Применение ипидакрина при хронической ишемии головного мозга

Известно, что в настоящее время во всем мире происходит постарение [1]. Так, в развитых странах доля лиц старше 65 лет составляет сейчас 10-15% от всей популяции, и прогнозируется, что через 20 лет этот показатель приблизится к 20-25%. Наиболее быстро будет расти число очень старых людей (старше 80 лет). Их число в ближайшее десятилетие может увеличиться в 3 раза. Для медицины имеет значение, что люди пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями, самыми распространенными из которых являются гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет [13]. Старение организма, естественно, проявляется соответствующими изменениями нервной системы [3], при этом нередко речь идет о патологическом старении [6]. Защита мозга от повреждающих факторов, особенно при сосудистой патологии, является одной из наиболее важных медицинских задач [2, 11, 19].

Проблеме нарушений мозгового кровообращения посвящено огромное число научных публикаций, отражающих динамику представлений о патогенезе расстройств мозгового кровообращения, возможности своевременной диагностики, профилактики и лечения данной группы заболеваний. В рамках этой проблемы значительный интерес представляет защита клеток мозга от повреждающих воздействий при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Накопленный опыт ведения больных с рассматриваемой патологией и современные лечебные стратегии позволяют продлить жизнь пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), но зачастую стойкий неврологический дефицит после перенесенного инсульта и медленно прогрессирующие изменения мозга в целом, входящие в структуру сосудистой деменции, сводят лечебный успех к минимуму. Лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения (хронической ишемии мозга) требует комплексного подхода к диагностике и лечению, назначению лекарственных средств, влияющих на различные звенья патогенеза заболевания.

Современные представления о механизмах повреждения и последующей репарации с учетом процессов нейропластичности создают предпосылки для взвешенного подхода к нейропротекции при хронической недостаточности мозгового кровообращения [7]. В связи с этим пристальное внимание привлекает такой препарат как нейромидин.

Нейромидин (ипидакрин) - обратимый ингибитор холинэстеразы, обладает непосредственным стимулирующим влиянием на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе в центральной и периферической нервной системе вследствие блокады калиевых каналов возбудимой мембраны и ингибирования холинэстеразы. Нейромидин обладает следующими фармакологическими эффектами: восстанавливает и стимулирует нервно-мышечную передачу; восстанавливает и улучшает проведение импульса в периферической нервной системе; усиливает сократимость гладкомышечных органов под влиянием всех агонистов ацетилхолиновых, адреналиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов, за исключением калия хлорида; умеренно стимулирует ЦНС; улучшает память и обучение. Нейромидин отличается достаточно быстрым метаболизмом в организме.

Нейромидин применяют у взрослых при заболеваниях периферической нервной системы (невриты, полиневриты и полинейропатии, полирадикулонейропатии, миастении и различные миастенические синдромы); бульбарных параличах и парезах, в восстановительном периоде при органических поражениях ЦНС, сопровождающихся двигательными нарушениями, в комплексной терапии демиелинизирующих заболеваний. Положительное влияние нейромидина на состояние больных при хронических нарушениях мозгового кровообращения было показано в ряде исследований [4, 5].

Цель настоящей работы - изучение терапевтической эффективности нейромидина (ипидакрина) при хронической ишемии головного мозга при длительном его применении.

Обследовали 45 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, 25 мужчин и 20 женщин, средний возраст которых был 71,5 года и 67,5 лет соответственно; 8 пациентов имели в анамнезе ОНМК или инфаркты миокарда. У 24 была выявлена гиперхолестеринемия, у 6 - нарушения сердечного ритма. Средний уровень АД составил 151,3±2,3 мм рт.ст.

Критериями включения больных в исследование были диагноз хронической ишемии мозга (в том числе последствия ОНМК); возраст от 55 до 90 лет; оценка по шкале минимального когнитивного дефицита (ММSE) от 25 до 18 баллов; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись тяжелое состояние пациента, затрудняющее оценку клинической эффективности препарата; гиперчувствительность к ипидакрину; наличие сопутствующей патологии, затрудняющей интерпретацию результатов лечения; злокачественные новообразования; сердечная недостаточность (NYHA класс II-IV); почечная недостаточность (креатинин более 0,18 ммоль/л); лихорадка; неспособность пациента понять процедуру исследования или невозможность посетить врача после лечения.

Особое внимание обращали на следующие анамнестические данные: наличие гипертонической болезни, перенесенные ОНМК, транзиторные ишемические атаки, инфаркты миокарда, наличие гиперхолестеринемии, сахарного диабета и нарушений сердечного ритма.

В клинической картине болезни оценивали выраженность астенического синдрома и снижения памяти, эмоционально-волевых, речевых расстройств, нарушений праксиса и гнозиса, изменения полей зрения, глазодвигательных расстройств, бульбарных нарушений, псевдобульбарного синдрома, двигательного дефицита, расстройств чувствительности, экстрапирамидных нарушений, расстройств координации. Оценка перечисленных симптомов и их выраженности до и после лечения производилась в баллах: отсутствие - 0 баллов, легкая степень нарушений - 1 балл, умеренная степень нарушений - 2 балла, сильная степень нарушений - 3 балла (см. рисунок).

Для выявления степени когнитивного дефицита применяли шкалу MMSE [15], батарею тестов лобной дисфункции (FAB) [14], шкалу деменции Маттиса [17], тест рисования часов [16], Бостонский тест называния предметов [18] - до начала лечения, через 45 сут и после курса терапии через 90 дней.

Все пациенты получали адекватную вторичную профилактику: антиагрегантную или антикоагулянтную терапию, гипотензивные и сердечные средства, были обеспечены подобающим питанием и уходом.

Нейромидин (ипидакрин) назначался внутрь в дозе 20 мг 3 раза (60 мг) в сутки в течение 90 дней.

Исследование было ориентировано в основном на динамику когнитивного дефицита.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS 10.0 c применением методов непараметрической статистики.

К 45-му дню лечения было получено достоверное улучшение по сравнению с исходным состоянием по тесту рисования часов и шкале FAB. К 90-му дню лечения достоверные различия были достигнуты также по MMSE и шкале Маттиса. Эти данные представлены в таблице.

Переносимость терапии у 95% пациентов оценивалась как хорошая и отличная. Нежелательные явления в виде болей за грудиной имели место только у 1 пациентки. Ни в одном случае не было отказа от дальнейшего участия в исследовании.

Когнитивный дефицит при хроническом нарушении мозгового кровообращения, наряду с другими симптомами, создает большие неудобства пациенту и тем, кто за ним ухаживает. Поэтому выбор адекватного метода лечения в этих случаях является чрезвычайно актуальным. При этом важна и продолжительность лечения, необходимая для достижения значимого клинического эффекта.

Результаты настоящего исследования показали, что нейромидин является эффективным и безопасным препаратом при хронической ишемии мозга при применении его в течение 90 дней.

В этом случае он эффективен в отношении когнитивных функций, что косвенно подтверждает роль дефицита ацетилхолина в патогенезе хронической ишемии мозга. Сходные результаты исследований по эффективности нейромидина при хронической недостаточности мозгового кровообращения были опубликованы и другими авторами [8-10].

Эффект нейромидина сохранялся и был стабильным на протяжении всего курса лечения. Значимое улучшение в состоянии больных по результатам тестирования по 4 из 5 шкал выявилось через 3 мес. Наибольшей чувствительностью в этом отношении отличались тест рисования часов и FAB, по которым положительный результат был получен через 45 дней лечения. Исследуемый препарат показал хороший уровень безопасности и переносимости.