Болезнь Паркинсона (БП) - наиболее часто встречающееся нейродегенеративное заболевание. На ее долю приходится 60-80% всех случаев паркинсонизма. С учетом увеличения доли пожилых людей, а также улучшения медицинской помощи больным БП, в ближайшие 20-30 лет следует ожидать роста распространенности заболевания. Предполагается, что общая численность больных БП возрастет с 4,1 млн в 2005 г. до 8,7 млн в 2030 г. [27]. Наибольший прирост ожидается за счет стран Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Африки. Так, доля китайских пациентов с БП в общей структуре распространенности возрастет с 48% (2005 г.) до 57% в 2030 г. Распространенность БП в США и странах ЕС останется примерно на том же уровне [27].
БП встречается практически во всех этнических группах, однако считается, что больше подвержены этому заболеванию представители кавказской расы. Самые низкие показатели распространенности отмечаются в Ливии - 31,4, Эфиопии - 7, Танзании - 20, Нигерии - 58-67 на 100 000 населения, что объясняется меньшей генетической предрасположенностью негроидной расы. Исследование заболеваемости афроамериканского населения в США не выявило четкой зависимости показателя распространенности от расовой принадлежности. Рядом исследователей этот факт объясняется модификацией наследственной предрасположенности, факторами внешней среды. В Европе средняя распространенность БП выше и составляет 108-257 случаев на 100 000 населения. В старшей возрастной группе (старше 65 лет) распространенность увеличивается в 6-10 раз и составляет 1289-1500 на 100 000 населения (табл. 1, 2) [11, 13, 16].
Распространенность БП варьирует не только в зависимости от континента, но даже в пределах одной страны, что определяется генетическими факторами, влиянием окружающей среды, методологией и дизайном исследования. Наиболее точный метод определения эпидемиологических показателей - сплошное исследование («door-to-door»), основанное на скрининге популяции с последующим уточнением и подтверждением диагноза, позволяющее выявить ранее не диагностированные случаи на ранних стадиях. Разновидностью метода является одномоментное исследование, проводимое в фиксированный промежуток времени на ограниченной популяции. Количество сплошных исследований в структуре эпидемиологических исследований невелико, что объясняется их трудоемкостью. Чаще используют оценку обращаемости в медицинские учреждения, но в этом случае показатели распространенности и заболеваемости во многом зависят от активности населения и нередко бывают занижены [12, 57, 59].
За последнее десятилетие выполнено несколько исследований с оценкой изменения распространенности БП за определенный временной промежуток. Так, в сплошном исследовании, проведенном в японском в городе Yonago [60], отмечено увеличение цифр стандартизированной распространенности, которая в 1980 г. составила 145,8, в 1992 г. - 147,0, а в 2004 г. - 166,8 больных на 100 000 населения. Рост показателей прежде всего объясняется старением населения. В США и Великобритании, напротив, не было выявлено изменений распространенности БП за 30 лет [48, 49].
Распространенность БП напрямую связана с возрастом. В исследовании, проведенном в Испании [15], ее распространенность в возрастной группе 80-84 года составила 3247 на 100 000 населения (3,2%), а среди более молодых пациентов - 1,5-1,9% [16]. В Японии [60] также отмечалось значительное увеличение распространенности в группе 75-79 лет (1256,9 на 100 000 населения) по сравнению с группой 70-74 лет (562,3 на 100 000 населения). Распространенность БП в возрасте старше 90 лет снижается (871,5 на 100 000 населения), что объясняется уменьшением численности доживших до этого возраста пациентов [17].
Наиболее частой причиной смерти больных БП является пневмония (30%), от которой они умирают в 45 раз чаще, чем в среднем в популяции. Пневмония в большинстве случаев носит гипостатический характер на фоне обездвиженности или возникает в результате аспирации при выраженной дисфагии. Среди других причин смерти часто встречаются инсульты, инфаркты миокарда (21%), онкологические заболевания [21]. Показатели смертности при БП выше, чем в популяции в 1,5-3 раза. Риск смерти повышает деменция, особенно в сочетании с психотическими расстройствами. Внедрение леводопы в клиническую практику значительно повлияло на показатели выживаемости больных БП. В исследовании, проведенном M. Hochn и M. Yahr в 1967 г., было установлено, что у 61% больных смерть наступала через 5-9 лет от начала развития заболевания. Смертность больных, проживших более 10 лет, составляла 80%. В настоящее время считается, что при дебюте заболевания в 60-65 лет средняя продолжительность жизни составляет 15-20 лет, т.е. не отличается от показателей в популяции [14, 21]. Наиболее благоприятное влияние леводопы на продолжительность жизни отмечается при ее назначении на 2,5-3-й стадии заболевания, при более позднем начале эффективность снижается [37].
Спорным является вопрос о зависимости распространенности БП от пола. Отмечается преобладание БП среди мужчин, особенно в европейской популяции, в 1,5-2 раза [19]. В то же время результаты других исследований доказывают противоположную тенденцию. В Италии в 1987 г. распространенность заболевания среди женщин составила 219,05, а среди мужчин - 160,17 на 100 000 населения [20]. В Японии распространенность среди женщин составила 91,0, а среди мужчин - 61,3 на 100 000 населения [38]. Существует ряд исследований, не выявляющих зависимости показателей распространенности от пола. Результаты сквозного исследования (1996-1999 гг.), проведенного в Испании [17], показали, что распространенность БП среди мужчин составила 1,3%, а среди женщин - 1,6%, что согласуется с данными из Северного Уэльса [34].
Важнейшим эпидемиологическим показателем наряду с распространенностью является заболеваемость, т.е. число новых случаев в популяции за фиксированный промежуток времени (обычно за 1 год) на 100 000 населения. Для того, чтобы нивелировать изменение в популяции в течение года (за счет рождений, смертей, миграции и т.д.), устанавливается связь между новыми случаями и количеством лет наблюдения (человеко-лет наблюдения), которые высчитываются суммированием периодов, во время которых каждый индивидуальный член популяции подвергался риску.
Диапазон общей заболеваемости на 100 000 населения в год составляет от 1,5 случаев в Китае до 326 случаев в возрастной группе старше 60 лет в Италии. Оптимальной датой для определения случая заболевания является время начала заболевания, однако это возможно только при своевременном обращении пациентов к врачу, что наблюдается далеко не всегда. Проведенный нами анализ обращаемости пациентов с БП в СВАО Москвы показал, что большинство больных впервые обратились за медицинской помощью только тогда, когда имели выраженную клиническую картину: 67% из них демонстрировали двустороннюю симптоматику (2-2,5-я стадия), 5% находились на 3-й стадии, и только 28% имели 1-ю стадию БП [1]. Другой важный фактор несвоевременной диагностики - несовершенство диагностических критериев. По данным исследования, проведенного в США, 25% больных диагноз БП не был установлен в течение 2 лет с момента появления первых симптомов, при этом 46% из них обратились к врачу в течение 6 мес после их развития [50, 61]. Диагноз БП основывается исключительно на клинической картине заболевания. Для диагностики БП используются критерии Банка мозга Общества БП Великобритании [36], включающие диагностику паркинсонизма, а также критерии, исключающие и подтверждающие БП. Однако использование этих критериев дает до 24% неправильных диагнозов БП [35]. Поэтому возникает вопрос о поиске дополнительных критериев, способных повысить точность диагностики.
Важным условием исследований по заболеваемости должна быть их проспективность, т.е. пациенты должны наблюдаться в течение долгого времени после установления диагноза, чем достигается большая точность диагностики [55]. Многими авторами для повышения качества диагностики используется экранирование - поэтапная диагностика с первичным и повторным обследованием пациента [10, 13].
