Интерес врачей разных специальностей к «метаболическому синдрому» (МС) возрастает по мере изучения этого феномена. Это обусловлено в первую очередь его широким (до 30%) распространением в популяции [3]. В понятие МС входит комплекс нарушений, включающий ожирение абдоминального типа, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение гемостаза, микроальбуминурию, гиперурикемию, развитие инсулинорезистентности (ИР) [11—14]. Не вызывает сомнения генетическая детерминированность формирования МС. Все составляющие МС являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа (СД типа 2), а их сочетание в значительной степени ускоряет возникновение и прогрессирование атеросклероза, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации населения в индустриально развитых странах [3, 7].

Нарушения, объединенные рамками МС, нередко начинают формироваться в детском возрасте задолго до клинической манифестации основных проявлений. Однако работ по проблеме МС у детей и подростков недостаточно, они единичны и противоречивы.

Цель настоящего исследования — изучение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и эмоциональных проявлений у больных с метаболическим синдромом в детском возрасте.

Обследовали 46 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.

International Diabetes Federation определила единые критерии постановки диагноза МС (2005) [3, 7, 10]. В новом диагностическом алгоритме основным и обязательным критерием МС является центральное (абдоминальное) ожирение — окружность талии (ОТ) более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин (у европеоидной расы) в сочетании как минимум с 2 из 4 факторов: 1. Повышение уровня триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии. 2. Снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) <1,03 ммоль/л для мужчин и <1,29 ммоль/л для женщин или специфическое лечение. 3. Повышение артериального давления (АД): систолическое >130 мм рт.ст. или диастолическое >85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия. 4. Повышение глюкозы венозной плазмы натощак >5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД типа 2. Учитываются также индекс атерогенности (ИА) и уровень инсулина в крови. Последний определяется иммунохемилюминесцентным методом, инсулинорезистентность (ИР) — в гомеостатической модели (Hома-IR). За нормальный уровень инсулина принимались значения от 2,6 до 25 мкМЕ/мл, показатель индекса ИР — 2,77 Homa — баллы; индекс ИР>3,2 принимался в качестве повышенного показателя [5].

Группу больных составили 46 пациентов с МС, из них 29 (63%) мальчиков и 17 (37%) девочек. В группу контроля вошли 20 практически здоровых детей аналогичного возраста. Все обследованные не имели соматических заболеваний, наследственность в отношении патологии вегетативной нервной системы в форме вегетативных дисфункций не была отягощена.

Клиническое обследование пациентов включало анализ медицинских документов (амбулаторная карта) и анамнестических данных, полученных от больных и их родственников, а также анализ жалоб, отражающих особенности неврологических нарушений.

Состояние вегетативной нервной системы оценивали по общепринятым методикам. При исследовании исходного вегетативного тонуса (ИВТ) применяли клинико-анамнестический подход с использованием специальной таблицы, разработанной А.М. Вейном [4]. В качестве объективного показателя ИВТ кардиоваскулярной системы производился расчет индекса Кердо по формуле: ВИ=(1–Д/Р)·100, где Д — диастолическое артериальное давление, Р — частота сердечных сокращений в минуту. Вегетативную реактивность (ВР) изучали с помощью физических методов, частности с помощью глазосердечного рефлекса Даньини—Ашнера с записью электрокардиограммы. Типы реакций оценивали по классификации И.И. Русецкого. Состояние компенсаторных возможностей у детей с МС определялось по результатам вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) с подсчетом основных показателей [1, 2]. Для математического анализа ритма сердца использовалась совокупность 50 последовательных кардиоинтервалов. Числовыми характеристиками ВКИГ явились следующие показатели: мода (Мо) — диапазон значений наиболее часто встречающихся интервалов R—R, характеризующий уровень функционирования системы кровообращения и гуморальный канал регуляции; амплитуда моды (АМо) — число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды. Показатель отражает мобилизующий эффект централизации управления ритмом сердца, преимущественно обусловленный влиянием симпатического отдела ВНС; вариационный размах (&Dgr;х) — степень вариативности значений кардиоинтервалов, показывает суммарный эффект регуляции ритма ВНС, в значительной степени связанный с состоянием парасимпатического отдела ВНС; индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, наиболее полно информирующий о степени напряжения компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Особенности протекания процессов адаптации выявлялись при проведении разнообразных функциональных проб. Изучение вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) осуществляли с помощью экспериментального моделирования деятельности: умственной — счет в уме, умножение чисел, составление слов по определенным заданным параметрам; эмоциональной — моделирование отрицательных и положительных эмоций различными способами. Исследуемые показатели измерялись в покое и при выполнении деятельности. Прирост показателей в этот период оценивался как ВОД. Полученные данные интерпретировались как нормальное ВОД (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

Для определения эмоционально-личностных особенностей использовался тест-опросник Леонгарда—Шмишека [9], состоящий из 88 вопросов и 10 шкал, соответствующих определенным акцентуациям характера. Максимальный показатель по каждой шкале — 24 балла. Признаками акцентуации считается показатель выше 12 баллов.

