Распространенность ВИЧ-инфекции, частота и выраженность психических нарушений при этом заболевании обусловливают актуальность изучения их особенностей у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Государственная политика противодействия ВИЧ-эпидемии в России определена приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения «Здоровье». В рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» реализуется подпрограмма «ВИЧ-инфекция», предусматривающая проведение исследований по этой проблеме, в том числе изучение особенностей клинического течения ВИЧ.

К настоящему времени довольно подробно изучен патогенез ВИЧ-инфекции. Установлено, что ведущим звеном в этом случае является поражение лимфоцитов Т-хелперов, которое обусловлено преждевременным старением и гибелью инфицированных клеток, уничтожением зараженных клеток лимфоцитами-эффекторами антителозависимой клеточной цитотоксичности, блокадой рецепторов CD4⁺ вирусным гликопротеином gp120, аутоиммунными процессами [7, 12]. Поступление антигена ВИЧ-РНК стимулирует Т-хелперы (CD4⁺), которые координируют иммунный ответ и в свою очередь их активация приводит к увеличению числа лимфоцитов Т-супрессоров (CD8⁺). Т-супрессоры разрушают чужеродные белки (антигены), определяя феномен цитотоксичности. Нарушение функции Т-хелперов также влечет за собой повышение цитотоксической активности Т-супрессоров, что в итоге приводит к снижению иммунитета, а в клиническом аспекте - появлению оппортунистических инфекций и связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) заболеваний. Вирусная нагрузка выражает концентрацию вирусной РНК (генетический материал ВИЧ), которая соответствует концентрации самого вируса и отражает интенсивность репликативного процесса в инфицированных клетках. Чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск сокращения популяции лимфоцитов CD4⁺ и, следовательно, прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Таким образом, обусловленный ВИЧ иммунный ответ характеризуется снижением содержания в крови CD4⁺ и увеличением числа CD8⁺-клеток. Цитотоксичность реализуется CD8⁺-лимфоцитами. Снижение содержания лимфоцитов в крови и индекса дифференцировки Т-лимфоцитов CD4/CD8⁺ свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции и возникновении клинически очерченного СПИДа.

В немногочисленных отечественных и зарубежных публикациях [2-4, 12, 13] имеется описание широкого спектра психических расстройств у ВИЧ-инфицирован­ных пациентов - от реакций невротического уровня и депрессивных состояний до выраженных психотических явлений и мнестико-интеллектуальных нарушений вследствие органического поражения головного мозга. Согласно мнению ряда исследователей [2, 3, 12, 13], ВИЧ-инфекция может играть роль триггера манифестации психозов эндогенной природы у лиц с наследственным предрасположением к ним.

Среди психотических расстройств у ВИЧ-инфи­циро­ванных больных встречаются случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов. Частота их развития по D. Sewell [18] составляет до 0,2-15% у ВИЧ-инфицированных больных. Есть мнение, что эндогенные психозы могут развиваться и независимо от ВИЧ-инфекции.

Вопрос о влиянии ВИЧ-инфекции на клиническую картину эндогенных психозов изучен недостаточно. Можно привести работу Н.Б. Халезовой [4], в которой было показано, что после ВИЧ-инфицирования у больных шизофренией происходит уменьшение частоты и интенсивности аффективных и неврозоподобных нарушений, уменьшение выраженности суицидальных тенденций и повышение частоты галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Пока нет данных и о соотношении у ВИЧ-инфици­рованных больных шизофренией иммунологических и клинических проявлений психического заболевания.

Цель настоящего исследования - выявление клинико-психопатологических особенностей шизофрении у ВИЧ-инфицированных больных с учетом иммунологических показателей, имеющих значение для прогноза течения ВИЧ-инфекции.

Обследовали 27 больных шизофренией, находившихся на лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №4 им. П.Б. Ганнушкина. Длительность шизофренического процесса варьировала от 2 до 20 лет.

20 человек, 13 женщин и 7 мужчин, имели клинический диагноз шизофрении и верифицированное ВИЧ-носительство - основная группа. В 8 случаях ВИЧ-инфи­цирование предшествовало диагностике шизофрении.

В это число входили 7 женщин и 1 мужчина.

