В последнее время существенно изменились представления о когнитивных расстройствах (КР) и деменции. Раньше считалось, что эти расстройства - удел лиц пожилого и старческого возраста, однако в настоящее время проводится много работ по выявлению частоты, формы и механизмов развития когнитивных нарушений в более молодом возрасте, что обычно связано с теми или иными заболеваниями, особенно затрагивающими ЦНС. Последнее касается и нарушений мозгового кровообращения (НМК). Если раньше основное внимание в этом отношении уделялось инсульту, то в настоящее время все большее значение придается безинсультным формам острых НМК (ОНМК). Кроме того, в этом аспекте изучаются аутоиммунные, демиелинизирующие заболевания.

Одним из аутоиммунных заболеваний является системная красная волчанка (СКВ). Она является одним из самых распространенных аутоиммунных заболеваний и встречается с частотой 10-60 на 100 000 человек населения, при этом женщины болеют чаще мужчин. Заболевание обычно дебютирует в возрасте 15-30 лет и протекает хронически с поражением многих органов и систем (кожа, суставы, легкие, сердце и др.) [1, 2]. Симптомы поражения нервной системы встречаются более чем у 2/3 пациентов с СКВ. Американской коллегией ревматологов [40] было выделено 19 соответствующих синдромов поражения нервной системы. Неврологические проявления включают асептический менингит, цереброваскулярные расстройства, демиелинизирующий синдром, головную боль, экстрапирамидные расстройства и эпилептические приступы и синдромы вовлечения периферической нервной системы.

Изменения со стороны психической сферы представлены прежде всего когнитивной дисфункцией. Для ее выявления рекомендуется одночасовое нейропсихологическое тестирование, включающее исследование вербальных способностей, внимания, разных видов памяти, скорости обработки информации и психомоторики. H. Ainiala и соавт. [3] провели популяционное исследование по выявлению психических расстройств у пациентов с СКВ в возрасте 16-65 лет с применением углубленного нейро­психологического тестирования. У 81% пациентов они выявили КР, которые в 38% случаев были достаточно выраженными. В одном из последующих исследований [32] распространенность таких нарушений при СКВ была определена величиной 37-95%.

Однако следует отметить достаточно большой разброс в частоте этих нарушений - от 12 до 87% (см. таблицу) [7, 9, 13, 15, 21, 28].

Выраженность КР весьма вариабельна - от минимальной дисфункции до стадии деменции [6, 13, 21, 31, 32, 36]. R. Monastero и соавт. [34] отмечали значимое ухудшение долговременной и зрительной памяти в 52,2% случаев и легкие КР у ½ всех больных СКВ с поражением ЦНС по сравнению с 26,9% больных СКВ без такового.

L. Brey и соавт. [6], обследуя 67 пациентов, зарегистрировали отсутствие нарушений в 21% случаев, легкие когнитивные расстройства - в 43%, умеренные когнитивные расстройства - в 30% и деменцию - в 6%, при этом более выраженные нарушения касались вербальной и зрительной памяти. Следует отметить, что у большинства больных СКВ выявляется нарушение нескольких когнитивных функций. Приведенные выше показатели относятся в основном к взрослым больным, эти цифры ниже примерно у 25% детей и подростков с СКВ.

По данным ряда авторов [5, 20], у 70% больных нервная система вовлекается в патологический процесс еще до клинической манифестации заболевания или в течение первого года от момента постановки диагноза, и собственно когнитивные расстройства наблюдаются в 4,7-27% случаев.

При диагностике когнитивных расстройств у пациентов с СКВ необходимо учитывать другие проявления поражения ЦНС и соответственно их связь с неврологическими и нейровизуализационными данными (КТ/МРТ). Так, B. Glanz и соавт. [14] использовали балльный индекс степени КР при исследовании 50 праворуких пациентов с СКВ без цереброваскулярной патологии. Они установили наличие КР у половины пациентов с СКВ, которые проявлялись снижением скоростных показателей психомоторной и вербальной памяти. Поскольку выявленные нарушения не были связаны с сосудистым поражением ЦНС, авторы предположили иммунный механизм их развития в ряде работ [4, 25, 26, 34]. Однако деменция при СКВ была сопряжена с множественными инфарктами, а у некоторых пациентов - с лейкоэнцефалопатией.

Во многих работах внимание уделяется связи КР с факторами риска, активностью болезни, применяемыми лекарственными препаратами, эмоциональным фоном пациентов и наличием антифосфолипидных антител.

Основными факторами риска возникновения как легких КР, так и деменции являются артериальная гипертензия, поражение церебральных артерий (атеросклероз, васкулит), сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, курение, а также наследственная отягощенность по сосудистым и нейродегенеративным заболеваниям. При этом в ряде случаев определяется несколько факторов риска. Так, M. Laurin и соавт. [29] при 3-летнем наблюдении 123 пациентов выявили гиперхолестеринемию у 17,1% больных, диабет - у 21,1% и артериальную гипертензию - у 48,0%, при этом ухудшение когнитивных функций ассоциировалось с повышением уровня антифосфолипидных антител (54%), длительным приемом преднизолона, наличием диабета, выраженностью депрессии и низким уровнем образования.

Что касается связи КР с активностью болезни, то последние работы показывают различия в выраженности КР в зависимости от прогрессирования или стабилизации основного иммунопатологического процесса [8, 12]. Противоречивые результаты получены в отношении связи КР с наличием или отсутствием в анамнезе васкулита. По-разному описываются и особенности КР в течении болезни [9, 17, 22]. В своих ранних работах J. Hanly и соавт. [15-18] представили результаты нейропсихологического тестирования (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, Wechsler Memory Scale-Revised, California Verbal Learning Test), выполненного дважды (в среднем через 12,8 мес) у больных СКВ. На исходном визите ухудшение когнитивных функций отмечалось у 21% пациентов с СКВ по сравнению с 4% среди практически здоровых лиц. При повторном обследовании 84% пациентов с СКВ и 80% из группы сравнения имели эти расстройства. Несколько иные результаты эти авторы представили позднее [19], при более длительном наблюдении 65 пациентов с СКВ с использованием упомянутых методик и дополнительно - National Adult Reading Test-Revised: число больных с КВ увеличилось на 13% (в среднем через 64 мес). Авторы высказали предположение, что в зависимости от течения болезни динамика КР может быть различна: они могут как исчезать, так и прогрессировать, приводя к необратимому неврологическому дефициту; КР могут изменяться независимо от других клинических проявлений СКВ.

В качестве возможной причины развития КР при СКР рассматриваются такие сосудистые нарушения, как васкулопатия и/или васкулит сосудов различного калиб­ра, которые ведут к формированию множественных микроинфарктов в коре и белом веществе головного мозга или развитию инфарктов в важных для когнитивных функций зонах коры [35, 41, 44]. Считают также [37], что наибольшее влияние на когнитивные способности оказывают микрососудистые изменения. Среди возможных причин развития КР в литературе упоминается также антителоопосредованное воздействие на функционирование нейронов [15, 18]. J. Hanly и соавт. [16] при изучении 70 пациентов с СКВ антинейрональные антитела в сыворотке крови выявляли в 34% случаев, лимфоцитотоксические - в 47%, анти-Р - в 17% и антикардиолипиновые - в 24%, при этом КР были отмечены в 21% случаев; вместе с тем различий по частоте когнитивных расстройств у пациентов с наличием и без циркулирующих антител не было. В других работах [6, 27, 31], наоборот, отмечалась достоверная связь между наличием КР и уровнем лимфоцитотоксических антител и было показано, что анти-ДНК и антитела к NMDA-рецепторам являются причиной нейрональной гибели при СКВ. Было также отмечено [15, 23, 24, 39, 43, 45] наличие связи между повышенными титрами анти-Р-антител и КР. Большинство исследователей полагают, что антифосфолипидные антитела являются наиболее значимым фактором риска развития КР, поскольку могут вызывать сосудистое поражение. Показано [30], что для пациентов с положительными титрами антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт - ВА) характерны более низкие результаты выполнения нейропсихологических тестов (внимание, концентрация, пространственная ориентация и память). Исследуя когнитивные функции у пациентов с СКВ, имеющих позитивные (39 человек) и негативные (79) титры по ВА, S. Denburg и соавт. [10] обнаружили, что 22 пациента из группы позитивных и 53 - негативных по ВА никогда не имели психических расстройств. Однако у пациентов, позитивных по ВА, отмечались КР в виде снижения вербальной памяти, гибкости познавательных процессов и темпа выполнения заданий. На основании этих данных авторы сделали заключение о связи между наличием ВА и КР, при этом допускают, что для развития КР важно поражение не только корковых, но и подкорковых структур. Речь идет о волчаночноопосредованном микротромботическом процессе или васкулопатии. Ряд исследований [19, 46] был посвящен изучению связи между уровнем антител в ЦСЖ и КР при СКВ. Полученные данные не исключают их участие в патогенезе рассматриваемых расстройств, поскольку такие антитела могут проникать через гематоэнцефалический барьер и соответственно непосредственно воздействовать на нервную ткань.

В рамках обсуждаемой в данном обзоре темы представляет интерес работа E. Trysberg и соавт. [42], в которой 140 пациентам с СКВ и соответствующей по полу и возрасту группе контроля были проведены МРТ головного мозга и определение уровня тау-белка, предшественника амилоида (АРР), β-amyloid (Aβ42) и фактора роста β (TGF-β) в ЦСЖ. Уровень APP и Aβ42 был достоверно снижен у пациентов с СКВ, имеющих поражение ЦНС по сравнению с контрольной группой; уровень тау-белка был достоверно выше при СКВ у пациентов с патологическими изменениями головного мозга по данным МРТ; уровень TGF-β был достоверно выше у пациентов с СКВ и психическими расстройствами по сравнению с больными СКВ без них. Известно, что повышение тау-белка в ЦСЖ было обнаружено при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, и острых неврологических поражениях ЦНС, например инсультах, что является отражением нейрональной и аксональной дегенерации. В противоположность этому снижение в ЦСЖ уровня Aβ42 может свидетельствовать о повышении депозитов этих молекул в сенильных бляшках и цереб­ральных сосудах (что имеет место в большинстве случаев БА) и/или снижении синтеза APP [11]. При болезни Альц­геймера также имеется повышенный уровень TGF-β в ЦСЖ [38].

Таким образом, когнитивная дисфункция при СКВ развивается достаточно часто. Необходимо отметить, что развитию КР способствует комплекс факторов: сопутствующая соматическая патология, изменения, связанные с поражением сосудов головного мозга (например, с ишемическим или геморрагическим инсультом или развитием вторичного васкулита), гипоксические, инфекционные и метаболические нарушения, а также непосредственно иммунное воздействие. Все это указывает на то, что при выборе метода коррекции КР у пациентов с СКВ необходимо учитывать патогенетические механизмы их формирования.