Проблема индивидуально обоснованного выбора психофармакотерапии депрессии у больных пожилого возраста сохраняет высокую научную и практическую значимость. Число больных с поздней депрессией увеличивается вместе с постарением населения. Мировой фармацевтический рынок постоянно пополняется новыми антидепрессантами, но эффективность психофармакотерапии депрессий у пожилых больных остается невысокой [1, 6, 12, 14, 17, 19, 20].

Несмотря на все возможности лабораторно-инструментальной диагностики, прогнозирование эффективности психофармакотерапии поздней депрессии клинико-психопатологическим методом остается наиболее распространенным, а наиболее значимым при формировании индивидуальной программы психофармакотерапии такой депрессии является подробное описание психического статуса [1, 6, 23].

Атипичность симптоматики поздней депрессии усложняет выполнение этой задачи. Одним из наиболее распространенных примеров такой атипичности является ипохондрическая симптоматика, которая выявляется у 30-90% больных с поздней депрессией [7, 13, 23]. Изучение влияния ипохондрической симптоматики на эффективность психофармакотерапии поздней депрессии исследовано недостаточно.

Цель данного исследования - изучение влияния ипохондрической симптоматики поздней депрессии на эффективность психофармакотерапии.

В исследование были включены 276 больных (все женщины), поступивших на лечение в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с симптомами депрессии различного происхождения. Возраст больных был 61,6±8,0 года (50-82), их возраст к периоду заболевания 51,2±12,8 года (19-54).

При квалификации по МКБ-10 заболевания соответствовали следующим рубрикам: биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод (F31.3-F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный эпизод (F33.1-F33.3); депрессивный эпизод (F32.1-F32.3); дистимия (F34.1); органическое депрессивное расстройство (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8) в случае преобладания в статусе депрессивной симптоматики.

В исследование не включались больные с деменцией умеренной и тяжелой степени, наркоманией и алкоголизмом, с психотическими формами шизофрении или психическим дефектом эндогенного типа, острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами и острой соматической патологией.

Все больные были обследованы соматически и неврологически; проводилось также нейропсихологическое обследование и компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография головного мозга (КТ, МРТ).

Клиническая и демографическая характеристики больных приведены в табл. 1.

Для оценки состояния больных использовали клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: шкалу Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS); шкалу оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическую шкалу депрессии - вариант с 15 пунктами (GDS-15) [11, 16].

Тяжесть депрессии по MADRS была 30,7±8,7 балла (17-54). Учитывая высокую распространенность при депрессии в пожилом возрасте обратимого снижения когнитивных функций (депрессивная псевдодеменция), на этапе включения в исследование низкий балл MMSE не являлся критерием исключения. После 3 мес лечения проводилось повторное тестирование по MMSE, если оценка оставалась ниже 20 баллов, данный случай исключался из анализа.

Все больные получали психофармакотерапию в течение не менее 12 нед. Антидепрессанты применялись отдельно или в сочетании с препаратами других групп (антипсихотики, тимостабилизаторы, анксиолитики). Состояние больных оценивалось в динамике клинико-психопатологически и при помощи психометрических шкал, отмечались побочные эффекты терапии. После 12 нед терапии проводилась повторная качественная и количественная оценка ипохондрических симптомов и психического состояния больных.

Обработка количественных данных осуществлялась с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [8].

Клинико-психопатологическая оценка состояния больных с поздней депрессией до назначения психофармакотерапии позволила разделить изучаемую выборку на две группы: депрессия, включающая симптомы ипохонд­рии - 220 (79,7%) больных и без таких симптомов - 56 (20,3%).

Всем больным назначалась психофармакотерапия антидепрессантами в виде монотерапии или в сочетании с препаратами других групп (антипсихотики, тимостабилизаторы, анксиолитики, антидепрессанты другого класса). Выбор антидепрессанта, подбор оптимальной дозы, необходимость назначения дополнительных психофармакологических препаратов определялись соответственно рекомендациям по лечению депрессии в пожилом возрасте с учетом соматического и неврологического состояния больных [4-7, 14, 17, 19, 20, 22].

В табл. 2 представлены данные по частоте использования и дозам антидепрессантов в изученных группах больных.

При сравнении частоты назначений различных антидепрессантов в группах больных с поздней депрессией с ипохондрической симптоматикой и без таковой не было выявлено достоверных отличий по частоте применения отдельных препаратов и различных классов антидепрессантов (см. табл. 2).

