Краснова М.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Бочаров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Краснова Т.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сазонова О.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Абузайд С.М.

Принципы лечения артериовенозных мальформаций головного мозга супратенториальной локализации у детей

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4): 22-30

Просмотров : 49

Загрузок : 1

Как цитировать

Краснова М. А., Яковлев С. Б., Бочаров А. В., Краснова Т. С., Сазонова О. Б., Абузайд С. М. Принципы лечения артериовенозных мальформаций головного мозга супратенториальной локализации у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):22-30.

Авторы:

Краснова М.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга у детей наблюдаются в 10-11 раз чаще, чем мешотчатые аневризмы. В последние годы в связи с развитием методов нейровизуализации наблюдается увеличение числа выявленных больных детского и подросткового возраста с данной патологией [1, 3, 8, 9].

Случаи спонтанного интракраниального кровоизлияния (СИК) при АВМ головного мозга составляют 2-4% в год при впервые выявленной АВМ [12, 15, 18]. После первого кровоизлияния риск повторного увеличивается до 6-18% в год [14,18]. СИК является самым частым началом заболевания у детей и составляет 30-80% [11, 17]. Повторные кровоизлияния чаще (77%) происходят у больных с АВМ глубинной локализации, а у больных с локализацией мальформации в полушариях головного мозга - в 19% случаев. В 66,5% наблюдений повторные кровоизлияния протекают тяжелее предыдущих и приводят к тяжелым последствиям. Наиболее часто у детей возникают кровоизлияния при мальформациях небольших размеров [2, 6].

Первичный эпилептиформный синдром наблюдается в 13-50% случаев [12]. Многие авторы [2, 6, 18] отмечают, что он характерен для мальформаций больших и гигантских размеров с дренированием крови в поверхностные вены мозга.

Цефалгический синдром наблюдается у 9-16% детей и характерен для АВМ, расположенных в задних отделах больших полушарий головного мозга [4,5,15].

Существует 3 основных метода лечения АВМ головного мозга - иссечение АВМ, эндоваскулярная эмболизация, радиохирургия (радиотерапия), а также различные сочетания этих методов (комбинированное лечение) [3, 7, 10, 13, 19, 21, 22]. Однако четких показаний к применению данных методов лечения детей с АВМ головного мозга до сих пор нет. Небольшое количество исследований в зарубежной и отечественной литературе и противоречивость в подходах к лечению данной патологии делает проведение исследования по разработке оптимального комплекса диагностики и лечения детей с АВМ головного мозга весьма актуальным.

Целью настоящей работы являлось определение показаний к иссечению АВМ, применению эндоваскулярного метода лечения, радиохирургии или комбинированного метода лечения детей с АВМ супратенториальной локализации.

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования и лечения 300 детей с супратенториальными АВМ, находившихся в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН за период с 1995 по 2010 г.

Возраст больных колебался от 3 мес до 18 лет. Наибольшее число больных было среди юношей от 16 до18 лет и девушек от 13 до 15 лет. В возрасте до 1 года были 3 детей. Соотношение мальчиков и девочек составило 1,5:1. Распределение детей по полу и возрасту представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение детей по полу и возрасту.

На момент госпитализации 291 (97%) больной находился в стабильном состоянии. Периоды от начала заболевания до госпитализации составили от 1 мес до 5 лет. В острый период кровоизлияния были госпитализированы 9 (3%) детей.

У 223 детей АВМ локализовались в больших полушариях головного мозга (1-я группа пациентов), у 77 были выявлены АВМ глубинных структур головного мозга (2-я группа).

Во всех случаях проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включающее неврологический осмотр, осмотр офтальмолога и отоневролога, транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТКДГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ). В диагностике АВМ применялись компьютерная рентгеновская томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе в сосудистом режиме. Всем детям, вне зависимости от возраста, проводилась тотальная субтракционная церебральная ангиография, на основе которой оценивалась ангиоархитектоника АВМ и определялась тактика лечения.

Оценка АВМ больших полушарий головного мозга осуществлялась в соответствии с классификацией Spetzler-Martin (SM), для АВМ глубинных структур использовалась классификация по размерам [7]. У большинства больных данные исследования проводились в динамике (до и после операции, а также в отдаленном периоде).

У 9 (3%) детей выявлена сопутствующая патология в виде сочетания АВМ с каверномой головного мозга - 1 ребенок, мешотчатой аневризмой средней мозговой артерии (СМА) - 1, дуральной артериовенозной фистулой (ДАВФ) - 2, пилоидной астроцитомой левой височной доли - 1 и у 4 детей - с ангиомой мягких тканей лица.

Основным показанием к хирургическому лечению было наличие в анамнезе факта интракраниального кровоизлияния или фармакорезистентных эпилептических приступов. Выбор метода лечения основывался на тщательном анализе ангиоархитектоники и локализации мальформации.

Частота использования отдельных видов лечения АВМ с 1995 по 2010 г. представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Основные виды лечения детей с супратенториальными АВМ с 1995 по 2010 г.

Прямое хирургическое вмешательство осуществлялось микрохирургическим методом. Эндоваскулярная эмболизация проводилась с использованием методики суперселективной катетеризации афферентных сосудов. Детям до 10-12 лет операции проводились под наркозом, больным старшей возрастной группы - под минимальной седацией. В этих случаях было возможно проведение фармакологических тестов при локализации АВМ в функционально важных зонах. Для эмболизации применялся гистоакрил в смеси с липиодолом в пропорции 1:1 - 1:3. При наличии высокопоточных фистульных АВМ для окклюзии афферентов использовались баллоны и микроспирали.

Анализ отдаленных результатов лечения АВМ был проведен у 80 детей. Для оценки использовалась адаптированная для педиатрической группы больных шкала Rankin Score (RS) [20, 23]. По этой шкале возможны следующие степени оценки: 0-1 - отличный результат; 2-3 - хороший; 4-5 - удовлетворительный; 6 - плохой.

Результаты

Из 223 больных с АВМ больших полушарий головного мозга мальформации в пределах одной доли локализовались у 151 ребенка (преобладало поражение лобной и височной долей), поражение смежных долей выявлено у 72 больных. АВМ I типа по SM отмечены у 52 (24%) больных, II типа - у 83 (39%), III типа - у 63 ( 29%), IV типа - у 9 (4%), V типа - у 7 (3,35%). У 9 детей были АВМ фистульного типа.

В группе больных с АВМ глубинных структур головного мозга (77 детей) наиболее часто мальформации локализовались в области мозолистого тела - 23 ребенка, в подкорковых узлах - 22, в зрительном бугре - 19, АВМ сосудистого сплетения были у 13 детей. Среди них маленькие АВМ (до 2,5 см) отмечены у 46 (60,5%) детей, средние (2,5-5 см) - у 22 (29%) и большие (5 см и более) - у 8 (10,5%) больных. У 1 ребенка выявлялась АВМ фистульного типа в области подкорковых узлов.

Поражение правого полушария отмечено в 49,3% случаев, левого - в 44,2%.

Связи между размерами мальформации, особенностями ангиоархитектоники и возрастом детей выявлено не было.

Клинические проявления

При сравнении двух групп больных с АВМ - полушарной (1-я группа) и глубинной локализации (2-я группа) отмечено, что у детей 2-й группы внутричерепные кровоизлияния наблюдались чаще (83,0%) , чем у больных 1-й группы (66,4%). При АВМ глубинной локализации в 20% наблюдались внутрижелудочковые кровоизлияния, нередко с гемотампонадой желудочковой системы. Внутрижелудочковые кровоизлияния при АВМ полушарной локализации отмечены в 6% случаев. Повторные кровоизлияния при АВМ глубинной локализации возникали в 2 раза чаще, чем у больных 1-й группы - 10,4 и 4,6% соответственно и протекали более тяжело. Сроки повторных кровоизлияний в обеих группах варьировали от нескольких часов до нескольких лет. Общая тенденция характеризовалась более частой угрозой кровоизлияния при АВМ небольших размеров в обеих группах (табл. 1).

В большинстве наблюдений внутримозговое кровоизлияние возникало внезапно. Провоцирующими факторами были физическая или эмоциональная нагрузка, легкая черепно-мозговая травма. Для внутричерепных кровоизлияний при АВМ глубинной локализации было характерно возникновение внезапной головной боли с тошнотой и рвотой, снижением уровня сознания, выраженными менингеальными симптомами, гипертермией. У детей младшей возрастной группы в большинстве случаев кровоизлияние протекало стерто, периоды кратковременной головной боли чередовались с периодами психомоторного возбуждения, многократной рвотой, что больше напоминало симптомы острой кишечной инфекции.

Сочетание субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния с внутрижелудочковым значительно ухудшало прогноз заболевания. Однако даже при массивном внутрижелудочковом кровоизлиянии состояние ребенка могло оставаться стабильно средней тяжести и лишь при повторных кровоизлияниях оно прогрессивно ухудшалось.

У части больных имелись эпилептические припадки [24]. Частота эпилептиформного синдрома составила 21% наблюдений. При АВМ глубинной локализации этот синдром наблюдался почти в 3 раза реже. Судорожный синдром, как манифестация заболевания, был более характерен для детей младшей возрастной группы (до 7 лет). Из них у 2 больных эпилептические приступы наблюдались с первых дней жизни. Большинство мальформаций у этих детей имели большие размеры (для АВМ больших полушарий SM III-V и более 5 см для АВМ глубинных структур) и в большинстве случаев дренировались в поверхностные вены мозга. Приступы у большинства детей протекали с утратой сознания и генерализованными судорогами, имели тенденцию к учащению, плохо поддавались медикаментозной коррекции.

Сочетание внутричерепного кровоизлияния с эпилептическими приступами при АВМ больших полушарий головного мозга выявлено в 4,6%, при АВМ глубинных структур головного мозга - в 1,3% наблюдений.

Цефалгический синдром характеризовался постоянной головной болью, усиливающейся при физическом или психическом напряжении, либо приступообразными болями. В большинстве случаев боли плохо купировались обезболивающими препаратами. Цефалгический синдром был более характерен для АВМ больших полушарий головного мозга (5,5%), особенно при локализации мальформации в затылочной области.

Методы лечения

Микрохирургическое иссечение АВМ. Иссечение АВМ микрохирургическим методом произведено 84 больным в возрасте от 4 до 18 лет. АВМ больших полушарий головного мозга, которые соответствовали вариантам по SM I-III, имели 73 ребенка. У 70 (94%) пациентов с АВМ данной локализации заболевание проявилось СИК, у 2 (4%) детей - фармакорезистентными эпилептическими приступами и в 1 (1%) наблюдении отмечался цефалгический синдром; 11 детей были с мальформациями глубинных структур головного мозга размерами до 2,5 см, в 100% проявившихся СИК.

При поступлении у детей выявлялась следующая неврологическая симптоматика: пирамидные нарушения - у 18 (21%) детей; речевые нарушения по типу сенсомоторной афазии - у 5 (6%) больных; поражение черепно-мозговых нервов (наиболее часто недостаточность III и VII пар) - у 4 (5%) и 7 (8%) детей соответственно. У 15 (18%) пациентов с АВМ затылочной области и задних отделов таламуса выявлялись нарушения полей зрения по типу гомонимной гемианопсии.

Показаниями к данному методу лечения явились: 1) возможность тотального иссечения АВМ; 2) локализация АВМ вне функционально важных зон мозга.

Проведено 87 операций. В 82 наблюдениях (по данным протоколов операций) достигнуто тотальное иссечение мальформации, частичное - в 5 случаях. В последней группе у 3 больных это подтверждено при послеоперационном ангиографическом контроле. У 2 детей были повторные внутричерепные кровоизлияния: в 1 наблюдении через 5 мес после операции, в другом - через 1 год.

В послеоперационном периоде можно было отметить следующую динамику неврологической симптоматики: к моменту выписки из клиники у детей с двигательными нарушениями отмечались улучшения функций паретичных конечностей в 7 (39%) наблюдениях, преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В 4 (22%) наблюдениях отмечалось нарастание двигательных расстройств, что было характерно для больных старше 15 лет. У 6 (33%) детей динамики не отмечалось. У 3 пациентов регрессировали речевые нарушения. Изменения полей зрения и поражения черепно-мозговых нервов носили стойкий характер.

В послеоперационном периоде у 12 (29%) детей, поступивших без неврологического дефицита, отмечалось нарастание очаговой симптоматики в виде гемипарезов у 4 детей и нарушений полей зрения - у 8.

Пример тотального иссечения АВМ представлен на рис. 3.

Рисунок 3. Больной Ш., 10 лет. АВМ левой теменной области. Ангиограммы: А и Б - до операции; В и Г - после операции (иссечение АВМ).

Эндоваскулярная эмболизация. Проведено 85 эндоваскулярных операций 64 детям в возрасте от 3 мес до 18 лет. С АВМ больших полушарий головного мозга были 55 детей, с АВМ глубинных структур - 9. Большинство АВМ больших полушарий головного мозга соответствовали SM I-III. Среди АВМ глубинных структур преобладали мальформации до 2,5 см.

В данной группе больных также преобладали дети, перенесшие СИК, - 34 (53%) больных. Следует отметить, что в данной группе по сравнению с группой больных, которым проводилось иссечение АВМ, преобладали дети с фармакорезистентными эпилептическими приступами - 25 (40%) больных. С цефалгическим синдромом были 5 (8%) больных.

Клиническая симптоматика была представлена пирамидными нарушениями у 3 (5%) детей, нарушениями полей зрения по типу гомонимной гемианопсии - у 3 (5%) детей и нарушением функции VI пары черепно-мозговых нервов - у 2 больных.

Показаниями к эндоваскулярным операциям были: 1) паллиативный метод при АВМ больших размеров, проявившихся фармакорезистентными эпилептическими приступами; 2) АВМ фистульного типа; 3) АВМ, расположенные в функционально значимых зонах мозга, проявившиеся СИК; 4) наличие доступных для катетеризации афферентных сосудов.

В 1 этап эмболизация проведена 34 больным, в 2 этапа - 24, в 3 этапа - 1. Ангиографически подтвержденная тотальная облитерация АВМ была достигнута у 27 (32%) детей, субтотальная - у 12 (14%), частичная - у 15 (18%) больных. Пример тотальной эмболизации представлен на рис. 4.

Рисунок 4. Больная С., 14 лет. АВМ задних отделов левой височной области. Ангиограммы: А и Б - до операции; В и Г - после операции (тотальная эмболизация гистоакрилом).

В послеоперационном периоде не отмечалось ни положительной, ни отрицательной динамики имевшихся до операции симптомов. У 6 детей, ранее не имевших неврологической симптоматики, транзиторный дефицит в виде моторной афазии наблюдался у 2 детей, стойкие нарушения в виде гомонимной гемианопсии - у 4 пациентов.

Обращала на себя внимание динамика эпилептиформного синдрома. После эндоваскулярных операций и при адекватной противосудорожной терапии у 12 (48%) детей отмечалось уменьшение количества приступов до 1-2 в мес; у 6 (24%) детей выявлено изменение характера припадков; в 4 (16%) наблюдениях отмечалось исчезновение приступов. У 1 (4%) ребенка отмечалось резкое нарастание частоты эпилептических приступов, и у 2 (8%) детей динамики эпилептиформного синдрома не было.

Особую группу составили дети с фистульными АВМ - 10 больных. Всем больным проведено эндоваскулярное лечение. У 3 больных достигнуто тотальное выключение АВМ из кровотока (рис. 5), в 7 наблюдениях - субтотальное.

Рисунок 5. Больная Б., 15 лет. Фистульная АВМ правой височной области. Ангиограммы: А и Б - до операции; В и Г - после операции (эмболизация гистоакрилом).

Радиохирургическое лечение. Стереотаксическая радиохирургия (СТРХ) проведена 77 детям. Возраст больных от 4 до 18 лет. В данной группе больных имелись возрастные ограничения - лечение было показано только детям старше 3-летнего возраста. С АВМ больших полушарий головного мозга были 37 детей, с АВМ глубинных структур - 40. Размеры АВМ не превышали 3 см. При мальформации более 3 см применялось радиотерапевтическое лечение. Больные находились в клинически стабильном состоянии.

У большинства детей заболевание проявилось СИК - 32 (86%) больных с АВМ больших полушарий головного мозга и 38 (95%) пациентов с АВМ глубинных структур. Значительно меньше было детей с фармакорезистентными эпилептическими приступами. Следует отметить, что в данную группу вошли больные с ранее неоперабельными АВМ, т.е. те больные, которым было невозможно провести иссечение либо эмболизацию мальформации.

Показаниями к радиохирургии являлись: 1) глубинно расположенные мальформации; 2) если риск эндоваскулярной операции или прямого хирургического вмешательства превышал риск повторного кровоизлияния.

Проведен анализ результатов радиохирургического лечения 14 детей в сроки от 6 мес до 4 лет. По данным контрольной МРТ через 2-2,4 года у 7 детей отмечалась тотальная облитерация АВМ, однако по данным контрольного ангиографического исследования это подтвердилось только у 4 детей, у 1 пациента выявлено уменьшение АВМ и у 2 больных АВМ функционирует в полном объеме. У 7 детей по данным МРТ выявляется наличие функционирующей АВМ.

Комбинированное лечение. Комбинированное лечение проведено 42 детям в возрасте от 7 до 18 лет. Детей с АВМ больших полушарий головного мозга было 34, с АВМ глубинных структур - 8. Большинство мальформаций отнесены к SM II-III типа. У 29 (80%) детей этой группы заболевание началось с СИК, у 7 (20%) отмечались фармакорезистентные эпилептические приступы. Среди глубинных АВМ были мальформации от 2,5 до 5 см, у всех детей проявившиеся СИК.

При обследовании только у 2 детей выявлена пирамидная симптоматика, остальные дети были без неврологического дефицита.

Показанием к комбинированному методу лечения явилась невозможность тотальной эмболизации или тотального иссечения АВМ.

У 36 детей комбинированное лечение проводилось в виде эмболизации с последующей радиохирургией (рис. 6); 4 детям выполнена эмболизация с последующим иссечением АВМ и 2 больным на первом этапе проводилось иссечение АВМ, а на втором - радиохирургия.

Рисунок 6. Больная К., 15 лет. АВМ правой затылочной области. Ангиограммы: А и Б - до операции; В и Г - после частичной эмболизации гистоакрилом (перед радиохирургией); Д и Е - через 3 года после радиохирургии (тотальная облитерация АВМ).

В послеоперационном периоде у 1 ребенка возник стойкий гемипарез после первого этапа лечения (эмболизации АВМ).

Скончались 2 больных. Ребенок 7 лет с АВМ левой затылочной доли умер от повторного интракраниального кровоизлияния во время второго этапа эндоваскулярной операции. Девочка 8 лет скончалась в результате интраоперационного кровоизлияния из АВМ правой затылочной области. Общая послеоперационная летальность составила 0,7%.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Отдаленные результаты лечения оценены у 73 (27%) детей с АВМ головного мозга после применения различных методов лечения АВМ: с АВМ больших полушарий головного мозга - 57 детей, с АВМ глубинных структур головного мозга - 16. Сроки наблюдения составили от 3 мес до 15 лет.

Проведен анализ отдаленных результатов лечения 22 больных после эндоваскулярных операций. По RS отличные результаты (0-я степень) выявлены у 5 детей, хороший результат (1-2-я степень) - у 10 больных, удовлетворительный (3-4-я степень) - у 5, плохой (5-я степень) - у 2 детей.

Повторные внутричерепные СИК отмечены у 2 детей через 7 лет. Однако они протекали без выраженного неврологического дефицита.

Изучен катамнез 25 детей после иссечения АВМ. В данной группе детей отличные и хорошие результаты наблюдались у всех больных (0-3-я степень по RS). Важно отметить, что 4 больных создали семьи, у 2 из них родились здоровые дети.

У 14 больных проанализированы отдаленные результаты после радиохирургии. Можно отметить, что отличный результат (0-я степень по RS) выявлен у 4 детей, хороший (1-2-я степень по RS) - у 6 больных, удовлетворительный (3-4-я степень по RS) - у 4 пациентов.

Проанализированы результаты комбинированного лечения АВМ у 12 больных. Все детям первым этапом проводилась субтотальная или частичная эмболизация АВМ; 8 детям вторым этапом проводилась радиохирургия, в 4 наблюдениях - иссечение мальформации. В сроки от 2,6 до 3,5 лет 4 детям проведена церебральная ангиография, подтвердившая тотальную облитерацию АВМ. У остальных больных говорить о функционирующей мальформации можно было только по данным МРТ. В данной группе больных отмечены отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде (0-3-я степень по RS).

В отдаленном периоде скончались 3 (1%) детей: 2 больных от повторных внутричерепных кровоизлияний, и в 1 наблюдении (ребенок 7 мес с множественными АВМ) причиной смерти явились осложнения после перенесенного ОРВИ (табл. 2).

Группа неоперированных больных

Операции не проводились30 детям в возрасте от 1 года до 18 лет. В данной группе с АВМ больших полушарий головного мозга были 23 больных. Следует подчеркнуть, что у этих детей преобладали мальформации крупных и гигантских размеров - SM IV-V. Глубинно расположенными АВМ были у 7 больных. В этой группе преобладали гигантские АВМ - более 5 см.

У 15 больных (без СИК) оперативное вмешательство не требовалось, так как клинические симптомы либо отсутствовали, либо были минимальными, а АВМ диагностированы после проведения МРТ в виде случайной находки. У 10 больных АВМ были признаны неоперабельными из-за больших размеров и локализации в функционально важных зонах. В 5 наблюдениях родители детей отказались от предложенных операций.

Катамнез прослежен у 7 неоперированных больных. Сроки наблюдения составили от 6 мес до 15 лет. У 2 больных отмечалось учащение эпилептических приступов, но после проведенной коррекции противосудорожными препаратами приступы прекратились. У 5 больных в настоящее время нет нарастания неврологической симптоматики; дети адаптированы социально и в быту. Лишь у 1 ребенка с сочетанной патологией сосудов головного мозга (АВМ SM V, гипоплазия позвоночных артерий) сохраняется эпилептиформный синдром, резистентный к противосудорожной терапии, с грубой задержкой психомоторного развития. Важно отметить, что у больных данной группы за период наблюдения не было внутричерепных кровоизлияний.

Обсуждение

В последние 15 лет в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН проводился поиск новых и наиболее оптимальных методов лечения АВМ головного мозга у детей. Этот факт учитывался при анализе клинического материала. Совершенствование методов диагностики и разработка новых, менее травматичных методов терапии позволяли выбирать наиболее целесообразные варианты лечения больных детского возраста. В зарубежных клиниках до настоящего времени ведется дискуссия о правильности выбора методов лечения детей с АВМ головного мозга. Ряд авторов считают, что у детей эмболизацию АВМ как самостоятельный метод лечения применять нецелесообразно, особенно при мальформациях меньше 3 см и более 6 см, так как риск послеоперационных осложнений у этих больных достаточно высок [6,14]. C. Di Rocco и соавт. [15] для АВМ I и II SM считают методом выбора иссечение мальформации. S. Chang и соавт. [14] высказывают мнение о том, что АВМ IV-V степени по SМ возможно удалять без предварительной эмболизации. Некоторые авторы [12, 18] рекомендуют использовать комбинированное лечение (сочетание эмболизации с последующим иссечением АВМ или радиохирургией) при мальформациях любых размеров. Радиохирургическое лечение проводилось при АВМ небольших размеров, особенно локализующихся в области глубинных структур головного мозга. Необходимо отметить, что тотальная облитерация после радиохирургии достигается лишь в 60-66% случаев в сроки от 20 до 25 мес после проведения лечения [6, 11].

Анализ представленного в настоящей статье материала показал, что все методы лечения АВМ, применяемые в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, оправданы, но должны применяться строго в определенной ситуации. Так, при ранее неоперабельных АВМ больших и гигантских размеров, проявляющихся фармакорезистентными эпилептическими приступами, стало возможным проводить частичную эмболизацию АВМ, как паллиативный метод. При этом у большинства больных значительно уменьшалось количество приступов.

В настоящее время вновь наблюдается тенденция к применению радикальных методов лечения АВМ головного мозга, таких как иссечение мальформации или комбинированный метод в виде эмболизации с последующим иссечением АВМ. Данные методы позволяют уменьшить риск повторных кровоизлияний, что является одной из основных целей лечения.

Радиохирургия и комбинированный метод в виде сочетания эмболизации АВМ с последующей радиохирургией являются неотъемлемыми методами лечения данной патологии у детей. Этот вариант лечения целесообразен при мальформациях, расположенных в глубинных структурах или функционально значимых зонах головного мозга, где риск осложнений после более радикальных вмешательств высок. Несмотря на малую травматичность метода, остается риск кровоизлияния в период до 3 лет после облучения.

Важным является проведение контроля радикальности всех методов лечения АВМ у детей.

Представленные данные позволяют сделать следующие выводы. 1. Абсолютным показанием ко всем видам хирургического лечения детей с АВМ является наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния или фармакорезистентных эпилептических приступов. Метод лечения должен выбираться с учетом особенностей ангиоархитектоники АВМ, ее локализации и размеров. 2. Целесообразно расширить показания к радикальным методам лечения АВМ у детей (иссечению и комбинированному методу лечения в виде эмболизации с последующим иссечением АВМ), учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма. 3. У больных с крупными и гигантскими АВМ головного мозга, а также с АВМ, проявившимися единичным эпилептическим приступом, либо только цефалгическим синдромом, оптимальна выжидательная тактика ведения. В этой группе детей риск послеоперационных неблагоприятных исходов превышает риск кровоизлияний при естественном течении заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail