Церебральный инсульт - одна из основных причин длительной глубокой инвалидности. По данным, приведенным в «Atlas of stroke mortality» (США), среди перенесших инсульт больных 25% имеют выраженные ограничения функций, нарушающие повседневную активную жизнь [15]. Такие пациенты остро нуждаются в реабилитационной помощи. Нередко определяющую роль в процессе восстановления утраченных функций у перенесших церебральный инсульт больных играют современная диагностика и лечение психических расстройств.

Самыми частыми психическими нарушениями после церебрального инсульта являются аффективные расстройства. Так, по данным различных исследований, распространенность постинсультной депрессии (ПД) колеблется в пределах 26-60% [22, 25, 28, 45, 48]. При этом ее развитие замедляет восстановление нарушенных неврологических функций и ухудшает качество жизни [19, 26, 34].

По сравнению с депрессией постинсультные тревожные расстройства изучены гораздо меньше, несмотря на то что они достаточно распространены [32, 38]. Однако в 1990 г., начиная с работы A. House и соавт. [27], тревожные расстройства после инсульта начинают привлекать большее внимание. Частота развивающихся после инсульта тревожных расстройств составляет 24-30% [16, 31, 40]. Показано, что их присоединение к депрессии влияет на многие клинические аспекты ПД, включая продолжительность, степень тяжести и реакцию на терапию [17, 42].

Генез возникающих при инсульте психопатологических состояний весьма сложен и недостаточно изучен. Они могут быть обусловлены как реакцией личности на болезнь, так и поражением определенных мозговых структур с нарушением баланса нейротрансмиттерных систем.

На протяжении многих лет господствовало предположение, что ПД обусловлена только функциональными и социальными последствиями инвалидизации, а не самим церебральным поражением [24]. Однако в исследованиях, где проводилось сравнение развития депрессии у перенесших инсульт пациентов и пациентов с ортопедической патологией, имеющих сходную степень физической дезадаптации, было показано, что частота депрессии у них составляет 45 и 10% соответственно [37]. Оказалось, что клинические проявления ПД отличаются от картины депрессии, развивающейся при других патологических состояниях (инфаркт миокарда или повреждения спинного мозга), тенденцией к различным осложнениям с развитием тревожности. Эти расстройства представляются как результат неврологического заболевания.

На протяжении всего периода изучения постинсультных психических расстройств не прекращается дискуссия об их связи с локализацией очага церебрального поражения [10, 12, 20, 29, 43]. Однако не все исследователи таковую связь обнаруживают [13, 14, 26, 27, 30]. Нет четкой определенности и в том, какие же структуры головного мозга являются ключевыми в развитии постинсультных психических нарушений. Некоторые авторы считают, что большую роль играют инфаркты в переднем полюсе левого полушария [9, 21], другие указывают на подкорковые ядра и ствол мозга [11, 47]. Есть мнение, что определяющим является поражение правого полушария [20, 44]. Наибольшее количество работ обнаруживает связь между развитием ПД и поражением левой лобной области [10, 21, 27, 33]. В исследовании R. Robinson [38] тревога в сочетании с депрессией чаще наблюдалась у больных с левополушарным поражением, а изолированное генерализованное тревожное расстройство - правополушарным. Имеются также данные о связи психических нарушений с размером очага инсульта [28, 35, 41, 47].

Известно, что в контроле эмоций существует полушарная специализация: преобладание активности левого полушария связано с положительной оценкой эмоционально значимых событий, а правого - с отрицательной [1-3, 5, 8]. Функциональная специализация полушарий головного мозга находит подтверждение и в нейрохимической асимметрии. Выявлено преобладание норадреналина и серотонина в правом полушарии головного мозга, дофамина, ацетилхолина и ГАМК - в левом [6, 7, 23, 39]. По данным ряда авторов [18, 36, 46], возникновение постинсультных аффективных расстройств может быть обусловлено дисфункцией определенных областей мозга с нарушением трансмиссии биогенных аминов.

Данные о влиянии на развитие постинсультных аффективных нарушений различных факторов весьма разноречивы, что, вероятно, связано с методологическими различиями соответствующих исследований: исключение больных с афазией; с инсультами, не подтвержденными данными КТ; различие в методологических подходах для диагностики и оценки тяжести депрессий; ведение подобных исследований без участия врачей-психиатров; включение в одну когорту больных с разным типом инсульта, находящихся как на амбулаторном, так и на стационарном лечении [26, 44].

