Под школьной дезадаптацией (ШД) понимают нарушения приспособления личности ребенка к условиям обучения в школе, которые являются частным проявлением в сфере изменений общей психической адаптации [4]. О.П. Шмаковой [10] были определены периоды обучения, в течение которых ШД регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-9-й классы).

Н.Н. Заваденко [6] изучал относительный вклад психоневрологических нарушений в формирование ШД у учащихся младших классов. Более половины случаев ШД обусловливались минимальной мозговой дисфункцией, которая была диагностирована у 52,2% школьников. Из них 24% составляли дети с проявлениями синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Второй по распространенности причиной ШД являлись неврозы и невротические реакции (26,6%). В 11,7% случаев причиной ШД были психические заболевания (умственная отсталость, аффективные расстройства, шизофрения). В относительно небольшом числе случаев ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, нейросенсорной тугоухостью, эпилепсией, детским церебральным параличом, а также относительно редко встречающимися наследственными заболеваниями.

В настоящее время рассматриваются 3 основных компонента ШД: когнитивный (неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков), личностный (эмоционально-оценочный, определяющий отношение к обучению) и поведенческий (нарушения поведения в школе) [3]. Являясь, в первую очередь, психолого-педагогической проблемой, данное состояние тем не менее служит поводом для обращения к врачу. По нашему мнению, к вышеописанным компонентам ШД можно добавить еще один - психоневрологический, к проявлениям которого относятся тревожные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тики, головные боли, астенические расстройства. Данные патологические состояния могут выступать как в качестве причины ШД, так и являться следствием ее появления.

Одним из наиболее частых проявлений ШД является возникновение тревожных расстройств [1]. Как известно, тревога представляет субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия. Тревожные расстройства детского возраста представляют собой группу патологических состояний, определяемых в МКБ-10 в рубрике F93 (тревожные расстройства, для которых специфично начало в детском возрасте). Данную патологию принято относить к неврозам. На сегодняшний день в МКБ-10 выделяют генерализованное тревожное расстройство (F93.8), фобическое расстройство детского возраста (F93.1), социальное фобическое расстройство (F93.2), тревожное расстройство детского возраста, возникающее в связи с разлукой (F93.0). Частота тревожных расстройств в детской популяции - от 5 до 18% [21].

Развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии психологических, биологических и средовых факторов. Факторы риска включают родительскую тревожность, «тревожный» темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические, негативные и стрессовые события в жизни ребенка, а также стиль воспитания. Исследование, проведенное C. Last и соавт. [16], показало, что часто повышенный уровень тревоги отмечается и у родителей тревожных детей. Наследственная отягощенность по тревожным расстройствам отмечается у 40-50% детей [20, 22]. Врожденный темперамент ребенка и стиль воспитания также являются механизмами, влияющими на взаимосвязь между родительской и детской тревожностью [14]. Выделяют определенную модель поведения ребенка, ассоциированную с развитием тревожных расстройств. Она характеризуется робостью, застенчивостью, подавлением эмоций в обществе незнакомых людей или в непривычной обстановке [12]. Реакция родителей закрепляет такой стереотип поведения у детей. Стрессовые события жизни (развод родителей, смерть члена семьи, семейные конфликты, частые перемены места учебы) также являются факторами риска возникновения детской тревожности. В целом у детей с тревожными расстройствами случается в жизни больше таких событий, чем у их нетревожных сверстников. После травмы у детей сохраняется высокий уровень страха относительно обстоятельств, с ней связанных. У них могут наблюдаться избегающее поведение, соматические жалобы, депрессия, нарушения сна, навязчивые состояния. У большинства симптомы исчезают относительно быстро после травмирующего события. Однако у многих детей, испытавших потрясение, тревога персистирует. Родительская гиперопека, сверхконтроль и критичность тоже являются факторами риска развития у детей тревожных расстройств. Стиль воспитания может влиять как напрямую, так и опосредованно.

В младшем школьном возрасте нередко развивается «синдром хронической неуспешности», заключающийся в низкой самооценке и высокой тревожности, вызванной несовпадениями между ожиданиями взрослых и достижениями ребенка [2]. Причинами школьной тревожности могут быть: негативные требования, предъявляемые к ребенку, которые могут его унизить или поставить в зависимое положение; неадекватные, чаще всего завышенные требования; противоречивые требования, которые предъявляют к ребенку родители и/или школа. Наибольший уровень тревожности отмечается у «отличников» и «двоечников» [8].

Описывая школьную тревожность, необходимо коснуться и понятия тестовой тревожности, которая проявляется в сильных переживаниях с ярко выраженными соматическими, когнитивными и поведенческими симптомами тревоги в ситуациях прохождения проверки знаний или умений, что обычно сказывается на ее результатах. Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкиваются около 50% детей и подростков [4].

Одним из наиболее распространенных тревожных расстройств у детей является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), которое встречается у 3-10% детской популяции [13, 21, 22]. Дети с данной патологией не фокусируются на какой-то определенной тревожной ситуации (как при фобическом расстройстве или расстройстве в связи со страхом разлуки). Согласно критериям МКБ-10, диагноз ГТР должен соответствовать следующим критериям: 1) наличие интенсивных страхов или опасений на протяжении не менее 6 мес и в продолжение свыше половины дня; 2) трудность в контролировании этих опасений; 3) возникновение в детском или подростковом возрасте; 4) наличие клинически отчетливых субъективных страданий или нарушений функционирования в социально или жизненно важных сферах.

Рассматриваемый вариант тревоги носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными внешними обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. такая тревога является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы вариабельны, но наиболее часто это жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. При этом на первом месте часто оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для тревоги усиленное сердцебиение и потоотделение. Достаточно распространенными являются также жалобы на головную боль и боль в животе [17]. Вегетативные нарушения у детей с ГТР могут носить перманентный или пароксизмальный характер. Обычно существует выраженная в большей или меньшей степени перманентная вегетативная дисфункция, на фоне которой могут возникать пароксизмальные вегетативные нарушения.

Дети с ГТР подвержены высокому риску появления других тревожных расстройств и депрессий. У детей младшего школьного возраста чаще встречается сочетание ГТР и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; у старших детей с ГТР имеется тенденция к развитию сопутствующих специфических фобий и тяжелого депрессивного расстройства, формируется низкая самооценка, наблюдается ухудшение социальной адаптации и повышается риск суицида [19]. Наличие ГТР у подростка увеличивает риск возникновения депрессивных и тревожных расстройств во взрослом возрасте в 2-3 раза [18].

В лечении тревожных расстройств у детей значительную роль играет психотерапия. Психотерапевтическую работу с тревожными детьми целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка (чтобы помочь ребенку повысить свою самооценку, необходимо как можно чаще хвалить его, особенно в присутствии других детей и взрослых); во-вторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; в-третьих, по отработке навыков владения собой в психотравмирующих ситуациях. Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо последовательно и постепенно [9].

Наиболее эффективной формой работы с детьми раннего возраста является игровая терапия. С целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы используются методы семейной терапии [11]. В лечении тревожных расстройств у детей возможно использование и арт-терапии (например, рисования), особенно в тех случаях, когда ребенок не может четко выражать свои страхи вербально. В процессе рисования он имеет возможность «выплеснуть» свою тревогу на бумаге. Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как десенсибилизирующий фактор [7]. В лечении тревожных расстройств у детей также эффективно применяется разработанный немецким психотерапевтом Х. Лёйнером метод кататимных образных переживаний (символодрама), основой которого является свободное фантазирование в форме образов на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию.

Что касается фармакотерапии, то при лечении тревожных расстройств у детей обычно используются транквилизаторы (анксиолитики), снижающие уровень тревожности, раздражительности, импульсивности [15]. Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, в последние годы чаще используются небензодиазепиновые анксиолитики. Группу небензодиазепиновых транквилизаторов составляют различные по химической структуре препараты, которые также оказывают анксиолитическое действие, но не вызывают миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости.

К небензодиазепиновым транквилизаторам относится и препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазабицикло-(3,3,0)-октандион-3,7). Он оказывает умеренное транквилизирующее воздействие и практически не вызывает побочных эффектов. Бициклическая структура действующего вещества адаптола по строению напоминает две молекулы мочевины – естественный метаболит организма человека. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонинергических и ГАМКергических механизмов мозга. Такое представление обосновывается тем, что адаптол ингибирует фенаминовое возбуждение, уменьшает уровень норадреналина в мозге и снижает токсичность фенамина, а также препятствует повышению содержания в мозге глутамата, вызываемого стрессом. Наряду с этим, адаптол повышает уровень серотонина в крови и в стволе мозга. В мозге возрастает содержание ГАМК. Ключевым моментом в механизме действия адаптола являются его антиоксидантные свойства. Адаптол также демонстрирует свойства агониста-антагониста адренергической системы, что объясняет его выраженные нормостенические эффекты. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем компоненте действия. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что адаптол обладает фузигенной активностью и проявляет свойства агониста небензодиазепинового локуса ГАМК-рецептора. Таким образом, речь идет о полифункциональном действии адаптола - нейромедиаторном и нейрометаболическом [5].

Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются: анксиолитический без сонливости, выраженный вегетостабилизирующий, умеренный ноотропный на фоне физического и психического переутомления, антиастенический эффект и, как суммация вышеперечисленного, улучшение адаптации нервной системы, увеличение умственной и физической работоспособности при их снижении, в частности, в условиях стресса. При этом адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не оказывает миорелаксирующего эффекта, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия. Важно, что прием адаптола не накладывает ограничений на профессиональную и социальную деятельность, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.

Целью данного исследования явилось изучение частоты тревожных расстройств у детей с ШД и оценка эффективности применения адаптола при лечении данной патологии.

Под нашим наблюдением находились 336 детей (254 мальчика и 82 девочки, в возрасте 7-14 лет), проживающих в Санкт-Петербурге и Шымкенте (республика Казахстан). Обращение к врачу было связано с жалобами на низкую успеваемость и особенности поведения ребенка в школе, характерными для ШД.

Наличие ШД было констатировано на основании сведений, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев ШД были использованы упоминавшиеся выше 3 основных компонента (по Н.В. Вострокнутову) [3]. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. ГТР было выявлено у 87 (25,9%) детей основной группы, т.е. с наличием ШД; среди них были 38 (43,7%) мальчиков и 49 (56,3%) девочек. Несколько реже встречалось фобическое расстройство детского возраста - в 40 (11,9%) случаях. Тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 14 (4,2%) детей. Оно встречалось преимущественно у школьников младших классов. Социальное тревожное расстройство было выявлено в 26 (7,7%) случаях.

Группу сравнения составили 68 детей аналогичного возраста без проявления ШД. В этой группе признаки ГТР отмечены у 5 (7,4%) детей; фобическое расстройство детского возраста у 8 (11,7%); тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 3 (4,4%) и также встречалось преимущественно у школьников младших классов; социальное фобическое расстройство было выявлено у 2 (2,9%).

Уровень тревожности оценивался у детей обеих групп с помощью опросника тревожности С.М. Зелинского и В.Е. Кагана, разработанного на основе шкал J. Teylor и J. Sarason. У детей старше 10 лет использовался тест самооценки Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, который применялся также при обследовании матерей. Для выявления и оценки уровня тревожности, связанной со школой, дополнительно использовался тест школьной тревожности Филлипса. Кроме этого, проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (the Test of Variables of Attention) - тест непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).

Лечение адаптолом было проведено у 32 детей в возрасте 10-14 лет с ГТР. Пациенты получали адаптол в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг, разделенной на 2 приема.

Результаты исследования с помощью методики Филлипса показали, что у всех детей с ГТР (100%) отмечалось повышение показателей школьной тревожности.

В группе сравнения только у 11 (16,2%) детей из группы сравнения отмечалось повышение тех или иных показателей школьной тревожности.

У детей с ШД достоверно чаще (p<0,05) отмечалось повышение показателей школьной тревожности и достоверно чаще встречались ГТР (p<0,01) и социальное тревожное расстройство (p<0,05), чем в группе сравнения.

После курса адаптола зафиксировано уменьшение признаков ГТР у 23 (71,9%) детей. Родители пациентов отметили у детей уменьшение тревожности, страхов, бо`льшую уверенность в себе, повышение самооценки. Уменьшились головные боли, утомляемость. Отмечалось уменьшение периода засыпания и улучшение сна. У 20 (62,5%) из 32 детей, лечившихся адаптолом, при повторном психологическом обследовании было констатировано снижение показателей тревожности, особенно реактивной (табл. 1).

Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей сонливости отмечалось только у 2 (6,3%) детей. Других побочных явлений выявлено не было.

Повторное психофизиологическое исследование (тест TOVA) после курса адаптола выявило статистически достоверное cнижение импульсивности (табл. 2).

Таким образом, тревожные расстройства являются частым клиническим проявлением ШД. Особенно часто речь идет о ГТР и социальном тревожном расстройстве. Результаты клинического и психологического обследования детей до и после лечения адаптолом свидетельствуют о его высокой клинической эффективности, выражающейся в снижении тревожности, особенно реактивной, и импульсивности при отсутствии значимых изменений внимания и времени реакции. При терапии адаптолом практически отсутствовали побочные эффекты (часто встречающиеся при приеме транквилизаторов). Таким образом, адаптол целесообразно использовать при лечении тревожных расстройств у детей и подростков.