Путилина М.В.

Кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Баранова О.А.

1. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; 2. Научно-исследовательский институт физико-химической медицины ФМБА России, лаборатория физико-химических методов исследования и анализа, Москва

Результаты многоцентровой клинико-эпидемиологической наблюдательной программы "ГЛОБУС" (определение распространенности головокружения и оценка схем терапии на амбулаторном уровне)

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 33-38

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Путилина М. В., Баранова О. А. Результаты многоцентровой клинико-эпидемиологической наблюдательной программы "ГЛОБУС" (определение распространенности головокружения и оценка схем терапии на амбулаторном уровне). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):33-38.

Авторы:

Путилина М.В.

Кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Все авторы (2)

Название «ГЛОБУС» происходит от наименования программы «Определение распространенности ГоЛОвокружения на амБУлаторном приеме и оценки Схем терапии». уровне). Головокружение - одна из самых распространенных жалоб на поликлиническом приеме у невролога [1]. Этот симптом обнаруживается примерно у 7-10% лиц в возрасте старше 45 лет. Многообразие причин головокружения и расстройств равновесия затрудняет правильную постановку диагноза и, соответственно, назначение своевременной и адекватной терапии. Выявление причин нарушения равновесия - непростая задача. С одной стороны, головокружение при разных заболеваниях может протекать абсолютно одинаково, с другой - иметь различающуюся клиническую картину при одном виде патологии. Врачи обычно неохотно берутся за лечение таких пациентов, так как постановка диагноза затруднительна, а лечение нередко бывает малоэффективным. Так, у амбулаторных пациентов с головокружением причина заболевания бывает установлена только в 20% случаев [2]. Поэтому пациенты наблюдаются у врачей разных специальностей, которые, исключая специфическую патологию, отправляют их по «диагностическому кругу», таким образом еще больше осложняя их жизнь. Тактика диагностики тоже не всегда отвечает современным медицинским требованиям, при этом из-за пресловутой нехватки времени упускается «золотое правило»: детальный сбор анамнеза и анализ жалоб. Диагностический алгоритм при наблюдении пациента с головокружением обязательно должен включать консультации невролога, окулиста, кардиолога, классический и расширенный отоневрологический осмотр с использованием данных компьютерной электронистагмографии, аудиометрии, слуховых вызванных потенциалов, исследование центральной гемодинамики, определение гемореологических показателей, ультразвуковые методы исследования мозгового кровотока (дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию), рентгеновскую и магнитно-резонансную компьютерную томографию (КТ и МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника.

Терапия пациентов с жалобами на головокружение зачастую проводится без использования определенных схем, следуя индивидуальным предпочтениям врача или пациента. В перечне наиболее используемых препаратов значатся: бетагистина дигидрохлорид, препараты гингко билобы, кавинтон форте [3].

Цель программы «ГЛОБУС» - изучение структуры заболеваний при жалобах на головокружение, анализ частоты обращаемости к врачам разных специальностей, а также оценка эффективности схем терапии с использованием препарата кавинтон форте.

Кавинтон - этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида барвинка малого. Механизм действия препарата складывается из ингибирования фосфодиэстеразы (Са/кальмодулинзависимой 1-го типа), приводящего к повышению уровней цАМФ и цГМФ, и ингибирования потенциалзависимых Na+-каналов - защита от избыточной нейрональной активации. Кавинтон оказывает непосредственное воздействие на глютаматные рецепторы, ингибирует перекисное окисление липидов за счет нормализации клеточных процессов, захват аденозина, вызывает вазодилатацию, повышает внутриклеточный уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки, причем по степени выраженности данного эффекта значительно превосходит все вазодилататоры, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает деформируемость эритроцитов. Сочетание выраженного снижения сопротивления церебральных артерий и практически стабильного уровня системного давления позволяет расценивать вазодилатирующий эффект кавинтона как избирательный в отношении артерий мозга [4]. У пациентов со стабильно повышенным уровнем системного АД применение кавинтона сопровождается умеренным гипотензивным эффектом (давление снижается на 10-15 мм рт.ст.). Он оказывает нормализующее действие на мозговые сосуды как с повышенным, так и пониженным тонусом, препятствуя, в частности, неадекватным сосудистым реакциям. Препарат восстанавливает способность к ауторегуляции мозгового кровообращения; предотвращает развитие вазоконстрикторных изменений, обусловливающих феномен «no-reflow» в раннем постишемическом периоде; потерю нейронов в области гиппокампа; обладает выраженным мембраностабилизирующим эффектом; стимулирует нор­адренергическую систему восходящей ретикулярной формации; участвует в модуляции пластичности (увеличивает рост дендритных шипиков). Терапевтический эффект при применении кавинтона наблюдается с первого дня лечения. Его выраженность увеличивается по мере приема препарата. Отсроченные эффекты сохраняются в течение 1 года после окончания терапии. Эффективность и безопасность длительного использования препарата (1-2 года) подтверждены во многих странах на уровне категории доказательств В [5].