Большинство (83,3%) больных получали комплексную психофармакотерапию (сочетание антидепрессанта с препаратами других групп или вторым антидепрессантом). Сравнение частоты использования комплексного лечения у больных с ипохондрической депрессией и депрессией без ипохондрии (табл. 3) показало, что в последнем случае комплексная терапия применяется достоверно чаще, чем у больных с ипохондрической симптоматикой (92,9 и 80,9% больных в группе соответственно).

При анализе использования антипсихотических препаратов в составе комплексной психофармакотерапии поздней депрессии достоверных различий в частоте назначений антипсихотиков в группах больных с ипохонд­рической симптоматикой и без таковой выявлено не было. При сравнении частоты назначений типичных и атипичных антипсихотиков также не было обнаружено достоверных различий между больными с ипохондрией и без нее. В группе больных без ипохондрии антипсихотики разного спектра действия назначались приблизительно в равных пропорциях, тогда как у больных с ипохондрической симптоматикой преобладали назначения препаратов с высокой антипсихотической активностью: трифлуоперазин - 20,5% назначений антипсихотиков при комплексной терапии ипохондрических депрессий; рисперидон - 17,0%, галоперидол - 13,6%, клозапин - 10,2%, различия не достигали уровня статистической значимости (см. табл. 3). Преобладание назначений высокопотентных антипсихотиков в данной группе больных отражает психопатологические особенности ипохондрической депрессии пожилого возраста: депрессивные синдромы сложной структуры с дополнительной симптоматикой различного регистра от навязчивой ипохондрии до бредовых и галлюцинаторно-бредовых состояний [4, 10, 13, 15, 23].

Отдельного внимания заслуживает относительно высокая (11,4%) частота назначений в комплексной терапии больных с ипохондрией антипсихотика сульпирида. Сульпирид был первым нейролептиком, основными показаниями к назначению которого были выбраны не психозы (сульпирид - слабый антипсихотик), а невротические расстройства, психо- и соматические заболевания [3].

С момента первых публикаций на протяжении более 40 лет в литературе, особенно непсихиатрической, сульпирид традиционно сохраняет позиции уникального препарата, специфически действующего на соматовегетативную симптоматику депрессий и сопутствующие ипохондрические переживания. В ряде руководств по лечению внутренних болезней до настоящего времени утверждается, что сульпирид - единственный психотропный препарат, обладающий специфической терапевтической активностью при болезнях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты, «синдром раздраженной толстой кишки»). Однако врачи общего профиля, как правило, плохо осведомлены о высокой частоте развития побочных действий при его использовании, начиная с минимальных доз (типичные для антипсихотиков первых поколений неврологические и эндокринные побочные эффекты являются дозозависимыми) [5]. За прошедшие десятилетия в клинической практике появилось большое число новых антипсихотиков с лучшей переносимостью (минимальный риск развития побочных действий) и доказанной эффективностью при лечении психосоматических и соматопсихических расстройств, депрессивно-ипохонд­рических состояний [5]. Предпочтительное назначение сульпирида для лечения ипохондрической депрессии у больных пожилого возраста с соматическими заболеваниями при возможности широкого выбора современных эффективных и безопасных антипсихотиков отражает опасную «живучесть» устаревших терапевтических стереотипов в мышлении клиницистов.

Динамика тяжести депрессии при проведении психофармакотерапии оценивалась по средним значениям суммарного балла MADRS. При сравнении динамики тяжести поздней депрессии с ипохондрией и без таковой (рис. 1) были выявлены некоторые особенности.

Сравнительная оценка эффективности психофармакотерапии поздней депрессии с ипохондрической симптоматикой и депрессии без ипохондрии проводилась также по числу респондеров (больные с 50% снижением и более исходного суммарного балла MADRS) и долям больных, достигших порога ремиссии (суммарный балл MADRS меньше 12) после 12 нед терапии. Полученные результаты (рис. 2 и 3) подтверждают, что эффективность психофармакотерапии поздней депрессии с ипохондрической симптоматикой ниже, чем такой депрессии без ипохондрии.

Сравнение полученных результатов с данными литературы представляет определенные сложности. Авторы [2, 10], рассматривающие ипохондрию как независимый симптом, указывают, что наличие ипохондрической симптоматики ухудшает прогноз психофармакотерапии, при этом не останавливаются отдельно на сочетании ипохонд­рии с депрессией либо считают влияние аффективной симптоматики на результат терапии незначимым. Другие авторы [6, 12, 14, 17, 19, 20], признавая существование ипохондрической депрессии, указывают на низкую эффективность ее лечения, но сравнение эффективности терапии в этом случае часто проводится между группами больных пожилого и молодого возраста, и влияние ипохондрии на результаты лечения депрессии у пожилых больных специально не оценивается. В отдельных публикациях [1] встречаются указания на более низкую эффективность терапии ипохондрической депрессии у больных пожилого возраста. Встречаются также данные [4, 22] о лучшей эффективности лечения поздней депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства, что косвенно подтверждает устойчивость к терапии ипохонд­рической поздней депрессии (в нашем исследовании «биполярные» больные входили в группу без ипохондрии).

Все использованные антидепрессанты показали приблизительно одинаковую эффективность при лечении поздней депрессии как с ипохондрическими симптомами, так и без таковых. При сравнении эффективности отдельных антидепрессантов и классов антидепрессантов внутри групп достоверных различий также не было выявлено (рис. 4).

Влияние клинических и терапевтических факторов на эффективность психофармакотерапии поздней депрессии с ипохондрической симптоматикой обобщено в табл. 4.

При лечении поздних депрессий с симптомами ипохондрии на уровне статистической тенденции лучшие результаты отмечены при применении амитриптилина. Эффективность лечения ипохондрической депрессии одним антидепрессантом (монотерапия) являлась благоприятным прогностическим признаком. При комплексной терапии депрессии с ипохондрией была отмечена бо`льшая эффективность комбинации двух антидепрессантов различных классов лишь на уровне тенденции.

Согласно полученным данным, отрицательно влияли на эффективность психофармакотерапии поздней депрессии с ипохондрией большая тяжесть депрессии, особенно симптомов тревоги, снижения аппетита, моторной заторможенности, ангедонии и депрессивного содержания мышления (пункты MADRS 3, 5, 7-9).

Выявленные предикторы эффективности психофармакотерапии поздних депрессий без ипохондрии представлены в табл. 5.

По мнению большинства авторов, эффективность психофармакотерапии снижает большая тяжесть поздней депрессии [4, 7, 17, 21] и наличие резко выраженной тревоги [1, 4, 9].

Соотношение психопатологической симптоматики у большинства больных с ипохондрической депрессией в нашем исследовании соответствовало определению «дисгармоничная структура депрессивного синдрома». При поздних депрессиях дисгармоничная структура синдрома включает нетипичное сочетание симптомов по их тяжести и направленности (преобладание тревоги над гипотимией, двигательное возбуждение) или присоединение неаффективных симптомов (ипохондрия, сенестопатии, деперсонализация, «псевдодеменция»). По данным литературы [4, 7, 17], эффективность психофармакотерапии депрессии снижается при атипичных синдромальных формах во всех возрастных группах.

В нашем исследовании у больных поздней депрессией с ипохондрией эффективность лечения снижалась при повторных приступах без психогенной провокации в рамках хронических аффективных расстройств с униполярным или безремиссионным течением, с большей длительностью прошлых и текущего обострений, отсутствием ремиссий или ремиссиями плохого качества.

В литературе [1, 12, 15, 19] плохое качество ремиссий и смена рекуррентного типа течения аффективных расстройств на хронический - неблагоприятные прогностические признаки эффективности психофармакотерапии и дальнейшего течения депрессии у пожилых больных. Возможным исключением является терапия поздних депрессий препаратами СИОЗС, где хроническая депрессия и неполные ремиссии могут быть положительными предик­торами [1]. Рекуррентное течение с качественными ремиссиями - терапевтически благоприятный вариант течения поздней депрессии; первый эпизод депрессии - прогноз благоприятный при развитии депрессии до 70 лет; первая депрессия после 70 лет с высокой вероятностью является манифестом атрофических болезней мозга [1, 4, 9]. Необходимость в комплексной терапии (невозможность купирования депрессивной симптоматики применением одного антидепрессанта) являлась неблагоприятным прогностическим признаком.

По мнению большинства авторов, лечение депрессии у больных пожилого возраста (особенно сложные депрессивные синдромы с психотической симптоматикой) требует использования комплексной психофармакотерапии. Показаниями к применению обычно служат тяжелые депрессии сложной структуры, усиление или смена терапии после отсутствия эффекта от предыдущих препаратов, преодоление фармакорезистентности. В литературе описаны следующие комбинации препаратов, повышающие эффективность лечения депрессий, включая пожилых больных: антидепрессант и антипсихотик, антидепрессант и нормотимик, антидепрессант и ингибитор холин­эстеразы, два антидепрессанта разных групп [1, 4, 15]. Однако некоторые авторы [12, 18] опровергают мнение о большей эффективности комплексного лечения поздней депрессии.

По нашим данным, эффект психофармакотерапии поздней ипохондрической депрессии не зависит от таких факторов, как возраст больного, тип преморбидной личности, общая продолжительность заболевания, наличие минимальных психоорганических симптомов и дозы антидепрессантов. В литературе влияние перечисленных факторов на эффективность лечения поздних депрессий оценивается неоднозначно. Большинство авторов [4, 5, 14, 15, 18, 20] считают, что эффективность психофармакотерапии депрессии снижается с увеличением возраста в линейной зависимости. Другие авторы [1, 7, 21] полагают, что пожилой возраст сам по себе не влияет на эффективность психофармакотерапии, но достоверно замедляет скорость развития эффекта лекарственных препаратов (в 1,5-2 раза при лечении антидепрессантами). Опираясь на эти данные, можно утверждать, что полноценное развитие всех компонентов действия антидепрессантов у пожилых больных наступает не ранее 12-16-й недели терапии. Оценка эффективности психофармакотерапии поздней депрессии раньше этого срока (после 6-8 нед терапии) может привести к ошибочным выводам о лучшей эффективности психофармакотерапии депрессий у молодых больных. Применение антидепрессанта в течение 8 нед нередко полностью купирует все проявления депрессии у молодых пациентов, но еще через 4-8 нед психофармакотерапии отличия между эффективностью лечения депрессии у больных разного возраста значительно уменьшаются или исчезают.

Отсутствие достоверного влияния сопутствующих соматических заболеваний на эффективность терапии поздней депрессии в нашем исследовании, возможно, является результатом систематической ошибки статистической обработки данных. Подавляющее большинство больных в исследовании имели соматические заболевания (или несколько заболеваний), поэтому группы больных с ипохондрической и неипохондрической депрессией по признаку наличия соматического заболевания не могли быть по отношению друг к другу основной и контрольной, сравнение их по данному признаку является некорректным [8]. Многие авторы указывают, что соматическая отягощенность [1, 14, 19] и органическое поражение головного мозга [1, 4, 7, 14, 17, 19, 24] ухудшают эффективность психофармакотерапии поздней депрессии. Полученные нами результаты не подтверждают влияния неврологических и психоорганических симптомов на эффективность психофармакотерапии. Анализ по нозологическим формам показал, что больные с органической депрессией (F06.3) лучше реагируют на психофармакотерапию. Наиболее вероятное объяснение данного противоречия - однонаправленное влияние в данной группе больных более сильных позитивных предикторов эффективности психофармакотерапии (или их комплекс) и маскирование отрицательного значения психоорганической симптоматики. По результатам нашего исследования и данным литературы, тип течения аффективного заболевания и тяжесть депрессии относятся к самым сильным предикторам эффективности психофармакотерапии при поздней депрессии. В нашем исследовании больные с диа­гнозом органической депрессии по течению заболевания преимущественно относились к группе с первым депрессивным эпизодом. Тяжесть собственно депрессивной симптоматики при органической депрессии была неглубокой; основная тяжесть состояния таких больных определялась психоорганическим симптомокомплексом (церебрастения, когнитивное снижение, эмоциональная лабильность). Положительный вклад таких предикторов, как первый эпизод и низкая тяжесть депрессии, по нашим данным, превзошел негативное влияние психоорганических симптомов и «нейтрализовал» их отрицательное прогностическое действие на эффективность психофармакотерапии.

В заключение можно отметить, что психофармакотерапия поздней депрессии с ипохондрической симптоматикой достоверно менее эффективна, чем при депрессии без таковой. Более высокий (свыше 80%) уровень респондеров при лечении поздней депрессии без ипохондрической симптоматики, вероятно, связан с нозологической принадлежностью этих депрессий к биполярному аффективному расстройству, для которого и в пожилом возрасте характерны типичная гармоничная структура депрессивного синдрома, качественные ремиссии и хороший ответ на психофармакотерапию.