Нарушение речи у больных с органической патологией мозга, приводящее к сужению или полной утрате коммуникативных функций и, опосредованно, социальной депривации пациентов, имеет важнейшее медико-социальное значение. С 80-х годов в клинике нервных болезней Красноярской медицинской академии, а позже в Красноярском Центре неврологии и нейрореабилитации Сибирского окружного медицинского центра осуществлялись нейрофизиологические и психофизиологические исследования различных видов афазии, результаты которых нашли отражение в большом числе публикаций [6-19]. Они позволяют утверждать, что наиболее надежным инструментом функционального анализа поломки речемыслительной деятельности является тот, который наиболее перспективен для объективизации этой поломки на количественном уровне. Так, уровень тестирования когнитивных функций при афатических нарушениях (функция внимания, суждения, умозаключения, комбинаторики и др.) в силу огромного числа семантических вариантов лишь с известной степенью допущения обеспечивает соразмерность бихевиорального опыта [22-26] и это обстоятельство объясняет затруднения в опыте реабилитации больных как с наличием вариантов сенсорной, так и моторной афазии [3, 4, 11, 20, 21].

Идея проведения настоящего исследования была инициирована многолетним опытом работы по восстановлению двигательной и речевой активности, а также параллельно проводимыми исследованиями нормальных механизмов речевой функции, которые привлекались для отработки реабилитационных программ [9, 12, 16]. Другим основанием для проведения данного исследования явилось внедрение в реабилитационную практику электронных технологий, дающих возможность для реализации биологической обратной связи (БОС) с аудиовизуальным образцом натурального речевого продукта. Последнее обстоятельство позволило осуществить обратную связь с невербальным уровнем общения (мимика, жесты, интонации, тембр и др.). Так возникала идея «речевого донорства» (РД).

РД предполагает передачу генетически опосредованных функций речи, при общении лиц в рамках ближайшей степени родства (отец - сын, мать - дочь, сибсы), а также использование дискурса ближайшей микросоциальной речевой среды, которую мы условно назвали «семейный речевой климат». Доказательной базой для реализации идеи РД мог быть только реальный опыт исследования возможной конкордантности по темпоритмовому каркасу речевого продукта исследованного в парах монозиготных близнецов, а также в близкородственных однополых парах (хорошо известен факт иногда удивительной «схожести» голосов матери и дочери, походки отца и сына). Логика такого исследования РД предполагала, что при обнаружении высокой степени сходства по темпоритмовому рисунку результатов чтения стандартных текстов опыт можно перенести на формирование валидных программ реабилитации речи, используя совпадающие параметры как аудиовизуальные протекторы. В основу физиологического обоснования использования темпоритмовых протекторов положены применяемые нами ранее положения о времени как самостоятельной физиологической категории в управлении произвольными движениями, а также теория и практика метода функционального анализа сенсомоторных процессов мозга (ФАСМПМ) и метода референтной биоадаптации (РБ), разработанных нами в 70-80-х гг. [6-8].

Цель настоящего исследования состояла в восстановлении речи на основе метода РД и семейного речевого дискурса.

В целях установления степени конкордантности по темпоритмовому каркасу репродуктивной речи обследовали 5 пар монозиготных близнецов в возрасте 21 года - 22 лет, 10 пар здоровых взрослых однополых испытуемых, состоящих в близкой степени родства (отец - сын, мать - дочь), 10 не состоящих в родстве здоровых людей в возрасте 21 года - 38 лет. Всего было обследовано 30 человек.

Проведено восстановительное лечение методом речевого донорства 15 больным с различными видами афазий сосудистой и травматической этиологии в постстационарном периоде и имеющих речевые дефекты со значительной степенью речевой депривации от уровня произношения отдельных слов с наличием литеральных и вербальных парафазий до уровня коротких предложений с грубым нарушением морфологических, синтаксических и семантических составляющих.

Метод компьютерного преобразования (КП) включал в себя следующий алгоритм: осуществление записи натурального образца чтения стандартных текстов предполагаемым донором на цифровую кинокамеру; введение полученного материала в компьютер для преобразования временной структуры его по трем параметрам: «слово», «пауза», «слово + пауза»; последние рассматриваются как дискретные аргументы, участвующие в монтаже речевой функции [13, 19]; в результате аналого-цифрового преобразования речевого материала осуществляется математико-статистический анализ конечного продукта, следствием которого являются гистограммы, где по оси абсцисс откладывались объективные временные параметры в секундах; по оси ординат - частота в процентах с шагами 0,1; 0,2; 0,3 Гц (нормальное распределение частот приближалось к экспоненциальному характеру).