Материал и методы

В исследование «ГЛОБУС» были включены 6065 пациентов. Их средний возраст был 58 (48-67) лет; мужчин - 2062 (34%), женщин - 4003 (66%). Первичные головокружения в анамнезе были отмечены в 31% случаев, повторные - в 69%.

В исследовании приняли участие 606 врачей разных специальностей из 59 регионов РФ. Их распределение по специальностям приведено в табл. 1.

Врачам было предложено путем анонимного анкетирования ответить на вопросы: к каким специалистам смежного профиля чаще всего направляются пациенты и какие методы диагностики и терапии используются?

В исследование «ГЛОБУС» включались пациенты, подписавшие информированное согласие и удовлетворяющие следующим критериям: возраст от 18 до 70 лет; наличие жалоб на головокружение и/или неустойчивость при ходьбе; желание и способность пациента участвовать в программе и принимать назначенную терапию.

Пациенты исключались из исследования при наличии следующих критериев: подъем температуры во время первого визита; резко и остро возникшее головокружение с тошнотой и рвотой, требующее исключения ЛОР-патологии при первом визите; наличие противопоказаний к приему кавинтона форте (тяжелая форма ишемической болезни сердца, тяжелая аритмия, гиперчувствительность к винпоцетину, беременность и период лактации).

У большинства пациентов (51,6%) был выявлен отягощенный семейный анамнез.

Для оценки безопасности предлагаемой терапии осуществлялся анализ нежелательных явлений.

Во всех случаях проводилась оценка сопутствующих заболеваний, при этом особое внимание обращалось на выраженность артериальной гипертензии, а также наличие или отсутствие кардиальной патологии. Кардиальная патология была выявлена у 1759 (29%) больных, атеросклероз сосудов - у 3639 (60%), патология сосудов головного мозга - у 3518 (58%). Кроме того, артериальная гипертензия была диагностирована у 4670 (77%) больных, патология вен (варикозная болезнь, геморрой) - у 1607 (27%) и ЛОР-органов - у 564 (9%).

Дизайн исследования

Программа включала помимо скринингового (1-го визита) еще 2 визита пациентов с интервалом в 1 мес (через 30 и 60 дней - соответственно 2-й и 3-й визиты); в течение этого времени пациенты получали кавинтон форте по 10 мг 3 раза в день. Во время исследования разрешалась терапия гипотензивными и сахароснижающими препаратами, статинами. Использование вазоактивных и ноо­тропных препаратов, венотоников и вертиголитиков не допускалось. При каждом визите проводились оценка жалоб, анализ изменений физиологических показателей (АД систолическое, АД диастолическое, ЧСС). При 2-м и 3-м визитах анализировалась шкала субъективной оценки качества лечения, кроме того, на последнем этапе программы (3-й визит) врачом проводилась оценка эффективности терапии по шкале субъективной оценки.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica, версия 8, StatSoft Corporation (США). Для сравнения значений количественных признаков использовался непараметрический критерий Фридмана, применяемый для связанных групп. Если в результате анализа принималась гипотеза о том, что признаки получены из разных генеральных совокупностей или генеральных совокупностей с разными медианами, то в дальнейшем проводилось парное сравнение с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическая значимость изменений во времени качественных бинарных признаков для двух рядов измерений проверялась с помощью парного критерия &khgr;2 МакНемара. Во всех случаях достоверными считались различия при р<0,05. Результаты описательной статистики приводились как Ме [LQ; UQ], где: Ме - значение медианы, LQ, UQ - значения нижнего и верхнего квартилей.

Результаты

Анкетирование врачей показало, что ежедневная доля пациентов с жалобами на головокружение составляет 25%. Среди специалистов, к которым чаще всего лечащий врач направляет больных с головокружением на консультацию, лидируют неврологи, офтальмологи, отоларингологи (табл. 2).