Цель настоящего исследования - изучение клинических особенностей различных видов постинсультных аффективных расстройств и факторов, влияющих на их развитие.

Работа проводилась на базе нейрореанимационного и неврологического отделений Московской городской клинической больницы №31. В исследование были включены 198 пациентов с впервые возникшим церебральным инсультом различной локализации, включая больных с афатическими расстройствами, поступивших в стационар на 1-е сутки развития заболевания. В числе больных было 102 (51,5%) женщины, 96 (48,5%) мужчин в возрасте от 36 до 88 лет (средний - 66,9±11,3 года).

Критериями исключения явились сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания и инсульт в анамнезе.

Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, регистрации динамики состояния пациента использовали шкалу инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health - NIH Stroke scale), шкалу Оргогозо на 1, 7, 14, 28-е сутки и 3, 6 и 12-й месяцы от момента развития заболевания. Способность к самообслуживанию, повседневную активность и выраженность нарушений жизнедеятельности оценивали с использованием индекса Бартел и шкалы Рэнкина в те же сроки.

Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического методов. Нозологическую диагностику депрессии и тревожных расстройств проводили в соответствии с критериями DSM-IV. Для стандартизированной оценки психического статуса использовали шкалы Гамильтона для тревоги и депрессии (HAM-A, HAM-D), госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу для оценки депрессии у больных с афазией, краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) на 1, 7, 14, 28-е сутки, 3, 6 и 12-й месяцы от начала развития инсульта.

Для уточнения локализации, размера и характера поражения головного мозга всем больным проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга на аппарате рентгеновской компьютерной томографии CT SYTEE 2000i General Electric MS и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга на аппарате VECTRA 0,5 тесла General Electric MS.

У 187 (94%) больных отмечался ишемический характер инсульта, у 11 (6%) - геморрагический (по типу внутримозговой гематомы). Поражение правого полушария головного мозга при всех типах патологического процесса наблюдалось у 67 (34%) больных, левого - у 85 (43%), ствола и мозжечка - у 46 (23%).

При анализе данных нейровизуализации очаги церебрального поражения были разделены на малые, средние и большие [4]. У 65 (33%) пациентов были выявлены малые очаги поражения головного мозга, у 55 (28%) - средние, у 37 (18,7%) - большие. В 38 (19,2%) случаях очаг не визуализировался, в 3 (1,5%) - нейровизуализация не выполнялась.

Патогенетический вариант инсульта уточняли при помощи ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и шеи на аппаратах Nicolet Companion III и БИОСС Ангиодин, дуплексного сканирования - с помощью аппарата ESAOTE Technos MP, а также клинических и биохимических анализов крови, исследования свертываемости и реологии крови. При необходимости пациентам выполняли Эхо-КГ.

Среди патогенетических подтипов ишемического инсульта у 107 (57%) больных преобладал атеротромботический вариант, у 40 (21,5%) была кардиоэмболия, у 34 (18%) - лакунарные очаги, у 1 (0,5%) - гемодинамический инсульт, у 5 (3%) - ишемические инсульты неуточненной этиологии.

Статистический анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ Statistiсa, версия 6 (StatSoft, USA).

Аффективные нарушения были выявлены у большинства обследованных больных - у 141 (71,2%) пациента.

В их число входили 85 (60,3%) женщин и 56 (39,7%) мужчин, средний возраст которых был 66,5±10,8 года. Они составили основную группу больных.

Группу сравнения составили 57 (28,8%) пациентов (20 (35,1%) женщин и 37 (64,9%) мужчин) без психических нарушений, средний возраст которых был 67,1±11,5 года.

Спектр возникших у больных с инсультом аффективных расстройств включал депрессию (94 пациента), генерализованное тревожное расстройство (86), разные виды фобий (44) (табл. 1).

Среди всех выявленных нарушений изолированная ПД наблюдалась у 35 (24,8%) больных, изолированное генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - у 33 (23,4%), сочетание в клинической картине ПД и генерализованного тревожного расстройства - у 34 (24,1%), изолированные фобии - у 14 (9,9%). Среди диагностированных фобий специфические встречались у 39 (27,6%) пациентов, агорафобии - у 12 (8,5%), социофобии - у 3 (2,1%).

Детальный анализ анамнестических сведений позволил выделить группу больных с псевдопостинсультной депрессией. В нее вошли 25 (17,7%) пациентов, у которых депрессивные состояния начались в период, предшествующий инсульту. У части больных с ГТР это состояние также развилось до инсульта: у 19 (13,5%) пациентов в структуре психопатологических состояний они составили 22,0% всех ГТР.

Депрессия обычно возникала в остром (58,2% случаев) и раннем восстановительном (32,3%) периодах инсульта; более редко она развивалась в позднем восстановительном периоде (9,5% случаев). Эти результаты полностью согласуются с данными литературы [38]. ГТР преимущественно манифестировало в остром периоде инсульта - 70,1% случаев, в раннем восстановительном периоде - в 28,4%, спустя 12 мес от начала инсульта - в 1,5%. Постинсультные фобические расстройства одинаково часто возникали как в остром (52,3%), так и раннем восстановительном (47,7%) периодах инсульта и не манифестировали в позднем восстановительном периоде.

Что касается распределения больных по возрасту, то между группами больных с изолированной депрессией и фобиями, а также сочетанием тревожных и депрессивных расстройств и группой сравнения достоверной разницы не наблюдалось. Генерализованные тревожные расстройства были свойственны более молодым пациентам: средний возраст составил 54,6±9,3 года в отличие от группы сравнения - 67,1±11,5 года; эти различия были статистически достоверны (р<0,05) (рис. 1).

Влияние фактора пола на развитие аффективных расстройств в литературе оценивается неоднозначно. В одних работах [34] отмечено, что психические нарушения чаще отмечаются у мужчин, в других [49] - у женщин. Ряд авторов [10, 13] вообще отрицают влияние фактора пола на частоту аффективных расстройств. В нашей работе был проведен анализ влияния пола на развитие того или иного вида аффективных расстройств после инсульта. Было обнаружено, что у больных с ГТР и в группе пациентов, где депрессии сочетались с ГТР, достоверной разницы по полу не наблюдалось, постинсультная депрессия несколько чаще выявлялась у женщин (59,4%); в группе с фобиями значимо преобладали (72,0% случаев) лица женского пола (р=0,0005).

Для анализа влияния наследственной отягощенности и психических нарушений в анамнезе на развитие тревожно-фобических расстройств сравнивали частоту психических заболеваний у родственников и психических расстройств в анамнезе у больных в группах с ГТР, различными видами фобий и группой без аффективных расстройств. Эти данные представлены в табл. 2.

У пациентов с агорафобией в анамнезе преобладали тревожные реакции (p=0,039) с большим числом всех компонентов тревоги: идеаторным (p=0,043), моторным (p=0,016) и вегетативным (p=0,032). У лиц со специфическими фобиями частота тревожных реакций не превышала таковую в других группах, однако отмечалось большее число идеаторных (р=0,003), моторных (р=0,012) и вегетативных (р=0,027) симптомов тревоги в анамнезе. Группа с социофобиями отличалась большей выраженностью вегетативной составляющей тревожного реагирования в анамнезе (p=0,034). Частота психических нарушений у родственников в группах больных достоверно не различалась.

Изучение влияния размера очага поражения головного мозга на развитие аффективных нарушений показало, что в группе пациентов с аффективными нарушениями в 63,6% (77 пациентов) случаев имела место верификация (по КТ и/или МРТ) больших и средних очагов поражения головного мозга, малые и лакунарные инфаркты наблюдались лишь в 36,4% (44) случаев. Причем из 37 пациентов с большими очагами инсульта те или иные аффективные нарушения развились у 32 (86,5%) человек, из 55 пациентов со средними очагами - у 45 (81,8%). В группе сравнения, напротив, в большинстве (68,1%) случаев определялись малые и лакунарные очаги поражения. Таким образом, психические расстройства достоверно чаще развиваются при больших и средних очагах церебрального поражения (р=0,022).

В литературе имеются немногочисленные данные [27, 47], основанные на использовании нейровизуализации, говорящие о возрастании вероятности психических нарушений с увеличением объема церебрального поражения.

При анализе частоты развития аффективных нарушений в зависимости от исходной тяжести состояния пациентов, оцененной с помощью шкал NIH и Оргогозо, достоверной разницы не было обнаружено. Однако при анализе структуры аффективных расстройств было выявлено достоверное преобладание частоты депрессии у тяжелых больных по сравнению с легкими (р=0,0002). При ГТР и фобиях такой закономерности не наблюдалось. Более того, фобические расстройства преобладали у более легких больных. Таким образом, увеличение доли аффективных расстройств от более легких к более тяжелым пациентам в когорте обследованных в основном происходило за счет депрессивных расстройств (рис. 2).