Заболеваемость БП составляет 16-19 случаев на 100 000 населения в год [55]. Наименьший уровень заболеваемости БП зарегистрирован в Ливии, где она составляет 4,5 случая на 100 000 населения в год [12]. В Японии заболеваемость БП лежит в пределах от 15,9 до 19,3 случаев на 100 000 населения в зависимости от региона. После стандартизации показателей по возрасту (используя модель японского населения за 1985 г.) различия в заболеваемости БП значительно уменьшились и составили 9,9-10,8 случаев на 100 000 населения [45].
Средний возраст дебюта БП составляет 60-65 лет. Только у 4-10% пациентов дебют заболевания отмечается в возрасте до 40 лет [52, 56, 58]. Большинство исследователей отмечают более раннее начало заболевания у мужчин. Так, по данным испанского исследования [57], средний возраст начала заболевания у мужчин составил 67,5 года, у женщин - 72,6 года. В исследовании, проведенном в Японии, средний возраст начала БП у мужчин был также ниже (68,08 года у мужчин, 69,08 года у женщин) [60]. Меньший возраст дебюта БП отмечен в Швеции, но более раннее начало также было характерно для мужчин - в 65,2 года по сравнению с женщинами - в 66,1 года [29]. Более поздний дебют БП у женщин может быть объяснен более высоким физиологическим уровнем дофамина в стриатуме, возможно, из-за активности эстрогенов [32].
Большинство исследований указывает на прогрессирующее увеличение заболеваемости с возрастом [26]. Вместе с тем, исследование, выполненное на Гавайях (США), показало, что пик заболеваемости приходится на возраст 70-79 лет и в последующем снижается [32, 44]. Было высказано предположение, что данный факт связан с трудностями в идентификации заболевания у очень пожилых пациентов. В Италии выявлено удвоение уровня заболеваемости в возрасте 75-79 лет (149 случаев) и 80-84 лет (419 случаев на 100 000 населения в год) [13].
Динамика заболеваемости БП в мире и Европе в течение определенного промежутка времени показана лишь в некоторых исследованиях. В США с 1976 по 1990 гг. заболеваемость БП сохранялась в пределах 13,5 случаев на 100 000 населения в год [49]. Заболеваемость БП в Финляндии не только не увеличились за последние десятилетия, но даже имеет тенденцию к снижению, составив 15,7 случаев в 1971 г. и 14,9 случаев на 100 000 населения в 1992 г. [40]. В Японии, наоборот, имеется тенденция к увеличению заболеваемости. Так, в 1992 г. она составила 9,8, а в 2004 г. - уже 10,3 случая на 100 000 населения, что, вероятно, связано с постарением населения [42, 60].
Преобладание заболеваемости среди мужчин, особенно в старшей возрастной группе, отмечалось многими исследователями [53]. Среди больных с дебютом заболевания в возрасте до 60 лет различия в показателях заболеваемости между мужчинами и женщинами были не значимы. В метаанализе 17 эпидемиологических исследований соотношение показателей заболеваемости между мужчинами и женщинами составило 1,46 [53]. Вместе с тем, влияние пола на заболеваемость БП зависит и от этнических особенностей. Из 14 западноевропейских исследований только в 1 показатель соотношения заболеваемости между мужчинами и женщинами был ниже 1,0, в то время как в Азии он составил 0,95 [10].
К факторам риска БП помимо мужского пола и пожилого возраста относят генетическую предрасположенность, контакт с тяжелыми металлами, пестицидами и гербицидами, интоксикацию монооксидом углерода и МПТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин).
В качестве дополнительного триггерного фактора может выступать черепно-мозговая травма [17, 31]. Отягощенный анамнез по экстрапирамидной патологии имеется у 15-20% пациентов. Роль генетических факторов возрастает при раннем (до 50 лет) дебюте заболевания. При типичном позднем начале, как показало крупнейшее исследование [26], включившее 19 000 близнецов, уровень конкордантности для монозиготных и дизиготных близнецов незначим.
Длительный контакт с марганцем может вызывать паркинсонизм, но клиническая и патоморфологическая картина марганец-зависимого паркинсонизма отличается от БП. В качестве первых симптомов могут выступать психические (нарушение поведения, компульсивные расстройства, галлюцинации), часто встречаются дистонический синдром различной локализации, грубый постурально-кинетический тремор. Наибольшие морфологические изменения при марганец-индуцированном паркинсонизме в виде глиоза отмечаются в бледном шаре [31].
Повышенное содержание ионов железа в воде и пище может являться фактором, усиливающим процессы свободнорадикального окисления липидов и вести к гибели нейронов черной субстанции. Содержание Fe3+ в подкорковых ганглиях очень высоко. Fe3+ в процессе метаболизма превращается в высокореактивный Fe2+, который катализирует трансформацию перекиси водорода в токсичные гидроксильные радикалы. Также ионы железа могут снижать внутриклеточный уровень антиоксиданта глутатиона [50].
Описаны случаи развития паркинсонизма при интоксикации монооксидом углерода. Симптомы паркинсонизма обычно появляются спустя несколько лет и проявляются ригидностью, брадикинезией, иногда тремором. Часто встречаются дистония и эмоциональные нарушения. МФТП содержится в низкосортных, так называемых уличных наркотиках, внутривенное употребление которых может вызывать симптомы паркинсонизма. МФТП под действием МАО-В метаболизируется в МФП (1-метил-4-фенил-пиридин), который кумулируется в митохондриях, вызывает блокаду митохондриального комплекса I, снижение продукции АТФ и избирательную гибель нейронов черной субстанции [31].
Механизм действия пестицидов и гербицидов на нейроны черной субстанции аналогичен действию МФТП и обусловлен митохондриальной дисфункцией. Степень влияния пестицидов и гербицидов на развитие паркинсонизма зависит от их дозы. Токсическое действие параквата (используется для обработки рисовых полей) доказано в ряде исследований [43]. С использованием пестицидов и гербицидов связывают более раннее начало БП у лиц, проживающих в сельской местности. Психоэмоциональный стресс может стать дополнительным фактором, провоцирующим клиническую манифестацию БП, так как дофаминергические системы принимают непосредственное участие в регуляции эмоционального состояния и механизмах стресса. Его моделирование у животных на фоне бессимптомного дефицита дофаминергической системы, индуцированного введением МФТП, приводит к развитию акинезии и тремора [58].
Единственное крупное исследование эпидемиологии паркинсонизма проводилось в СССР в 1969-1971 гг. в 6 городах разных географических зон [5]. Сбор данных был выполнен по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и на основании материалов выборочных осмотров. Общий уровень распространенности составил 63,9 случая на 100 000 населения и 184,6 случая на 100 000 среди населения старше 40 лет (табл. 3).
Заболеваемость, как и распространенность, имеет широкий диапазон показателей. Минимальная заболеваемость выявлена в Карелии - 1,88 случаев, максимальная - в Солнечногорском районе Московской области - 16,3 случая на 100 000 населения в год [3, 4]. По данным исследований заболеваемости, какой-либо территориальной тенденции по уровню показателей не выявлено. Имеющаяся вариабельность показателей по распространенности и заболеваемости свидетельствует не столько о территориальных различиях в распространенности паркинсонизма, сколько о разной методологии и несоблюдении стандартов эпидемиологических исследований, что затрудняет дальнейший сравнительный анализ по регионам и расчеты в области экономики здравоохранения. В ряде случаев имеется недостаточная популяционная основа, отсутствует стандартизация результатов, это все приводит к поспешным выводам и неправильному экстраполированию результатов исследований на общий объем популяции.
Темпы прогрессирования БП крайне индивидуальны. Считается, что изначально дрожательные формы заболевания прогрессируют медленнее. В среднем за год снижение по унифицированной шкале оценки проявлений БП (УШОПБП) составляет от 3,6 до 13,4 баллов [24, 28, 54]. В 2 популяционных проспективных когортных исследованиях было выявлено, что годовое снижение по УШОПБП колеблется от 1,5 до 3,1% от максимального уровня [9, 41]. Темпы прогрессирования определяются возрастом дебюта БП. У пациентов с поздним началом заболевания отмечается более быстрое ухудшение состояния [9, 33]. Показано, что при дебюте в 70 лет динамика по УШОПБП за 1 год была в 1,5 раза выше, чем у заболевших в возрасте 50 лет [9]. В качестве других неблагоприятных прогностических факторов отмечают ранние когнитивные расстройства, большую выраженность симптоматики в дебюте БП, акинетико-ригидную форму, сопутствующие заболевания [31]. В ряде исследований подчеркивается нелинейность нарастания симптоматики с более быстрым прогрессированием моторных симптомов на ранних стадиях БП. При оценке этих данных необходимо исключать модулирующую роль лекарственной терапии. В 5-летнем исследовании с применением леводопы-карбидопы было показано, что тяжесть моторных симптомов к 5-му году лечения была сопоставима с таковой в начале терапии [30, 39]. Подобные результаты получены и при использовании агонистов дофаминовых рецепторов [25, 31].
Дальнейшее прогрессирование БП часто осложняется изменением моторного ответа на дофаминергические препараты. Флуктуации моторного статуса и лекарственные дискинезии обычно развиваются параллельно и связаны с длительностью приема леводопы и тяжестью заболевания. Частота развития моторных флуктуаций и дискинезий через 5 лет терапии леводопой достигает 40% [24]. Через 20,5±8,8 мес терапии феномен истощения дозы наблюдался почти в половине случаев, дискинезии - у ⅓ больных, тяжелый «on-off»-феномен - в 10% случаев [47]. При тщательном контроле у большинства пациентов моторные флуктуации и дискинезии развиваются уже в течение первого года терапией леводопой [46]. Прием леводопы по 600 мг в сутки на протяжении 40 нед сопровождался развитием флуктуаций чаще, чем при приеме более низких доз (150 и 300 мг в сутки), при этом прием 600 мг в сутки через 40 нед у 29,7% пациентов сопровождался феноменом истощения дозы [23]. Риск развития моторных осложнений выше у молодых пациентов, в среднем, он увеличивается на 10% каждый год приема препаратов дофа [35].
Причинами изменения моторного ответа на леводопу являются прогрессирующая гибель нейронов черной субстанции и короткий период ее полураспада (60-90 мин). В результате снижения их численности оставшиеся нейроны становятся неспособными к накоплению и высвобождению поступающей извне леводопы, т.е. теряют буферную емкость. Дофамин начинает высвобождаться в синаптическую щель хаотично, стимуляция рецепторов становится пульсирующей и развиваются колебания моторного состояния пациента в зависимости от приема препарата [22]. В то же время, на фоне хронического дефицита дофамина формируется денервационная гиперчувствительность рецепторов стриатума, что является причиной развития дискинезий «пика дозы». Пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов приводит к изменению выработки препроэнкефалинов А и В, которые оказывают влияние на функциональную активность ГАМКергических путей [18]. Дополнительным фактором, способствующим развитию моторных флуктуаций и дискинезий, является нарушение адсорбции леводопы в желудочно-кишечном тракте как в результате конкурентного всасывания с белками пищи, так и нарушения перистальтики кишечника у пожилых пациентов.
Кроме ухудшения моторного статуса прогрессирование БП осложняется присоединением немоторных расстройств. Только у 12% пациентов через 7 лет заболевания отсутствуют такие осложнения [51]. Расстройства сна, вегетативная дисфункция, нарушения обоняния, чувствительности, широкий круг нейропсихиатрических проблем, включая когнитивные и аффективные расстройства, значительно снижают качество жизни больных БП.