Шизофрения является проблемой, значение которой далеко выходит за пределы психиатрии, поскольку это заболевание наносит существенный урон не только самим пациентам, снижая качество их жизни, и их семьям, но и обществу в целом [2, 5, 6].

«Бремя» шизофрении определяется как медицинскими, так и социальными факторами, что обусловливает общественную значимость и потребность в совершенствовании терапевтических и реабилитационных мероприятий с целью не только купирования симптомов болезни, но и восстановления социального функционирования (статуса) и повышения качества жизни больного [1, 2, 4, 7, 10]

В социальной психиатрии проблема реабилитации и социальной защиты больных шизофренией требует интегративного подхода с учетом всей совокупности факторов, ограничивающих их активность в различных социально-психологических сферах (образование, работа, семья, социальные контакты, духовная сфера, независимость, самообслуживание и др.).

Современные лечебно-реабилитационные мероприятия опираются на ряд принципов, одним из которых является признание пациента активным участником процесса, направленного на сохранение (либо восстановление) различных форм адаптации больного в социуме и реализуемого при тесном взаимодействии пациента с персоналом реабилитационного учреждения в реабилитационной среде [2, 8, 9]. Продолжительность лечебно-реабилитационных программ зависит от быстроты адаптации больного к функционированию в условиях амбулатории или стационара, т.е. от уровня его реабилитационного потенциала. Программы реабилитации могут быть реализованы в сроки от 6 мес до нескольких лет.

Реабилитационный потенциал — это биологические и социально-психологические возможности индивида компенсировать ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни [8]. Он определяется не только биологической реактивностью организма и клиническими проявлениями болезни, но и социально-психологическими личностными ресурсами [1, 3, 4].

Система социальной реабилитации строится с учетом нескольких основных факторов. К таким факторам относятся: определение конкретной реабилитационной цели и этапов ее достижения; четкое формулирование клинико-реабилитационного диагноза; клинико-психологический анализ личности реабилитанта и внутренней модели болезни; определение реабилитационного потенциала личности и ближайшего социума (семьи), в котором реализуется индивидуальная программа реабилитации [6, 11]. При формировании и реализации реабилитационных программ необходимо четко определиться с такими понятиями, как развернутый функциональный (реабилитационный) диагноз, реабилитационный потенциал пациента и его социального окружения, конкретные направления реализации реабилитационных мероприятий (медико-биологических, психологических и социальных).

Реабилитационный диагноз служит отправным моментом при планировании всей программы восстановительного лечения. Он интегрирует три многоуровневых составляющих: клинико-функциональный диагноз, психологический «диагноз», социальный «диагноз».

В данном исследовании мы хотели обратить внимание на наименее освещенную в литературе третью составляющую реабилитационного диагноза — социальный «диагноз», который включает комплекс социально-бытовых, социально-средовых и профессионально-трудовых реабилитационных ресурсов (потенциала) больных шизофренией.

Цель настоящей работы — обобщение данных, касающихся формирования реабилитационного диагноза пациентов и их близких, и разработка системы стандартов реабилитационной работы, интегрирующей различные подходы и нормативные требования, позволяющие последовательно внедрять в систему психосоциальной работы различные формы реабилитации с учетом проблем и потребностей пациентов и членов их семей.

Исследование было проведено в 2006—2011 гг. на базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Баженова, Тульской областной психиатрической больницы №1 им. Н.П. Камнева и Липецкой областной психоневрологической больницы №1.

Было проведено анкетирование 304 пациентов: 126 мужчин и 178 женщин. Среди них были больные шизофренией — 80,3% респондентов и шизотипическим расстройством в стадии ремиссии — 19,7%.

Обследуемые были разделены на группы с длительностью заболевания до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет. Все пациенты находились на стационарном лечении.

В группу родственников (90 человек) вошли члены семей, осуществляющие уход и оказывающие материальную и эмоциональную поддержку больному. На момент опроса анкетируемые регулярно навещали своих родственников (это касалось 93,3% больных шизофренией и 6,7% пациентов с шизотипическим расстройством). Среди опрошенных были 82,2% женщин и 17,8% мужчин.

В работе использовались следующие шкалы и опросники: 1) анкета-опросник, содержащая вопросы о социальном статусе лиц с психическими расстройствами (возраст, образование, профессия, семейное положение, материальное состояние и др.); 2) опросник качества жизни «ВОЗКЖ—100» (World Health Organization Quality of Life with 100 questions); 3) опросник «Оценка эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных (G. Sommer,T. Fydrich, 1989); 4) «Шкала оценки нагрузки на семью» (G. Szmukler, P. Burgess, H. Hisrman, A. Benson, S. Colusa, S. Bloch, 1994); 5) «Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Л.И. Сальникова, Л.Г. Мовина, 2002).

В соответствии с задачами работы реабилитационный потенциал анализировался по нескольким показателям: социальный статус, качество жизни, эмоциональная и инструментальная поддержка больного, уровень информированности в области психиатрии. Результаты были условно разделены на реабилитационные возможности (потенциал) и реабилитационные ограничения (потери). Им соответствовали предложенные реабилитационные мишени и методы воздействия (реабилитационные мероприятия), которые отражены в табл. 1—3.

Таблица1

2

]]>

Таблица3

]]>

Реабилитационный потенциал больного не исчерпывается лишь ресурсами личности. Многие авторы [1—7] сходятся во мнении, что реабилитационный процесс является длительным и сложным, требует участия множества социальных институтов. Речь идет о реабилитационных возможностях микросоциума (общества, семьи, друзей, коллег). В отношении психически больных, живущих в определенном социальном окружении, используется понятие «реабилитационное поле» [2—6, 11, 12].

При оценке реабилитационных возможностей микросоциального окружения исследовали несколько составляющих: психологический климат в семье, социальный и материальный статус членов семьи, образование, качество жизни, готовность к обучению (психообразованию). Результаты исследования реабилитационных ресурсов семей больных шизофренией представлены в табл. 4.

Таблица4

]]>

В результате проведенного исследования было выявлено снижение оценки качества жизни по финансовым, психологическим, социальным показателям у больных шизофренией. При этом отмечены нарастающие по мере течения заболевания ухудшение социального статуса (инвалидизация, занятие неквалифицированным трудом, потеря работы и безработица, ухудшение материального положения и социально-бытовых условий), изоляция от общества. Негативные показатели качества жизни пациентов с психическими расстройствами, конечно, в большой мере зависят от клинических особенностей заболевания, но они во многом определяются и другими факторами, в частности семейным статусом и условиями оказания специализированной помощи. Но, по нашему мнению, большую роль играет и психологическая неподготовленность, и отсутствие адекватной (полной) информированности пациента относительно своего заболевания (течения, прогноза) и методов лечения. Существенную помощь в совершенствовании лечебно-реабилитационных мероприятий может оказать максимально полный учет и оценка всех сфер жизнедеятельности пациента.

Выполненное исследование также показало, что у большинства больных сохраняются условия для реализации адаптационных возможностей (наличие семьи, обеспеченность жильем и др.) и реабилитационного потенциала (трудоспособный возраст, удовлетворительная оценка качества жизни, своих возможностей к обучению и др.), т.е. сохраняются реабилитационные ресурсы, на которые можно опираться при проведении восстановительной терапии.

При этом внимание специалистов должно быть направлено не только на качество медицинской помощи, но и на создание оптимальной микросоциальной сети, т.е. сообщества лиц, оказывающих моральную и экономическую поддержку, так как большинство пациентов после выписки из стационара возвращаются в семьи (по результатам исследования, более 80%). Безусловно, особенно важно формирование социальной сети для пациентов, не имеющих близких родственников или не поддерживающих с ними взаимоотношений.

Опрос членов семей больных шизофренией позволил выявить, с одной стороны, удовлетворенность качеством жизни, высокий уровень оценки своей роли во взаимоотношениях и социальной помощи больному родственнику, а, с другой стороны — ограничение реабилитационных ресурсов на уровне социального статуса (инвалидность, пенсионный возраст) или даже их нехватка, проявляющаяся в эмоциональном напряжении, нарастании отрицательных эмоций, ощущении, что «больной не выходит из головы», а соответственно — неудовлетворенность качеством медицинской помощи. Все это необходимо учитывать в разработке лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным привлечением к ним родственников больных.

Таким образом, в семейно ориентированной лечебно-реабилитационной работе врачи-психиатры и социальные работники должны располагать конкретным планом действий, оценивать возможности реабилитационных ресурсов пациента и семьи в социально-терапевтическом процессе, анализировать результаты лечебно-реабилитационной программы в контексте ожиданий родственника и больного.

Учитывая данные литературы [2, 3, 7, 8] и результаты собственного исследования, можно выделить 5 этапов лечебно-реабилитационной помощи рассмотренной категории пациентов:

1-й этап — биологической терапии. Проводится интенсивная психофармакотерапия в условиях стационара с привлечением больных к деятельности в пределах палаты (уборка, личная гигиена);

2-й этап — комплексной терапии. Психофармакотерапия в сочетании с социально-терапевтическими программами (трудотерапия, совместная занятость, коммуникативные группы);

3-й этап — поддерживающей терапии. При возможности проводится на базе дневного или ночного стационаров. Фармакотерапия пролонгированными формами препаратов. Реабилитационные мероприятия включают: индивидуальную и семейную психотерапию, психообразование, тренинги социальных навыков.

4-й этап — профессионально ориентированный.

В условиях дневного стационара, лечебно-трудовых мастерских основной акцент лечебно-реабилитационной работы делается на профессиональной и социальной реабилитации. Пациент возобновляет деятельность на своем рабочем месте либо в условиях специализированных производств (профессиональная переподготовка). Социальная терапия ориентирована на развитие и восстановление социальных связей пациентов (семья, трудовой коллектив), моделирование социально-положительных форм поведения; для лиц, утративших социальные контакты, организуются формы помощи в виде «жилья под защитой»;

5-й этап — социотерапевтический. Амбулаторная помощь лицам с психическими расстройствами, которая включает групповую, семейную психотерапию, участие в клубе пациентов, общественных организациях родственников и больных.