Так, по данным A. Verdelho и соавт. [48], тяжесть неврологического дефицита при поступлении является независимым предиктором развития ПД в течение последующих 6 мес. M. Hackett и соавт. [25] считают, что фактор тяжести инсульта в развитии аффективных расстройств особенно важен в остром периоде заболевания.

В настоящее время большой интерес вызывает изучение связи между локализацией очага церебрального поражения и развитием аффективных нарушений, однако имеющиеся данные литературы весьма противоречивы. Анализируя зависимость развития аффективных расстройств от локализации очага поражения головного мозга, было установлено, что психические нарушения того или иного вида связаны с определенной локализацией очага инсульта. Так, у больных с депрессией достоверно чаще встречалось поражение левой лобной (р=0,009), левой теменной областей (р=0,0036) и левых подкорковых ядер (р=0,0027) в отличие от группы сравнения, где поражение левого и правого полушария головного мозга встречалось с одинаковой частотой (рис. 3).

У больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами, напротив, преимущественно отмечалось поражение правой теменной (р=0,0009), правой височной областей (р=0,009) и подкорковых ядер справа (р=0,0002) (рис. 4).

По данным ряда авторов [38, 46], возникновение постинсультной депрессии обусловлено дисфункцией определенных областей мозга, нарушающей трансмиссию биогенных аминов. Находящиеся в стволе мозга норадренергические и серотонинергические ядра посылают восходящие проекции к лобной коре через средний переднемозговой пучок, они разветвляются и посылают свои окончания в поверхностные слои коры. На моделях животных показано, что разрушение лобной доли и базальных ганглиев нарушают эти пути. Правомерность этих представлений была подтверждена данными о корреляции глубины депрессии с близостью очага поражения к лобному полюсу [38], а также взаимосвязи локализации очага поражения (преимущественно передней левой локализации) с частотой развития депрессии. Кроме того, ряд исследователей обнаружили высокий риск развития ПД при поражении структур фронтостриатной системы: скорлупы, хвостатого ядра, колена внутренней капсулы и белого вещества полушарий [47]. Указанные факты приводят к мысли о существовании разных подтипов постинсультной депрессии, в основе которых лежат различные механизмы.

Данные о связи ГТР с локализацией поражения немногочисленны. Есть мнение, что развернутое ГТР чаще наблюдается у больных с задними очагами в правом полушарии по сравнению с субсиндромальными формами тревожных расстройств [44]. Анализируя свои данные, R. Robinson [38] также пришел к выводу, что ГТР, сочетающееся с депрессией, было взаимосвязано с поражением левого полушария головного мозга, а изолированное ГТР - с поражением задних отделов правого полушария.

Подытоживая результаты проведенного исследования, можно констатировать, что у большинства больных с церебральным инсультом выявляются аффективные нарушения, представленные депрессивными, тревожно-депрессивными, генерализованными тревожными и фобическими расстройствами. Психические нарушения чаще возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, при этом депрессивные и тревожно-фобические расстройства различались по факторам риска и некоторым особенностям развития.

Изолированные фобии развиваются преимущественно у лиц женского пола. На их развитие влияют также факторы предрасположенности к аффективным нарушениям, тогда как у больных с ГТР такой взаимосвязи не отмечается. В группе с изолированными ГТР отмечалось преобладание больных молодого возраста.

Было обнаружено преобладание психических нарушений у больных с большими и средними размерами очага поражения головного мозга. При этом постинсультная депрессия развивалась в основном у больных с тяжелым неврологическим дефицитом, тогда как тревожно-фобические расстройства возникали у больных с более легкими неврологическими нарушениями. Есть основания полагать, что у больных с инсультом развитие аффективных нарушений обусловлено поражением определенных областей мозга, приводящих к разрыву моноаминергических путей и нарушению трансмиссии биогенных аминов. Для депрессии было характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур; при тревожных расстройствах отмечалось поражение данных отделов головного мозга справа.

Дальнейшие исследования различных аспектов проблемы постинсультных психических нарушений могут открыть новые возможности для более дифференцированной помощи перенесшим церебральный инсульт пациентам, а это должно позволить значительно улучшить качество их жизни и восстановление утраченных функций.