Дополнительные методы обследования в некоторых регионах включают устаревшие методики, например реоэнцефалография (РЭГ). Не всегда обоснованно проводится электроэнцефалография (табл. 3).

Чаще всего больным с головокружением ставился диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и артериальной гипертензии (АГ) (табл. 4).

Анализ историй болезней пациентов помог провести скрининг проводимой до начала программы терапии. Так, 4670 (77%) пациентов получали гипотензивную терапию, 74% - нейропротекторные препараты. Среди используемых препаратов преобладали глицин, пирацетам, пептиды, циннаризин, бетагистин, кавинтон и др. Не получали никакой терапии 1% пациентов, принявших участие в исследовании. Использование других, помимо перечисленных фармакологических препаратов, было следующим: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины, статины, β-блокаторы, антиагреганты, сахароснижающие препараты) получали 3760 (62%) больных, не использовали их 2305 (38%).

До лечения пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на головокружение (93%), шум в ушах (77,7%), головную боль (71%), шаткость походки (49%), общую слабость (40%).

Для лечения головокружения традиционно применялись в основном медикаментозное лечение. Среди используемых препаратов наибольшей популярностью пользовался бетагистин. Большинство специалистов отметили отсутствие или недостаточный клинический эффект проводимой терапии.

Результаты исследования

На фоне терапии кавинтоном форте общее число больных с головокружением и головной болью постепенно, от визита к визиту уменьшалось (табл. 5).

В подавляющем большинстве парных наблюдений отмечалась достоверная положительная динамика изменений показателей жалоб пациента на фоне приема препарата кавинтон форте. Необходимо уточнить, что сравнения проводились попарно по визитам: визит 1 - визит 2 и визит 2 - визит 3. Лечение привело к статистически значимому (р<0,05) по сравнению с исходным показателем снижению представленности жалоб на головную боль, несистемное головокружение, шум в ушах, нарушение походки и др.

Вопрос о характере головной боли у пациентов с вестибулоатактическими синдромами и возможной коррекции последних - один из наиболее важных для врача и пациента, так как головная боль, наряду с нарушениями равновесия, больше всего снижает качество жизни пациентов и приверженность к терапии.

Как правило, оценивая свое состояние, пациенты характеризовали головную боль как тупую ноющую (19%), давящую (30,8%), периодическую (14,8%), пульсирующую (7,5%), постоянную (8,4%), приступообразную (4,6%); по локализации - как диффузную (19,5%), лобную (8,7%), теменную (8,3%), затылочную (28,5%), височную (20,1%). К 3-му визиту изменились все характеристики головной боли (по выраженности и локализации) в сторону улучшения параметров. Наибольший эффект терапии был отмечен при диффузной, затылочной и височной головной боли (табл. 6).

Полученные результаты свидетельствуют о преобладании у пациентов венозного компонента в развитии цеф­алгического синдрома. Терапевтическое действие кавинтона форте при этом во многом связано с его способностью увеличивать церебральный кровоток и снабжение мозговой ткани кислородом, улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывать сосудорасширяющее и антиишемическое действие, за счет блокирования фосфодиэстеразы, положительно воздействовать на накопление цАМФ в клетках. Улучшение микроциркуляции происходит за счет повышения деформируемости эритроцитов, уменьшения вязкости крови. Кавинтон форте блокирует обратный захват аденозина, выделяющегося в виде АТФ с медиатором и повышающего активность калиевых каналов. При повышении уровня аденозина наблюдается стойкая гиперполяризация мембраны, т.е. клетка повышает устойчивость к спазму капилляра или стойкому возбуждению и эксайтотоксичности (нейрон), увеличивается коллатеральный кровоток и повышается сопротивляемость мозговой ткани к повреждению [6]. Поскольку нарушения венозного оттока приводят ко вторичным нарушениям артериального кровотока с последующим развитием хронической церебральной ишемии. Кавинтон форте является еще и классическим нейропротектором, блокируя потенциал-зависимые натриевые каналы, регулирующие приток кальция внутрь клетки (снижается уровень внутриклеточного кальция - нет активации Са++/кальмодулин-зависимой фосфодиэстеразы и запуска апоптоза).