7 больных, 3 женщины и 4 мужчины, с шизофренией без ВИЧ-носительства составили группу контроля.

В работу не включались ВИЧ-инфицированные больные шизофренией с сопутствующей алкогольной или (и/или) наркотической зависимостью, что в связи с целями настоящего исследования позволяло исключить дополнительные экзогенно-органические воздействия на течение шизофренического процесса у ВИЧ-инфицированных больных.

Длительность ВИЧ-инфицирования у больных основной группы была от 2 до 12 лет.

Половой путь заражения ВИЧ-инфекцией был зафиксирован у 6 женщин и 5 мужчин, парентеральный - у 7 женщин и 2 мужчин.

Антивирусная терапия в период настоящего исследования применялась у 1 женщины и 4 мужчин.

В работе использовали квантифицированный клинико-психопатологический метод обследования больных шизофренией. Для оценки выраженности позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики применяли русскую версию шкалы PANSS [5]. Наряду с этим, для выявления ведущих психопатологических синдромов применяли клиническую шкалу самоотчета SCL-90 [8, 9]. Для определения структуры личности в преморбидном периоде у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией использовали мюнхенский личностный тест (МЛТ) [1].

Для определения ВИЧ-ассоциированного иммунологического статуса исследовали содержание в крови CD4⁺-клеток, CD8⁺-клеток (цитотоксичность), их соотношение, процентное содержание и вирусную нагрузку. Эти исследования осуществляли в клинической лаборатории Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Результаты исследования были обработаны статистическими методами с помощью программы SPSS (11-я версия) с использованием корреляционного анализа. Выбор корреляционного анализа был обусловлен тем, что основной акцент в исследовании был сделан на поиске связей между психопатологическими и иммунологическими показателями.

В табл. 1 представлены результаты иммунологического обследования больных.

По абсолютному содержанию Т-хелперов (CD4⁺) у 13 (65%) больных иммунологические показатели также оказались ниже нормы, которая составляет 600-1900 клеток/мкл у здоровых лиц. Повышенные значения цитотоксичности, т.е. увеличение числа Т-супрессоров (CD8⁺), в процентном отношении наблюдалось у 12 (60%) больных и у 10 (50%) - в абсолютных числах. Показатели снижения индекса дифференцировки Т-лимфоцитов CD4/CD8⁺ (норма 1,20-2,50) свидетельствуют об ухудшении ВИЧ-ассоциированного статуса в обследованной группе у 19 (95%) больных.

Исходя из установленного снижения числа CD4⁺, у большей части больных правомерно было ожидать развития клинически выраженного СПИДа 1-й или 2-й стадии. Тем не менее, очаговой неврологической симптоматики, свойственной СПИДу соматической патологии или признаков деменции выявлено не было. Иными словами, типичные клинические проявления СПИДа у обследованных больных отсутствовали.

С целью углубленного клинико-иммунологического изучения наблюдений был использован корреляционный анализ (табл. 2), который позволил установить связь между психопатологическими и иммунологическими показателями у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

Следует также указать на положительную корреляцию между суммарной оценкой психомоторного возбуждения по шкале PANSS, отражающего остроту психотического состояния, и показателем отношения СD4/СD8+, отражающим индекс дифференцировки Т-лимфоцитов. Это говорит о достаточной сохранности функции иммунитета.

С другой стороны, с цитотоксичностью, о которой свидетельствуют показатели абсолютного и процентного содержания Т-супрессоров, отрицательно коррелируют показатели аутизации и импульсивности и положительно - напряженности по шкале PANSS. Это говорит о своеобразном «защитном» эффекте аутизма и импульсивности в плане нарастания цитотоксичности. Напротив, напряженность иммунитета является индикатором нарастания цитотоксичности.

Из преморбидных личностных характеристик конструкт ригидности имеет отрицательную корреляционную связь с цитотоксичностью. Иными словами, высокая выраженность ригидности отражает механизмы, оказывающие протективное действие в отношении цитотоксичности либо замедляющие ее развитие.

Положительные корреляционные связи между уровнем дифференцировки Т-лимфоцитов (соотношение CD4/CD8⁺) и кластерами клинической шкалы самоотчета SCL-90 установлены для межличностной чувствительности и параноидных переживаний. Это указывает на благоприятное прогностическое значение данных конструктов SCL-90 в плане сохранения иммунологических функций ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

Оценивая полученные в настоящем исследовании результаты в целом, можно сделать вывод о том, что между иммунологическими и психопатологическими характеристиками у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией существует ряд статистически значимых связей, что может указывать на некоторые общие патогенетические звенья между этими двумя заболеваниями. Так, были установлены статистически значимые положительные корреляционные связи между чувственно-аффективным радикалом психопатологического синдрома, т.е. остротой психотического состояния и уровнем Т-хелперов.

В психиатрии радикал чувственного компонента играет едва ли не основную роль в прогностической оценке исходов психозов, и его высокая выраженность, как правило, указывает на благоприятный исход [11, 14-16]. Полученные нами результаты также дают основание предположить, что аффективно-чувственная окраска психотических состояний не только имеет благоприятное значение для исхода эндогенного психоза, но и несет информацию о благоприятном состоянии иммунитета.

С другой стороны, выраженность цитотоксичности, т.е. повышение содержания Т-лимфоцитов CD8⁺, оказалась в 7-8 раз выше при галлюцинаторно-параноидной симптоматике по сравнению с острыми аффективно-бредовыми формами шизофрении. Следует подчеркнуть, что галлюцинаторно-параноидная симптоматика всегда указывает на худший прогноз исходов приступов шизофрении по сравнению с острой аффективно-чувственной симптоматикой. Это в свое время было отмечено N. Petrilowitsch [16, 17], который в данном контексте противопоставлял благоприятные в прогностическом отношении формы шизофрении с полиморфной психопатологической симптоматикой менее благоприятным формам с мономорфной (галлюцинаторная и параноидная) структурой психозов.

В проведенном исследовании было также установлено, что по мере течения шизофрении низким значениям цитотоксичности могут соответствовать высокая степень выраженности эмоционального аутизма и импульсивности, т.е. эти психопатологические категории отражают стабилизацию иммунного статуса ВИЧ-инфицирован­ных, больных шизофренией. Иными словами, эндогенный процесс в определенной мере противодействует нарастанию явлений цитотоксичности и замедляет развитие СПИДа у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Однако следует принимать во внимание, что показатель напряженности иммунитета (цитотоксичность), напротив, указывает на повышение содержания Т-супрессоров у больных шизофренией, т.е. свидетельствует о неблагоприятных сдвигах в иммунных механизмах.

Согласно данным литературы, при острых психозах при шизофрении повышено как общее количество лимфоцитов, так и количество Т-хелперов (CD4⁺) по сравнению с психически здоровыми лицами. С другой стороны, количество Т-супрессоров (CD8⁺) у впервые заболевших шизофренией по сравнению со здоровыми снижено [6]. Исходя из этого, можно предположить что при шизофрении, характеризующейся повышением CD4/CD8⁺, наблюдается картина, противоположная иммунным сдвигам при ВИЧ-инфекции.

Полученные нами данные подтверждают приведенные выше сведения из литературы о неблагоприятном влиянии повышенной цитотоксичности, отмечаемой при параноидной или галлюцинаторно-параноидной структуре психоза в отношении его прогноза.

При изучении связи между личностными характеристиками и иммунологическими показателями было установлено наличие отрицательной корреляционной связи цитотоксичности с ригидностью (r= –0,515): высокие показатели ригидности соответствуют низкому уровню цитотоксичности и сохранности иммунитета в целом. Можно предположить, что ригидная структура личности в преморбидном периоде у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией оказывает протективное действие, стабилизируя иммунитет и препятствуя трансформации ВИЧ-носительства в СПИД.

К сказанному следует добавить, что были также установлены положительные корреляционные связи между уровнем дифференцировки Т-лимфоцитов (соотношение CD4/CD8⁺) и кластерами клинической шкалы самоотчета SCL-90 для межличностной «чувствительности» и параноидных переживаний. Это отчасти объясняет полученные результаты в отношении противоположно направленных иммунных реакций шизофрении и ВИЧ-инфекции и снижении проявлений ВИЧ при изучавшемся психическом заболевании.