материалы влажного хранения при их наличии);

— плацентарная ткань (в соответствующих случаях);

— биологические образцы, изъятые из архива отделения судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы.

Проведенный анализ показал, что количество вопросов, адресованных комиссии экспертов, существенно различалось в зависимости от объекта исследования. При производстве экспертиз по факту смерти диапазон вопросов составил от 1 до 39 при среднем значении 6. Преимущественно запрашивалась информация о своевременности терапевтических мероприятий, наличии недостатков оказания помощи, их причинно-следственной связи с летальным исходом, а также о давности наступления смерти. В 24,4% посмертных экспертиз ставился вопрос о вероятности предотвращения неблагоприятного исхода.

В отношении живых лиц количество вопросов варьировалось от 1 до 27 (средний показатель — 5). Доминирующими темами здесь выступали соблюдение стандартов медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью, и отдаленные последствия.

Согласно Федеральному закону от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 22.07.2024) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [3], к постановке вопросов предъявляются строгие требования: они должны соответствовать виду экспертизы, отличаться конкретностью, ясностью и учитывать реальную возможность ответа, при этом недопустимы вопросы правового, теоретического или логически некорректного характера [14, 15]. Однако на практике эти правила нередко игнорируются. Так, доля вопросов теоретической направленности составила 26,0% в случаях со смертельным исходом и 30,5% — при экспертизах в отношении живых лиц.

Кроме того, при формулировании заключений эксперты были вынуждены объединять вопросы при ответах: в 77,1% случаев исследований трупов и в 71,6% случаев экспертиз потерпевших, оставшихся в живых.

Существенную помощь комиссии экспертов может оказать предоставление результатов ведомственной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Данная процедура направлена на выявление нарушений при оказании помощи, включая оценку своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения планируемых результатов [4, 5], и осуществляется на основе критериев, утвержденных Приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 203н [5, 6]. Материалы ЭКМП могут выступать в качестве доказательств ненадлежащего оказания помощи. В случае выявления нарушений судебно-медицинская экспертиза, действуя в рамках своей компетенции, определяет наличие или отсутствие причинно-следственной связи между этими нарушениями и наступившим неблагоприятным исходом, а также определяет степень тяжести вреда, причиненного здоровью [7,16].

Отдельного внимания заслуживает вопрос о назначении дополнительных исследований. Проведенный анализ показал существенные различия в частоте возникновения такой необходимости: при производстве экспертиз по факту смерти детей дополнительные исследования требовались в 43,5% случаев, тогда как при экспертизах в отношении живых лиц — лишь в 6,3%. В ситуациях, связанных с летальным исходом, наиболее востребованным оказывается повторное исследование гистологического архива. Поскольку доступ к архиву, хранящемуся в экспертном учреждении, требует специального разрешения лица, назначившего экспертизу, отсутствие соответствующего пункта в направительном документе влечет приостановку производства и, как следствие, увеличение его сроков. В связи с этим представляется целесообразным заблаговременно включать в постановление разрешение на использование архивных материалов, имеющих отношение к предмету экспертизы.

Роль и состав врачей-клиницистов в комиссии экспертов, правовые основы привлечения специалистов клинического профиля к производству судебно-медицинских экспертиз закреплены, в частности, в Федеральном законе №73-ФЗ [3]. Согласно положениям профильной «Методики проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела» (РЦСМЭ МЗ РФ, 2024), включение в комиссию сотрудников сторонних медицинских, образовательных или научных организаций (при отсутствии их в штате бюро СМЭ) производится на основании ходатайства эксперта-организатора, адресованного органу, назначившему экспертизу, если их специальные познания необходимы для решения поставленных задач [8].

Качество экспертных выводов напрямую коррелирует с корректностью подбора узких специалистов. На практике конкретный перечень привлекаемых клиницистов в постановлении о назначении экспертизы, как правило, не детализируется, и организационные вопросы решаются руководителем профильного отделения. Непосредственная координация деятельности комиссии, в соответствии со ст. 21 ФЗ №73, возлагается на эксперта-организатора, при этом «его процессуальные функции не отличаются от функций остальных экспертов» [3].

Проведенный анализ позволил определить спектр специалистов, наиболее востребованных при производстве «врачебных» дел в неонатологической и педиатрической практике.

При экспертизах по факту смерти детей:

— в 64,1% случаев состав комиссии был многопрофильным;

— число привлеченных клиницистов (помимо эксперта-организатора) варьировало от 2 до 16, составляя в среднем 4 специалиста;

— наиболее часто привлекались: неонатолог (36,6%), инфекционист (30,5%), акушер-гинеколог (26,0%), педиатр (22,9%), анестезиолог-реаниматолог (13,7%);

— увеличение продолжительности экспертизы из-за сложности подбора специалистов зафиксировано в 9,9% наблюдений.

При экспертизах в отношении живых лиц картина иная:

— в 61,1% случаев комиссия ограничивалась специалистами одного профиля;

— число клиницистов (помимо организатора) составляло от 2 до 7, в среднем также 4;

— лидирующие позиции заняли: неонатолог (18,9%), акушер-гинеколог (18,0%), педиатр и невролог (по 15,8%), травматолог-ортопед (13,7%);

— проблемы с подбором специалистов, повлекшие задержку сроков, возникали существенно чаще — в 23,2% случаев.

Проведенный анализ позволил установить, что при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи детям наиболее востребованными клиническими специалистами выступают неонатологи, инфекционисты, акушеры-гинекологи, педиатры, анестезиологи-реаниматологи, неврологи и травматологи-ортопеды.

Вместе с тем на практике нередко возникают трудности с привлечением данных специалистов к экспертной деятельности. Основными причинами отказов являются высокая производственная загруженность врачей в лечебных учреждениях, а также нежелание участвовать в резонансных делах, связанных с профессиональными ошибками. Подобная ситуация требует системных решений [17].

В качестве одной из мер мы предлагаем формирование при Министерстве здравоохранения специализированной рабочей группы, состоящей из высококвалифицированных врачей перечисленных специальностей. Это позволит оптимизировать процесс подбора экспертов и обеспечить своевременность проведения исследований. Кроме того, в сложных случаях, связанных с летальным исходом у детей, представляется целесообразным привлекать соответствующих клинических специалистов уже на этапе первичного исследования трупа, что будет способствовать полноте и всесторонности экспертной оценки.

Не менее важным аспектом является пересмотр системы материального стимулирования врачей-консультантов. В настоящее время оплата их труда в Республике Татарстан регулируется Постановлением Кабмина РТ №658 от 02.08.2012 [9], которым установлены ставки почасовой оплаты, не менявшиеся более десяти лет: для профессоров и докторов наук — 494 руб., для доцентов и кандидатов наук — 414 руб., для специалистов без ученых степеней и званий — 254 руб. Полагаем, что указанные расценки не соответствуют реальному трудовому вкладу и уровню ответственности врачей-консультантов при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и нуждаются в актуализации.

Анализ показал, что в подавляющем большинстве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи детям (как с летальным исходом, так и при выживании) лечение осуществлялось в стационарных условиях на протяжении длительного времени. Данное обстоятельство актуализирует проблему объема предоставляемой экспертам медицинской документации, которая нередко носит избыточный характер. В связи с этим при производстве экспертизы необходимо учитывать возраст подэкспертного и акцентировать внимание исключительно на тех записях, которые имеют непосредственное отношение к расследуемому эпизоду. Чрезмерный массив документов способен затруднить формирование четких и однозначных выводов, востребованных судебно-следственными органами.

В соответствии с «Методикой проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам дела» (РЦСМЭ МЗ РФ, 2024), при расследовании недостатков оказания медицинской помощи обязательному выяснению подлежат: сущность неблагоприятного исхода, правильность (наличие или отсутствие недостатков) оказания помощи, наличие или отсутствие причинно-следственной связи между недостатками и исходом, а также степень тяжести вреда, причиненного здоровью [8].

Проведенное нами исследование позволило оценить, насколько следственная практика соответствует данным рекомендациям. При экспертизах трупов количество вопросов варьировало от 1 до 39, составляя в среднем 6. Доминирующими темами выступали своевременность помощи, наличие недостатков, причинно-следственные связи и давность наступления смерти. Примечательно, что в 24,4% случаев перед экспертами ставился вопрос о возможности предотвращения летального исхода. В отношении живых лиц число вопросов находилось в диапазоне от 1 до 27 (среднее — 5) и касалось преимущественно соблюдения стандартов оказания медицинской помощи, степени тяжести вреда, причиненного здоровью, и отдаленных последствий.

Таким образом, фактические формулировки вопросов в целом соответствуют методическим ориентирам, однако отмечается значительный разброс их количества (до 39), что может свидетельствовать как о сложности конкретных дел, так и об отсутствии унифицированного подхода к формированию заданий для комиссий экспертов.

Регламентированные требования к формулировке вопросов, адресуемых экспертам, включают их соответствие виду экспертизы, конкретность, ясность, учет фактической возможности ответа, а также недопустимость постановки вопросов правового, теоретического (справочно-медицинского) или логически некорректного характера [10]. Однако проведенный анализ свидетельствует о систематическом нарушении данных предписаний. Доля вопросов теоретической направленности составила 26,0% при производстве посмертных экспертиз и 30,5% — при экспертизах в отношении живых лиц.

Дополнительным индикатором несовершенства следственных формулировок выступает высокая частота объединения вопросов при подготовке заключения: 77,1% в случаях смерти детей и 71,6% — при экспертизах в отношении живых лиц. Ранее действовавший Приказ Минздравсоцразвития России № 346н (п. 29) прямо допускал возможность группировки повторяющихся или близких по смыслу вопросов без изменения их сути [11]. Вступивший в силу с 1 сентября 2024 г. Приказ Минздрава России № 491н подобного указания не содержит, однако и прямого запрета на объединение вопросов в нем не установлено [12]. Подобная правовая неопределенность создает риски процессуальных споров: сторонами и привлекаемыми ими специалистами могут выдвигаться замечания, инициироваться допросы экспертов и иные процедуры, что актуализирует проблему избыточности, некорректности и алогичности следственных вопросов.

Избыточный объем и несовершенство формулировок вопросов существенно затрудняют деятельность комиссии экспертов и увеличивают, порой весьма существенно, сроки производства экспертизы. В связи с этим представляется обоснованным предложение об оптимизации перечня вопросов при вынесении постановления или определения о назначении судебно-медицинской экспертизы по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи детям. Целесообразно ограничиться следующим блоком вопросов:

1. Какова причина смерти? (При производстве экспертизы трупа.)

2. Какие недостатки были допущены при оказании медицинской помощи?

3. Имеется ли причинно-следственная связь между выявленными недостатками и наступлением неблагоприятного исхода?

4. Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью вследствие допущенных недостатков оказания медицинской помощи?

Предложенный перечень соответствует всем требованиям законодательства и охватывает все ключевые аспекты, решаемые в ходе судебно-медицинской экспертизы по материалам дела.

Проведенный комплексный анализ факторов, оказывающих влияние на продолжительность и качество производства судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о ненадлежащем оказании медицинской помощи детям, позволил сформулировать ряд организационно-методических рекомендаций, направленных на оптимизацию экспертной деятельности и сокращение временных затрат:

1. Обеспечение судебно-следственными органами своевременного и полного предоставления всех необходимых объектов исследования.

2. Предварительное планирование объема дополнительных исследований (гистологических, лабораторных и др.) с целью исключения последующих приостановок производства.

3. Заблаговременное привлечение профильных клинических специалистов с учетом наиболее распространенных патологий, фигурирующих в делах о недостатках оказания медицинской помощи детям.

4. Четкая конкретизация временного периода оказания медицинской помощи, подлежащего экспертному анализу, для исключения избыточности документации.

5. Оптимизация и унификация перечня вопросов, выносимых на разрешение комиссии экспертов по данной категории дел.

Полагаем, что системное внедрение указанных мер будет способствовать не только ускорению производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, но и повышению качества заключений экспертов, что в конечном итоге повлияет на эффективность правосудия по делам о защите прав детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.