Первичный скрининг пациентов, страдающих автономными (вегетативными) расстройствами в условиях повседневной амбулаторной неврологической практики РФ (СТАРТ 1): применение русскоязычной версии четырехмерного опросника симптомов дистресса, депрессии, тревог

Выраженный синдром вегетативного дисбаланса существенно влияет на поведение пациентов, определяя направленность их обращения за помощью [1]. Это приводит к тому, что значительная часть тревожных и/или депрессивных расстройств оказывается не распознанной в условиях амбулаторного приема терапевтом или неврологом, при этом значительное место в структуре заболеваемости занимают расстройства автономной (вегетативной) нервной системы (рубрика G90 по МКБ-10) [2, 3]. Кроме того, в настоящее время признается значительная доля соматических синдромов, которые связаны с существованием общего психосоциального дистресса, не всегда полностью соответствующего тревоге и/или депрессии [1].

В качестве отдельной нозологической формы выделяется также соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) [4]. Расплывчатость диагностических критериев определяет отсутствие четкого лечебного алгоритма, что влияет на качество оказываемой медицинской помощи и ограничивает спектр возможных на данном этапе лечебных воздействий.

Согласно данным статистических исследований, на амбулаторном приеме у неврологов в РФ ежегодно наблюдаются в среднем 2 430 000 пациентов с такими диагнозами, как «Расстройства ВНС» - G90 (G90.8 и G90.9 в соотношении 1:1)^[1], и 159 000 пациентов с диагнозом «Соматоформные расстройства ВНС» (F45) [2].

Принимая во внимание существование различных рубрикаций, по которым осуществляется выписка лекарственных средств с антидепрессивным и анксиолитическим действием, очевидна практическая необходимость оптимизации диагностических и лечебных подходов к терапии пациентов, страдающих расстройствами ВНС. Целью программы СТАРТ 1 была попытка разработать эффективный диагностический алгоритм для выявления психического компонента в состоянии пациентов, которым установлен диагноз «Расстройство ВНС» (рубрики по МКБ-10 G90.8 и G90.9).

Экспертная группа, состоящая из врачей психиатрической, неврологической и терапевтической специальностей, лингвистов и психолога, провела поиск клинически валидизированных инструментов для первичного скрининга типичного ряда психических расстройств в повсе­дневной практике врача-невролога, охватывающих общий дистресс, тревогу, депрессию и соматизацию одновременно. Поиск производился по базе данных PubMed Central (PMC), www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/.

Поиск производился с использованием поискового словосочетания «Screening tools for Distress Depression Anxiety and Somatization in Primary Care» в январе 2013 г. В результате этой работы был идентифицирован четырехмерный опросник дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4DSQ), разработанный группой голландских ученых [4] для разграничения неспецифического общего дистресса от депрессии, тревоги и соматизации и апробирован в условиях первичного звена здравоохранения [5].

Опросник состоит из 50 пунктов, позволяющих оценивать выраженность симптомов по шкалам дистресса, депрессии, тревоги и соматизации, наблюдаемых за последние 7 дней. По результатам самостоятельного заполнения пациентами в течение 10 мин [4] шкала дистресса позволяет измерить жалобы, связанные с эмоциональным дистрессом, шкала депрессии - симптомы, связанные с депрессивным расстройством, шкала тревоги - симптомы, связанные с тревогой, а шкала соматизации - симптомы, соответствующие физическому дистрессу. Шкалы дистресса и соматизации содержат по 16 пунктов и имеют диапазон оценки от 0 до 32 баллов, шкала депрессии - 6 пунктов и диапазон оценок от 0 до 12 баллов, шкала тревоги - 12 пунктов и диапазон оценок от 0 до 24 баллов. Категории ответов: «нет», «иногда», «регулярно», «часто», «очень часто или постоянно» соотносятся с 3-балльной системой в выражении от 0 до 2 баллов: 0 баллов соответствует ответу «нет»; 1 балл - «иногда»; 2 балла - «регулярно», «часто» и «очень часто или постоянно». Интерпретация результатов в зависимости от количества набранных баллов может быть трактована как отсутствие патологических изменений, умеренное или выраженное проявление симптома [4].

Опросник прошел клиническую валидизацию в Нидерландах [6], его надежность в кросс-культуральном аспекте была подтверждена в Польше [7]. Русскоязычная версия шкалы была получена путем применения процедуры лингвистической валидизации в соответствии с руководством МАРI [8, 9]. Русскоязычная версия шкалы прошла этап психометрического тестирования на базе клиники нервных болезней Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова^[2].

В задачи исследования входило: 1) описать популяцию амбулаторных пациентов на приеме у невролога, имеющих установленный диагноз «Расстройства ВНС» (G90.8 и G90.9) и «Соматоформная дисфункция ВНС» (F45); 2) оценить результаты тестирования по четырехмерному опроснику дистресса, депрессии, тревоги и соматизации в исследуемой популяции; 3) определить долю пациентов, получивших направление к психиатру; 4) определить направление дальнейших исследований.

Исследование проводилось как мультицентровое неинтервенционное, поперечного среза.

Программа СТАРТ 1 была одобрена Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований 15 февраля 2013 г.

Программа охватила более 2000 лечебных учреждений первичного звена здравоохранения на всей территории РФ, в которых проводится амбулаторный прием невролога^[3].

В программу были включены более 6000 пациентов в произвольной гендерной и возрастной пропорции, соответствующих критериям включения, которые впервые обратились к врачу или не имели адекватного ответа на ранее назначенную терапию. Критерии включения были следующие: мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше; наличие установленного диагноза «Расстройство ВНС» (G90.8 или G90.9) и «Соматоформная дисфункция ВНС» (F45) в качестве основного или сопутствующего заболевания; желание и способность пациента принять участие в программе и выполнять рекомендации врача; наличие подписанной формы информированного согласия на участие в программе. Критериями исключения являлись: участие в клиническом исследовании любого нового лекарственного препарата в течение 90 дней, предшествующих визиту включения в настоящую программу.

Общая продолжительность процедуры программы для каждого пациента ограничивалась временем, затраченным на 1 посещение врача, если процедура подписания информированного согласия и заполнение опросника по симптомам были совмещены во времени, либо двумя посещениями врача в случае, если процедуры подписания информированного согласия и заполнения опросника были разъединены во времени.

В ходе отбора пациентов врачи руководствовались общими принципами дифференциальной диагностики для постановки диагнозов «Расстройство ВНС» и «Соматоформная дисфункция ВНС», принятыми в РФ.

Пациентам, соответствующим критериям включения, было предложено принять участие в программе. Для каждого больного, включенного в программу, было предусмотрено заполнение индивидуальной регистрационной карты пациента (ИРК). После подписания информированного согласия на участие в программе каждому пациенту было предложено заполнить четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации. Заполненный опросник возвращался врачу и вкладывался в ИРК.

Не производя расчета по шкале, врачи принимали решение о выборе лечебной стратегии в соответствии с наличием клинических показаний к назначению соответствующих лекарственных средств и/или о направлении на консультацию к психотерапевту. Выбор лечебной стратегии осуществлялся вне зависимости от фактора включения пациента в программу.

Демографические данные, диагноз и назначенная терапия фиксировались в ИРК, и на этом участие пациента в программе завершалось.

После завершения набора пациентов все ИРК были собраны. Информация из ИРК и заполненных опросников была внесена в базу данных для статистической обработки. Обработка результатов программы проводилась в соответствии с требованиями Закона о защите персональных данных.

Статистический анализ данных был произведен с использованием программного обеспечения Statistica 11.

Всего в исследование было включено 6633 случая заполнения русскоязычной версии опросника 4ДДТС пациентами из исследуемой популяции. В настоящей статье представлены данные оценки 8 параметров, которые приведены в табл. 1.