Шум в ушах является одной из наиболее распространенных жалоб на амбулаторном приеме. Попытки врача провести медикаментозную коррекцию не всегда приводят к положительным результатам. Одной из задач программы «ГЛОБУС» была оценка изменений характеристик этого симптома на фоне терапии кавинтоном форте.

В результате проведенного лечения все пациенты отмечали регресс разной степени выраженности шума в ушах. При лечении кавинтоном форте изменения были следующими: число пациентов с постоянным шумом в ушах уменьшалось от 1-го визита ко 2-му и 3-му - 27,4, 14,6 и 8,7% пациентов соответственно: с периодическим шумом - 35,7, 33,9 и 23,1%, а число пациентов, не предъявлявших жалоб на шум в ушах, возросло - 36,9, 51,5 и 58,2%. Изменения характера шума в ушах приведены в табл. 7.

Полученные результаты коррелируют с данными многоцентровой клинико-эпидемиологической программы «КАЛИПСО» [7], в которых четко прослеживалась связь регресса «венозных жалоб» и сопровождающей их симптоматики при использовании кавинтона и кавинтона форте в терапевтических дозах. Препарат усиливает внутримозговой обмен серотонина и адреналина, стимулирует восходящую норадренергическую систему; обладает мембраностабилизирующими и антиоксидантными эффектами [8]. Вероятно, с этими механизмами действия связан тот факт, что в исследовании «ГЛОБУС» зарегистрировано достоверное (р<0,05) положительное влияние на тревожные расстройства и нарушения сна у пациентов при терапии кавинтоном форте (табл. 8).

Анализ изменений физиологических показателей пациентов (АД систолическое, АД диастолическое, ЧСС) выявил отсутствие негативного влияния проводимой терапии на эти показатели. Во всех случаях наблюдались достоверные различия абсолютных значений исследуемых величин. Различия были достоверны как в случае сравнения изменений значений количественных показателей (по 3 визитам), так и при парном сравнении (визит 1 - визит 2 и визит 2 - визит 3). При анализе показателей по 3 визитам ни у одного пациента не были выявлены значимые изменения цифр АД и ЧСС, что свидетельствует о кардиологической безопасности препарата кавинтон форте.

Оценка проводимой терапии осуществлялась с учетом мнения врачей и пациентов. За 60 дней (время исследования) ни у одного пациента не было зарегистрировано нежелательных явлений, при этом оценка эффективности проведенной терапии была положительной у 6034 (99,5%) больных, отрицательной - у 31 (0,5%). Шкала субъективной оценки качества лечения зафиксировала значительное улучшение у 38,5%, умеренное улучшение у 56,0%, незначительное улучшение у 8,0%, отсутствие эффекта у 0,5% пациентов.

Подводя итоги программы «ГЛОБУС», можно сделать следующие выводы: 1) чаще всего пациенты с жалобами на головокружение обращаются к терапевту (62%) и в 95% случаев консультируются неврологами; консультации у отоларингологов составляют лишь 25% всех случаев; 2) жалобы на головокружение у пациента на амбулаторном приеме требуют детализации с целью уточнения его характера и дифференциальной диагностики с нарушениями равновесия; 3) в ⅔ случаев у пациентов выявляется атеросклероз крупных сосудов и сосудистая патология головного мозга, в ⅓ случаев - кардиальная патология и патология вен, что делает обоснованной терапию данного состояния сосудистыми препаратами; 4) в 51% случаев выявляется патология головного мозга (хронические и острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, ЧМТ), что часто требует дополнительного назначения нейропротективной терапии; 5) учитывая наличие сопутствующей патологии, в том числе АГ, средний возраст пациентов (58 лет) и потенциальную полипрагмазию необходимо назначение препаратов с полимодальным действием - сосудистым и нейропротективным; 6) использование кавинтона форте в дозе 30 мг в сутки в течение 2 мес приводит к значимому снижению как жалоб на системное (в 3,5 раза) и несистемное (в 3,9 раза) головокружение, так и коррекции неустойчивости при ходьбе (в 2,5 раза); 7) при курсовом приеме кавинтона форте дополнительно достоверно уменьшается головная боль разной степени выраженности и локализации (в 2 раза), шум в ушах (в 2,8 раза), астения (в 2,8 раза), тревога (в 3,2 раза); 8) препарат кавинтон форте может быть рекомендован для терапии головокружения и неустойчивости при ходьбе, в том числе и в режиме монотерапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail