Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли

На хронические головные боли в развитых странах жалуются от 4 до 6% населения [9, 10]. В специализированных же центрах по лечению цефалгий доля таких больных составляет 35-85% [12]. Отечественные клинико-эпидемиологические исследования хронических головных болей, к сожалению, немногочисленны и противоречивы [1, 3]. Хронический характер боли делает цефалгии одной из самых частых причин снижения качества жизни пациентов, длительной нетрудоспособности и дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни [5, 7, 8].

Поиск причин хронической головной боли зачастую заканчивается безрезультатно, умножая число симптоматических цефалгий и отрицательных результатов лечения [6, 11]. Большинство специалистов основными причинами хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ) называют хроническую мигрень, головную боль напряжения и цефалгию, вызванную излишним применением анальгетиков [4, 13]. Отсутствие представлений о причинах рассматриваемого типа головных болей, вольная трактовка соответствующих биологических изменений, недооценка соматического статуса, а также сопутствующие психические расстройства и длительное употребление анальгетиков затрудняют диагностику и выбор правильной тактики лечения пациентов с хронической головной болью.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности первичных и симптоматических форм ХЕГБ, сравнительный анализ диагностических и терапевтических подходов, применяемых неврологами на практике с международными стандартами диагностики и лечения цефалгий.

Исследование выполнено на основе анализа анамнестических данных и медицинской документации, относящейся к специальной выборке пациентов.

С 2002 по 2009 г. было проведено обследование 1225 человек с эпизодическими и хроническими головными болями. Из них в исследование были включены 597 (49%) пациентов с цефалгией, соответствующей диагностическим критериям МКГБ-2 для ХЕГБ (см. рисунок). Мужчин было 143 (24%), женщин - 454 (76%), в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 40±16 лет). Наибольшее число больных составили женщины в возрасте 31-40 лет. Давность заболевания колебалась от 5 до 45 лет. Сведения о длительности ХЕГБ, частоте, интенсивности представлены на рисунке.

Все включенные в исследование пациенты были обследованы по единому протоколу, предполагающему исключение органической природы головной боли, оценку клинической картины цефалгии с помощью специально разработанной диагностической карты, оценивающей различные аспекты анамнеза и клиники, оценку соответствия фенотипа головной боли диагностическим критериям Международной классификации головных болей 2-го пересмотра (МКГБ-2).

Для исключения органической природы ХЕГБ больных тщательно обследовали. Всем пациентам производили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, МР-ангиографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника, в том числе краниовертебральной области, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалографию (ЭЭГ); использовали также нейроортопедические методики [4]. В крови исследовали уровень эстрогена, прогестерона, пролактина, гормонов щитовидной железы, кортизола, сахара, некоторые ферменты (АСТ, АЛТ), СОЭ, С-реактивный белок, фибриноген, антинуклеарный фактор. Исследовали состояние глазного дна. Люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) и измерением ликворного давления производили с согласия больного для подтверждения или исключения диагноза церебрального васкулита, хронической инфекции ЦНС, внутричерепной гипертензии. Для выявления сопутствующих психоэмоциональных расстройств применяли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии [2].

В рамках настоящего исследования с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 35 вопросов с вариантами ответов, проводили добровольное и анонимное анкетирование 300 неврологов Санкт-Петербурга по вопросам диагностики и лечения ХЕГБ.

Результаты анкетирования неврологов и изучение соответствующей медицинской документации показали, что в 70% случаев основными причинами хронических цефалгий врачи считают церебральный арахноидит и гипертензионно-гидроцефальный синдром различной этиологии, энцефалопатию посттравматического генеза, дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника и дисциркуляторную энцефалопатию (см. таблицу).

Была выявлена низкая осведомленность врачей о головной боли, вызванной излишним употреблением обезболивающих препаратов (абузусная цефалгия), и стратегии ее лечения. Ни в одном первичном диагнозе ХЕГБ не было указаний на злоупотребление анальгетиками и не назначено соответствующее лечение. Применение диагностических критериев МКГБ-2 и МКБ-10 позволило выявить абузусный фактор у 46% больных и установить диагноз абузусной цефалгии у 39% пациентов.

Практически каждый опрошенный невролог сообщил, что знает о широкой распространенности депрессии у больных с хронической головной болью. Однако указания на сопутствующие аффективные расстройства в первичных диагнозах встречались лишь в 18% случаев, а лечение антидепрессантами проводилось лишь у 5% больных. Обследование пациентов с помощью диагностических шкал аффективных расстройств выявило симптомы тревоги у 95% больных, симптомы депрессии - у 58%.

Математический анализ показал, что стабильная артериальная гипертензия (ОШ=0,65; 95% ДИ=0,30-1,40), дислипидемия (ОШ=0,92; 95% ДИ=0,46-1,81), атеросклероз сосудов шеи и мозга (ОШ=1,07; 95% ДИ=0,53-2,17), кистозные изменения конвекситальных субарахноидальных пространств мозга (ОШ=0,931; 95% ДИ=0,577-1,503) и заместительная смешанная гидроцефалия (ОШ=1,43; 95% ДИ=0,80-2,57) не могут считаться доказанными причинами формирования ХЕГБ, так как встречаются с одинаковой частотой у пациентов как с головной болью, так и без нее.

Анализ причин расхождений первичных и окончательных диагнозов больных с хронической головной болью позволил заключить, что таких причин несколько: 1) отсутствие убедительных доказательств того, что найденные при обследовании больных патологические изменения являются причиной головной боли; 2) вольная трактовка природы найденных при обследовании нарушений; 3) недостаточная осведомленность врачей о диагностических критериях головных болей МКГБ-2 и МКБ-10 и отсутствие должного опыта работы с ними; 4) неадекватный сбор анамнеза и редкое использование диагностических тестов для выявления сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств.

Показано, что ошибочная диагностика гипертензионно-гидроцефального синдрома, кистозно-слипчивого арахноидита, спондилогенной краниалгии, дисциркуляторной энцефалопатии, васкулита способствует необоснованному длительному назначению обезболивающих препаратов (НПВП, ненаркотические анальгетики), диуретиков (ацетазоламид), ноотропов (пирацетам), препаратов, улучшающих метаболизм мозга (актовегин, церебролизин и др.), церебральных вазодилататоров (винпоцетин, циннаризин и др.). Крайне редко врачами диагностируются и лечатся хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения, абузусная головная боль и сопутствующие аффективные расстройства. Лишь у ⅓ пациентов для лечения хронической цефалгии применялись препараты, рекомендуемые международными стандартами лечения ХЕГБ. Такая практика приводит к тому, что 88% пациентов назвали проводимое ранее лечение хронической цефалгии малоэффективным.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте встречаемости больных с ХЕГБ в практике неврологов и имеющихся у врачей проблемах при диагностике и лечении различных форм этих цефалгий. Наши данные указывают на необходимость дальнейшего повышения уровня подготовки врачей различных специальностей по вопросам диагностики и терапии ХЕГБ и подтверждают актуальность развития медицинских центров, специализирующихся на исследовании этой проблемы.

На основании изложенного могут быть сделаны следующие выводы: 1. Хронические ежедневные головные боли составляют 49% всех случаев цефалгий у пациентов специализированного центра по лечению боли. Диагнозы первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли, устанавливаемые неврологами Санкт-Петербурга, согласуются с диагностическими критериями МКБ-10 и МКГБ-2 только в 6% случаев. 2. Вероятность установления диагноза одной из первичных форм хронической цефалгии увеличивается в 3 раза при использовании международных диагностических критериев. В 86% случаев причинами хронической ежедневной головной боли являются хроническая мигрень (51%), хроническая головная боль напряжения (22%) и смешанная форма цефалгии (13%). 3. Количество диагнозов симптоматических хронических головных болей при обследовании больных по специальному алгоритму с применением критериев МКГБ-2 и МКБ-10 уменьшается с 70 до 14% и они представлены посттравматическими (8%), сосудистыми (3%), цервикогенными (2%) цефалгиями и головными болями вследствие патологии ЛОР-органов, глаз и нижнечелюстного сустава (1%). 4. Диагноз головной боли, вызванной избыточным применением анальгетиков и триптанов, до первичного обращения в специализированный центр лечения боли не был установлен врачами ни в одном случае. Применение критериев МКГБ-2 и МКБ-10 позволило поставить такой диагноз 39% больных. 5. Симптомы депрессии выявлены у 58% больных с ХЕГБ, а в первичной медицинской документации диагноз депрессии был сформулирован в 18% случаев. Лечение антидепрессантами проводилось у 5% больных с депрессией.