Каждому из параметров было присвоено определенное структурно-лингвистическое значение [10]. Так, период «слово + пауза» рассматривался как комплекс, включающий в себя время вербализации («слово») и мыслительный компонент (пауза); компонент «пауза» рассматривался как преимущественно когнитивная фаза в виде внутреннего формирования модели последующего слова (превербитум). Время выразительного чтения на режиме чтения эпического текста отражало в основном функцию знаков препинания; при выразительном же чтении стихов - еще и эмоциональную составляющую переживаемого содержания.

В опыте использовались стандартные тексты с заданным временем прочтения (3 мин). Предполагался индивидуальный, привычно-комфортный темп чтения. Для формирования банка аудиовизуальных средств производилась запись на магнитном носителе натурального чтения взрослым однополым родственником первого порядка родства (сын, дочь), которые использовались для реализации РД с учетом генетически детерминированной конкордантности темпоритмовой структуры. При отсутствии таких родственников использовалась стандартно типовая по темпоритмовому рисунку запись упражнений из банка типовых материалов с последующим переходом на опыт упражнений по аудиовизуальным образцам репродукции первого задания подготовленного реабилитологом.

Метод рассчитан на постстационарный период реабилитации речи. За 2-3 дня до выписки больного из стационара, где он прошел курс реабилитации речи, производится преемственная передача пациента неврологу, планирующему дальнейшие занятия в домашних условиях пациента методом РД. При этом устанавливается личный контакт с родственником больного (будущим донором), исследуется заключение нейропсихолога о состоянии когнитивного и речевого статуса больного, оцениваются данные КП речи и ЭЭГ для исключения эпилептической активности. Первый этап работы в домашних условиях начинается с осуществления «донорской» аудиовизуальной записи с родственника пациента. Характер первого стартового упражнения определяется реабилитологом с учетом речевых возможностей больного. Осуществляется многократное (7-10 дней) прослушивание и воспроизведение указанного выше упражнения. Далее при качественном воспроизведении осуществляется аудиовизуальная запись собственной речи пациента, включающей в себя как вербальные, так и вневербальные компоненты речи (мимика, жесты, тональность, темпоритмовый рисунок). Далее на основе биологической обратной связи с элементами РД начинается оживление собственного природного образца речи, импрентированного генетически и эволюцией прижизненного формирования.

При достижении определенного успеха на всех последующих этапах монтажа следующих программ производится его грамматический и структурно-лингвистический анализ с элективной коррекцией. Курс предусматривает проведение 4-6-недельных циклов; по окончании каждого недельного цикла осуществляется ревизия результатов и составляется программа на следующую неделю.

Метод референтной биоадаптации (РБ).Данный метод является эволюционным этапом БОС [8]. Сущность метода заключается в том, что БОС, являясь мощным инструментом обучения в физиологии интактного мозга, при органической патологии последнего не осуществляет достаточно качественно механизм поправочного коэффициента в системе обратной связи, что актуализировало разработку системы количественной оценки вариантов нарушения управления произвольными движениями по параметру темпоритмового каркаса [14, 15].

Данный метод позволяет выделить на количественном уровне оптимальные резервы ЦНС при органической патологии и на их основе формировать реабилитационные программы. Указанные аргументы рассматриваются как «референты», т.е. помощники. В практике РД такими референтами являются генетически детерминированные механизмы в организации речи (относительно совпадающий темпоритмовый рисунок, интонационные, смыслоразличительные особенности голосообразования, мимика, жесты и другие особенности).

Метод использования семейного речевого дискурса имеет целью выделение специфических особенностей семейного речевого сленга в плане использования последнего для составления индивидуальных программ речевых текстов с привлечением опорных речевых стереотипов, принятых в семейном обиходе (например, обращение жены к мужу: по имени (варианты), отчеству, имени-отчеству, «отец» и т.д.). Элементы речевого дискурса в микросоциальной среде могут играть протекторную роль для составления речевых упражнений сюжетного или сценарного характера. Для использования языкового дискурса составляется набор оперативных единиц, включаемых в тексты упражнений.

Ряд исследований, проведенных в аспекте дискурса (т.е. речи, «погруженной в жизнь»), показали, что реальная разговорная практика в разных словарях и социальных взаимодействиях может быть использована для организации реабилитационных программ путем прямой передачи не модулируемых искусственно аргументов речевого соответствия воспринимаемого импринтом семейного общения и технике использования метода РД в смысле управления процессом реабилитации. Этому соответствуют проведенные исследования, позволяющие реконструировать стоящие за речью интенции коммуникантов [1]. Разработке психологической проблематике дискурса отвечает усиливающаяся тенденция обращения науки к реальному человеку, естественным жизненным ситуациям [5]. Исследования домашней среды и специфики внутрисемейных отношений могут иметь большое значение для монтажа элективных упражнений при реабилитации речи, особенно в привычно распределенной позиции.

С.Н. Бирюков [2] особо отмечал, что личностные характеристики более чувствительны к параметрам семейной среды, чем показатель психометрического интеллекта.

По-существу, все многообразие форм социальной жизни можно рассматривать как совокупность дискурсивных практик [25]. Введенный в настоящую работу термин «речевой семейный климат» несколько расширяет рамки речевого дискурса за счет особенностей того индивидуального профиля, который привносит изменения в контур коммуникативных функций, определяемых речевой депривацией пациента и нового формата мироощущения, возможно, обусловленного изменениями в сенсорных системах индивидуума.

Для обоснования использования генетически опосредованных факторов темпоритмовой конкордантности методом КП было осуществлено исследование темпоритмовой структуры репродуктивной речи по изложенной выше методике. Обследованы 5 пар монозиготных (МЗ) близнецов на двух режимах (чтение стандартного эпического и стихотворного текста) с выделением и структурно-лингвистическим анализом трех параметров: «слово», «пауза», «слово + пауза).

Результаты показали высокую конкордантность по доминантному и субдоминантному показателям столбиковых диаграмм (набирающих более 70% величины частотного «сгущения»). Внутрипарное сходство для всех пар МЗ близнецов определялось в диапазоне 85-95%. Распределение частот по оси абсцисс стандартно характеризовалось экспоненциальным характером без пропуска частотного в частотном ряду.

В качестве примера приводим результаты КП чтения эпического текста МЗ близнецами Ц-вой И. и Ц-вой Л., 20 лет (рис. 1 и 2).

Как видно из приведенного материала, обобщенное процентное соотношение по доминантному и субдоминантному столбцу диаграммы конкордантность по доминантным частотам (0,2 и 0,3 Гц) составляют 87% (обследуемый Л.) и 84% (обследуемый И.). По параметру «пауза» процентное распределение по доминантной и субдоминантной частотам характеризовалось абсолютным совпадением 84% (Л.) и 84% (И.). Приводим также результаты КП чтения эпического текста близнецов Ц-вых Л. и И. по параметру «слово» (рис. 3 и 4).

Ниже приводим материал, характеризующий степень внутрипарного сходства темпоритмового каркаса репродуктивной речи в близкородственных однополых парах (мать - Л-ва Н., 34 года и дочь - Л-ва Л., 18 лет). Соотношение по параметру «слово+пауза» составило 76% (мать) и 75% (дочь); по параметру «пауза» соответственно - 57 и 64%; по параметру «слово» - 87 и 100%.

Близкие показатели внутрипарного сходства были обнаружены при КП речи однополых сибсов.

При обследовании по идентичной программе однополых лиц, не состоящих в родстве, закономерно обнаруживалась большая вариабельность как по частотному превалированию, так и его распределению по оси абсцисс (рис. 5 и 6).

Сопоставление результатов исследования лиц, не состоящих в родстве, с данными обследования МЗ близнецов и однополых близкородственных пар показало убедительную вариативность темпоритмового каркаса речи у первых.

При этом отмечалось смещение по оси абсцисс доминантного и субдоминантного столбца, пропуск между ними частотных показателей, что выражалось в удлинении полигона распределения частот по оси абсцисс и нарушении экспоненциальности.

Методом РД была проведена реабилитация 15 больным с различными видами афазий; у 4 из них афазия была связана с контузионно-коммоционным синдромом (возраст распределялся между 24 и 42 годами). В 11 случаях имели место инсульты (возраст от 54 до 65 лет). Все больные проходили курс реабилитации в Красноярском Центре неврологии и нейрореабилитации по методам изложенным выше. Курс последующей реабилитации методом РД осуществлялся в домашних условиях и составлял 4-6 нед.

Индивидуальный подход с коррекцией структурно-лингвистических нарушений и элективным подбором референтных параметров, включающих по окончании каждого недельного цикла упражнений с опорой на аутоаудивизуальные образцы компьютерного материала показали высокую эффективность метода. Дружественный, партнерский режим реабилитации и использование стартового образца упражнений в виде генетически опосредованного протектора явили новый подход к решению проблемы реабилитации афазий. Во всех 15 случаях уже на 2-й неделе работы наблюдалось значительное расширение речевых возможностей пациентов.