Статистическая обработка: материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью специализированного пакета статистических программ SPSS 13.0. Изучаемые показатели отличались как по шкале измерения, так и количеству групп сравнения и зависимости выборок, поэтому применяли параметрические (&khgr;², парный критерий Стьюдента, критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона) и непараметрические (критерий Крускала—Уолиса, критерий Манна—Уитни) критерии [6].

Было установлено, что МС у детей (рис. 1) часто (82,6%) проявлялся повышением преимущественно систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в возрасте 11—16 лет. Это совпадает с данными исследований О.А. Кисляк [8]. Кроме того, в настоящем исследовании в 45,6% было выявлено снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в возрасте 9—16 лет, увеличение уровня триглицеридов (ТГ) начиная с 10 лет (36,9%), повышение содержания глюкозы венозной крови начиная с 12 лет (17,4%). Абдоминальное ожирение как клинический индикатор ИР регистрировалось у всех детей с МС (100%). Гиперинсулинемия определялась в 36,9% наблюдений, повышенный уровень ИР (в гомеостатической модели Hома-IR) — у всех обследованных.

Рис. 1. Частота (в %) симптомов МС у детей и подростков.

С большей частотой дети с МС предъявляли жалобы на головные боли и головокружение. У части пациентов были основания рассматривать головные боли как имеющие сосудистый характер. В этих случаях они носили пульсирующий характер, отмечались в височных или затылочных областях и часто были связаны с подъемом артериального давления; будучи интенсивными в 22 наблюдениях, они снижали умственную и физическую работоспособность больных.

В 24 наблюдениях цефалгии носили характер головной боли напряжения, были связаны с эмоциональными и школьными нагрузками, но были менее интенсивными по сравнению с сосудистыми головными болями. Головокружение несистемного характера было отмечено у 16 детей, возникающее при перемене положения тела головокружение имело место у 12. В 18 случаях больные жаловались на периодические неприятные ощущения в области сердца и чувство слабости. Метеотропность была отмечена в 28 наблюдениях. У 24 больных имелись также нарушения сна, которые проявлялись трудностями засыпания, бессонницей, сонливостью днем, неудовлетворенностью сном и недостаточной глубиной сна. Все пациенты жаловались на ухудшение школьной успеваемости вследствие рассеянности, а также на невнимательность (34 случая), снижение памяти (31), повышенную утомляемость (18). Такого рода жалобы носили перманентный характер.

В неврологическом статусе выявлялась рассеянная симптоматика в виде равномерного оживления сухожильных и периостальных рефлексов (18 наблюдений), неустойчивости при пробе Ромберга (19), тремора пальцев рук (4).

В основе патогенеза вегетативной дисфункции лежит перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов организма в результате выраженной гиперсимпатикотонической реакции на фоне недостаточной активации парасимпатического отдела [8].

При изучении ИВТ у детей с МС преобладали симпатические влияния, реже встречались парасимпатические. Зарегистрирована разнонаправленность ИВТ в различных функциональных системах. У 41 больного были выявлены следующие симпатические реакции: непереносимость жары, душных помещений, лихорадочное течение инфекций, повышение аппетита, жажда, уменьшение слюноотделения. Эрготропные влияния проявлялись личностными особенностями в виде вспыльчивости, чувствительности к боли, переменчивости настроения, быстрой отвлекаемости. Если имело место усиление парасимпатических влияний ВНС (5 наблюдений), то оно проявлялось покраснением кожных покровов, выделением жидкого пота, ощущением зябкости, непереносимостью холода, усилением слюноотделения, болями в эпигастрии, снижением физической работоспособности, повышенной сонливостью; случаев вегетативного равновесия не было.

При расчете вегетативного индекса Кердо у детей с МС было установлено его отрицательное значение: если у пациентов с МС его значение было 7,04±2,13, то в контроле — 31,75±2,0 (p<0,001). Это можно объяснить неудовлетворительной адаптацией пациентов и снижением резервов приспособления.

ВР у детей с МС оказалась различной: избыточная была отмечена в 54,3% случаев, пониженная — в 4,35%, в остальных 41,35% случаев она была нормальной.

При изучении вегетативного обеспечения деятельности у большинства детей с МС было зарегистрировано избыточное ВОД положительных (56,5%) и отрицательных (58,7%) эмоций; избыточное ВОД умственной деятельности определено в 62,5%, а недостаточное — в 34,8% случаев.

Анализ данных ВКИГ у детей с МС выявил нарушение вегетативной регуляции, которое характеризовалось высокой степенью напряжения компенсаторных возможностей ВНС (см. таблицу). В фоновой записи ВКИГ отмечено преобладание симпатических влияний ВНС: значимо высокие показатели АМо (27,61±1,49%), ИН (159,4±22,85 усл.ед.) и достоверно низкий &Dgr;х (0,17±0,01 с). Аналогичные изменения наблюдаются при умственной нагрузке и вегетативном обеспечении отрицательных эмоций (АМо 29,49±1,56 и 29,96±1,35% соответственно), ИН (206,4±23,75 и 180,6±24,96 усл.ед. соответственно) и &Dgr;х (0,14±0,01 и 0,15±0,01 с соответственно). Положительная эмоциональная нагрузка вызывает снижение относительно фона АМо (26,43±1,26%), ИН (138,9±15,35 усл.ед.) и &Dgr;х (0,16±0,01 с). Приведенные показатели оказались статистически значимо выше в группе пациентов, чем в группе здоровых.

Таблица1

Высокая степень напряжения компенсаторных возможностей ВНС у детей с МС выражалась низким уровнем реагирования на предъявленные раздражители.

Существует мнение, что повышение АД, преимущественно САД, в подростковом возрасте во многом связано с вегетативным дисбалансом и активизацией симпатического отдела ВНС. Кроме того, извращенный гиперсимпатикотонический ответ на нагрузку часто приводит к повышению АД. Было показано, что при артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста вегетативная регуляция характеризуется повышением симпатических влияний в покое со сниженной реактивностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС в ортопробе [8].

У детей с дебютом в кардиоваскулярной системе преобладали симпатические влияния, одним из проявлений которых явилось повышение как САД, так и ДАД, что позволяет отнести данную категорию пациентов в группу высокого риска развития артериальной гипертензии.

При изучении влияния метаболических показателей на характеристики ВКИГ выявлена достоверная корреляционная связь АМо с уровнем ХС ЛПНП (R= –0,293; p<0,05), ХС ЛПВП (у девочек, R=0,498; p<0,05), ИА (R=0,291; p<0,05). Обнаружено взаимовлияние между показателем х и концентрацией ОХ (R=0,328; p<0,05), ХС ЛПНП (R=0,386; p<0,01), ИА (R=0,436; p<0,01), а показатель Мо коррелировал с величиной окружности талии у мальчиков (R=0,415; p<0,05).

При психологическом тестировании подростков из семей больных гипертонической болезнью было выявлено повышение уровня личностной тревожности в тесте Спилбергера и повышение фактора тревожности в тесте Люшера. У подростков с артериальной гипертензией часто обнаруживали эмоциональную лабильность, псих­астеничность в сочетании с высокой тревожностью, акцентуацией характера [8].

При нейропсихологическом обследовании среди детей с МС экзальтированный тип акцентуации был установлен в 24 наблюдениях (рис. 2), что свидетельствует о высокой эмоциональности и психологической лабильности обследуемых. При сравнении показателей каждой шкалы между собой обнаружено достоверное преобладание шкалы экзальтированности — 21,75±0,6 балла. У 14 обследованных был выявлен гипертимичный тип, у 13 — циклоидный, у 14 — демонстративный и у 12 — эмотивный. Значительно реже определялись дистимичный тип (4 наблюдения), возбудимый (6), педантичный (4), тревожный (4) и неуравновешенный (3). Достоверность различий между показателем шкалы экзальтированности и всеми другими шкалами была достоверной: показатель колебался от p<0,05 до p<0,001.

Рис. 2. Нейропсихологический профиль у детей с МС по опрос­нику Леонгарда-Шмишека.

Примечание. По оси абсцисс - шкалы: 1 - гипертимности, 2 - возбудимости, 3 - эмоциональности, 4 - педантичности, 5 - тревожности, 6 - циклоидности, 7 - демонстративности, 8 - неуравновешенности, 9 - дистимичности, 10 - экзальтированности. По оси ординат - баллы.

Большое значение в профилактике МС и сопутствующих ему нарушений в детском возрасте имеет изменение образа жизни с увеличением двигательной активности, изменением пищевых пристрастий, снижением потребления пищевых жиров, сахара и сахарсодержащих продуктов. Основная роль отводится формированию высокой личностной мотивации у пациентов при поддержке родителей, направленной на изменение образа жизни, а также предоставление детям и их родителям информации о МС и его осложнениях.

Проведенное исследование показало возможность формирования МС в детском возрасте. При этом отмечено, что детский организм функционирует на грани срыва адаптивно-компенсаторных возможностей с дез­интеграцией деятельности ВНС, которая проявляется активацией эрготропного звена, сопровождающегося изменением вегетативной реактивности и формированием неадекватного обеспечения деятельности. Из личностных изменений наиболее часто отмечается экзальтированный тип в форме акцентуации характера, что проявляется в чрезмерной возбудимости и эмоциональной лабильности, делая данную категорию пациентов наиболее уязвимыми к воздействию внешних и внут­ренних стрессовых факторов.

Исследование МС в детском возрасте и изучение сопутствующих ему нарушений приобретают большое значение вследствие его широкого распространения во всех возрастных группах.