Обследованная популяция больных состояла из 1679 (25,3%) мужчин и 4883 (73,6%) женщин. Пол больных не был указан в полученных материалах в 71 анкете, что составило около 1% от общего числа случаев. Большинство пациентов находились в возрасте от 30 до 59 лет: младше 29 лет было 1625 (24,50%) пациентов, от 30 до 39 лет - 1686 (25,42%), в возрасте 40-49 лет - 1996 (30,09%), 50-59 лет - 1325 (19,98%) и старше 60 лет - 30 (0,5%) больных.

Данные по показателю «Код диагноза по МКБ-10» приведены в табл. 2.

Наиболее часто устанавливаемым был диагноз «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» (G90.8), который изолированно встречался с частотой 47,12%. Далее следовали диагнозы «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное» (G90.9), встречающийся с частотой 27,6% и «Соматоформное расстройство ВНС» (F45) - 12,6%. Диагнозы в комбинированном варианте составили в сумме не более 12% от всех случаев.

Наиболее часто в общей популяции пациентов встречались домены дистресса (75,8%) и соматизации (71,6%). Реже встречались тревога (46,8%) и депрессия (41,0%) (рис. 1).

Особенность опросника заключается в возможности одновременного определения нескольких доменов, и в общей популяции пациентов наиболее часто отмечено выявление сразу всех доменов - 30,6% от всех случаев (рис. 2).

Для более подробного изучения результатов тестирования по опроснику отдельно анализировались пациенты с каждым из выявленных доменов (рис. 3).

При выявлении домена дистресса в 82,7% случаев одновременно выявлялся домен соматизации. Также выявлялись домены тревоги (60,46%) и депрессии (52,99%). Распределение по полу составило 25,5% мужчин и 73,9% женщин; консультация психиатра требовалась в 22,2% случаев.

В субпопуляции пациентов с выявленным доменом депрессии были выявлены домены дистресса - 97,94%, соматизации - 88,35%, тревоги - 81,19%. Распределение по полу было сопоставимо с предыдущей субпопуляцией и составляло 27,8% мужчин и 71,4% женщин. Консультация психиатра потребовалась 26,8% пациентов.

В субпопуляции пациентов с выявленным доменом тревоги наиболее часто встречались пациенты с одновременным наличием домена дистресса (98,9%) и соматизации (89,61%), реже встречались пациенты с доменом депрессии (71,26%). Распределение пациентов по полу незначительно отличалось от предыдущей группы и составило: 25,1% мужчин и 74,1% женщин. Консультация психиатра потребовалась 26,6% пациентов.

В субпопуляции пациентов с выявленным доменом соматизации наиболее часто, в 87,6% случаев, присутствовал домен дистресса. Далее по встречаемости следовали домены тревоги (58,5%) и депрессии (50,63%). Распределение мужчин и женщин составило 24,7 и 74,3% соответственно. Консультация психиатра потребовалась 20,9% пациентов.

Во всех проанализированных субпопуляциях структура распределения диагнозов была неизменна. Сводные данные по анализу субпопуляций представлены в табл. 3.

Направление к психиатру получили 18,8% (1246) пациентов из общей популяции (6633 больных).

Статистическая обработка исследуемых параметров не показала значимых различий в мужской и женской субпопуляциях (табл. 4).

Для определения связи выявления доменов друг относительно друга в исследуемой популяции пациентов был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 5.

Исследование корреляции выявления доменов относительно пола, возраста, установленного диагноза по кодам G90.8, G90.9, F45 и направления к психиатру представлено в табл. 6.

Не отмечено существенной корреляции между выявлением доменов и полом, существует незначительная корреляция с возрастом и установленным диагнозом по коду F45. Отмечена слабая корреляция между направлением к психиатру и выявлением некоторых доменов, преимущественно тревоги и депрессии.

Попытка выявить группы объектов в пределах анализируемого объема данных с целью упорядочения общей совокупности была реализована посредством проведения кластерного анализа [10]. Для него был использован модуль иерархического кластерного анализа статистического пакета Statistica 11. В целях визуализации была построена древовидная диаграмма, отражающая ассоциации доменов соматизации и дистресса, а также тревоги и депрессии (рис. 4).

Картина распределения доменов в общей популяции, приведенная на рис. 5, показывает, что большую часть исследованных пациентов составляет группа, у которой одновременно присутствуют домены соматизации и дистресса (не менее 62,7% от общей популяции, т.е. 6633 больных).

Результаты кластерного анализа позволяют предполагать, что существует парная связь между доменами соматизация-дистресс и тревога-депрессия внутри общей популяции пациентов, что создает предпосылку к объединению вышеупомянутых доменов.

Совокупная популяция с одновременно выявленными доменами депрессии или тревоги содержит 61,1% пациентов. Домены депрессии и тревоги практически не встречаются в изолированном виде, в то время как домены соматизации и дистресса в изолированном виде имеются у 7,9 и 6,8% пациентов соответственно, что подтверждается корреляционным и кластерным анализом с высокой степенью значимости (p<0,05).

Для упрощения доменной структуры было проведено объединение доменов соматизации и дистресса, а также тревоги и депрессии (рис. 6).

Результаты корреляционного анализа супердоменов суммированы в табл. 7.

Статистическая обработка результатов эпидемиологического исследования СТАРТ 1 позволила идентифицировать демографические характеристики пациентов, имеющих диагноз «Расстройства ВНС» (G90.8 и G90.9.) или «Соматоформная дисфункция ВНС» (F45). Принимая во внимание невозможность экстраполяции данных по диагнозу «Расстройства ВНС» (G90.8 и G90.9.) на данные зарубежных исследований, невозможно сделать вывод о популяционной специфичности последних. Скорее всего, постановка диагнозов G90.8 или G90.9 является следствием влияния российской неврологической школы и может соответствовать диагнозу «Соматоформная дисфункция ВНС» (F45) в полном объеме. Фактор одновременного установления двух диагнозов - с шифрами G90 и F45 (приблизительно в 8% наблюдений) (см. табл. 2) может служить косвенным свидетельством в пользу данного предположения. Демографические характеристики пациентов с диагнозом «Соматоформная дисфункция ВНС» не продемонстрировали популяционно-специфических особенностей.

Доля пациентов, получивших направление к психиат­ру, составила 18,8% от общей выборки (см. табл. 3). При этом среди тех пациентов, у которых в последующем были выявлены домены тревоги и/или депрессии, доли пациентов, получивших направление к психиатру, составили более 26% в обоих случаях. Данное различие является статистически значимым (p<0,05) и поддерживает предположение о релевантности тестируемого опросника задаче инструмента для первичного скрининга в популяции пациентов с расстройствами ВНС, поскольку выбор лечебной стратегии и направление на консультацию к смежному специалисту, согласно протоколу исследования, проводилось врачами общей практики без произведения расчетов по шкале.

Феномен отсутствия выявления доменов у 14% обследованных может быть обусловлен недостаточной чувствительностью опросника на начальных стадиях расстройства, а также субъективными факторами, влияющими на процесс установления диагноза.

Анализ взаимного распределения доменов позволяет говорить о специфической картине, наблюдаемой в исследуемой популяции. Первостепенного обсуждения заслуживает синдром общего психологического дистресса [11], который был выявлен у 5031 пациента (75,8% от общей популяции), поскольку негативное влияние этого синдрома на приверженность к терапии и исходы хронических заболеваний является установленным фактом [12, 13]. Известно, что врачами первичного звена дистресс может быть воспринят как следствие соматического страдания и не распознан в качестве синдрома, требующего проведения корректирующих мероприятий (когнитивная поведенческая терапия, медикаментозная коррекция) [14]. Отсутствие четких диагностических границ и точных верификационных критериев для синдрома дистресса приводит к тому, что некоторые авторы, интерпретируя психологический дистресс как расстройство адаптации в ответ на действие стрессогенного фактора [1], придерживаются мнения, что симптомы депрессии и тревоги могут входить в клиническую картину данного синдрома [15-18].

Не имеется данных о распространенности данного синдрома в общей популяции в РФ, и не представляется возможным провести оценку данных по распространенности дистресса в популяции пациентов с вегетативными расстройствами по сравнению с общей популяцией. Принимая во внимание ассоциацию дистресса с инвалидностью [19], преждевременной смертностью [20] и повышенным риском сердечно-сосудистых [21] и онкологических [22] заболеваний в общей популяции пациентов первичного звена медицинской помощи в других странах, изучение эпидемиологии этого явления в условиях российской популяции имеет очевидную клиническую и социальную значимость. Фактор совместного выявления доменов дистресса и соматизации у 82,7% пациентов из субпопуляции дистресса позволяет предположить, что данное сочетание является популяционно-специфической особенностью пациентов с расстройствами ВНС.

Превалирующая характеристика распределения доменов и результаты кластерного анализа, в результате которого выделены два объединяющих супердомена - соматизации и дистресса (SDis) и тревоги и депрессии (АDep) - позволяют сделать предположение, что домены дистресса и соматизации, отражая эмоциональную и соматическую реакции организма на стрессогенные факторы, являются первичными маркерами нозологической принадлежности страдания, верифицированного в условиях повседневной неврологической практики в качестве варианта расстройства ВНС, к большой группе заболеваний, классифицирующихся как невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48), широко очерчивая границы «диагностической воронки», в пределах которой предстоит проводить дальнейшее дифференцирование.

Особенностью данной диагностической зоны является отсутствие специфических симптомов, и при попытке определить домен-специфические жалобы для российской популяции пациентов (в пределах перечней из 16 вопросов, характерных для каждого из доменов дистресса и соматизации соответственно) домен-специфических жалоб выявлено не было, что еще раз косвенно подтверждает релевантность характера вопросов природе выявляемых синдромов.

Депрессия и тревога, практически всегда входя в область определения доменов дистресса и соматизации, являют своего рода область «сужения диагностической воронки», в пределах которой упрощается дифференцирование и существует сравнительно большое количество дифференцированных лечебных опций.

Феномен «взаимного поглощения» одного супердомена другим (область выявления супердомена ADep чаще всего располагалась в пределах области выявления супердомена SDis) позволяет предполагать некую стадийность развития четырехмерных расстройств в исследуемой популяции. Не исключена последовательная частичная конверсия в тревогу и депрессию при нарастании выраженности супердомена SDis и увеличении общей продолжительности заболевания, однако доля пациентов, подверженных конверсии, и скорость этого процесса могут быть установлены лишь в последующих исследованиях с проспективным дизайном.

Таким образом, результаты эпидемиологического исследования поперечного среза СТАРТ 1 позволили оценить популяционные характеристики 6633 пациентов, страдающих расстройствами ВНС (G90.8 и G90.9) и соматоформными расстройствами (F45) в РФ.

Доля пациентов, получивших направление к психиатру, составила 18,8% от общей выборки. Среди тех пациентов, у которых в последующем были выявлены домены тревоги и/или депрессии, данный параметр достигал более 26% в обоих случаях, что создает предпосылки для дальнейшей разработки тестируемого опросника в качестве инструмента для первичного скрининга общего дистресса, депрессии, тревоги и соматизации в исследуемой популяции пациентов.

Лингвистически валидизированная русскоязычная версия четырехмерного опросника по симптомам, прошедшая тестирование в условиях повседневной неврологической практики, позволила формализовать описание клинического профиля пациентов с расстройствами ВНС.

Кластерный анализ полученных данных позволил выделить два супердомена, объединив попарно соматизацию и дистресс (SDis) и тревогу с депрессией (ADep). Выявление супердомена SDis кажется популяционно-специ­фической особенностью пациентов с расстройствами ВНC в РФ.

Полученные данные позволяют рассмотреть некоторые направления для дальнейших исследований. Так, феномен невыявления доменов у 14% обследованных при отсутствии контрольной популяции в исследовании СТАРТ 1 определяет необходимость продолжения исследования шкалы с участием респондентов из общей популяции (с другими заболеваниями в том числе) для оценки данного эффекта.

Большое число работ посвящено инструментам первичного скрининга и неотложной помощи пациентам с симптомами тревоги и депрессии в условиях первичного звена здравоохранения [23, 24], и лишь одно небольшое исследование, выполненное с участием пациентов из западной Швеции, рассматривает вспомогательные терапевтические подходы к пациентам, имеющим синдром дистресса, сопровождающегося симптомами тревоги и депрессии [25].

Анализируя эти данные и результаты собственного наблюдения, можно говорить о том, что разработка дифференцированной терапевтической стратегии для лечения психологического дистресса в условиях российской первичной медицинской практики представляется затруднительной, поскольку не имеется валидизированных инструментов, позволяющих провести дифференцирование степени выраженности синдрома дистресса в зависимости от тяжести симптомов и уровня функциональных нарушений. Нефармакологические вмешательства, в том числе психологические и поведенческие методы лечения неоднократно обсуждались в качестве арсенала лечебных стратегий на уровне первичного звена, и некоторые доказательства их эффективности, в частности когнитивно-поведенческой терапии, получены [26]. В зарубежных системах здравоохранения назначение психотропных лекарственных средств из групп антидепрессантов и анксиолитиков производится при умеренной и тяжелой формах расстройств, которые соответствуют диагностическим критериям депрессии и тревоги [23, 24].

Не только в Российской Федерации, но и за ее пределами, существует своеобразный «разрыв» в плане предоставления лечебной помощи пациентам, имеющим синдромы дистресса и соматизации одновременно, без выраженных тревожного и депрессивного аффектов, и пациентам, имеющим верификационные признаки тревоги и депрессии. Не все специалисты и далеко не все пациенты придерживаются того мнения, что общий дистресс, выявляемый в различных ассоциациях с другими синдромами, требует медикаментозной коррекции сам по себе [14, 27, 28].

В результате проведенного анализа тестирования русскоязычной версии шкалы 4DSQ подтверждается адекватность применения данной технологии для первичного скрининга психических расстройств в амбулаторной неврологической практике.

Доля пациентов, получивших направление к психиатру, составила 18,8% от общей выборки, при том, что среди пациентов, у которых были выявлены домены тревоги и/или депрессии, данный параметр достигал более 26%, что создает предпосылку для дальнейшей разработки тестируемого опросника в качестве инструмента для первичного скрининга общего дистресса, депрессии, тревоги и соматизации в исследуемой популяции пациентов.

Анализируя результаты собственного наблюдения, можно говорить о том, что разработка дифференцированной терапевтической стратегии в условиях российской амбулаторной медицинской практики представляется затруднительной, поскольку не имеется адекватных валидированных инструментов, позволяющих провести дифференцирование степени выраженности психических расстройств[15, 28]. В зарубежных системах здравоохранения назначение психотропных лекарственных средств из групп антидепрессантов и анксиолитиков осуществляется при умеренной и тяжелой формах расстройств, которые соответствуют стандартным диагностическим критериям депрессии и тревоги, что затрудняет работу в общемедицинской сети [24, 25].

Таким образом, особенность распределения симптомов в исследуемой популяции и выраженная ассоциация доменов дистресса и соматизации определяют необходимость разработки специализированного терапевтического подхода, включающего базовую фармакотерапию, на этапе первичного звена здравоохранения, позволяющую в том числе осуществить первичное «покрытие» широкого круга симптомов, очерченных пределами данной комбинации.