Систематика аффективных расстройств традиционно строится на нозологической или синдромальной основе. Соответственно депрессии выделяются в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [14]. При этом дифференциация осуществляется в рамках классической клинико-этиологической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств.

При таком разграничении не учитывается широкий круг переходных форм (эндореактивные депрессии, характерогенные дистимии и др.) и расстройств эндогенного спектра (эндогеноморфные депрессии), хотя и манифестирующих в рамках личностной, сомато- и психогенно обусловленной патологии, но по целому ряду клинических параметров примыкающих к таким эталонным эндогенным фазам, как циркулярная меланхолия.

Типологическая систематика депрессий, построенная на базе преобладания в клинической картине тех или иных составляющих гипотимического синдрома (тревожная, апатическая, дисфорическая и другие типы депрессий) или соучастия расстройств неаффективных регистров (истерическая, ипохондрическая, сенестопатическая депрессия), также (исключение - тоскливая депрессия) не отражает связь депрессии (или отсутствие такой связи) с расстройствами витальной сферы.

Такая возможность открывается при дименсиональном подходе к анализу психопатологических расстройств, позволяющем, с одной стороны, ранжировать депрессии в зависимости от соучастия в их формировании эндогенных витальных механизмов, а с другой - выделить аффективные состояния противоположного эндогенному полюса - по клиническим проявлениям гетерогенные циркулярной меланхолии.

Наиболее адекватна дименсиональному анализу ритмологическая модель, позволяющая ранжировать депрессии в зависимости от представленности основных составляющих витального симптомокомплекса (патологический циркадианный ритм, тоска, идеи самообвинения и др.).

Учение о ритмах депрессии, берущее начало еще в донозологический период [4, 19, 29, 39, 45, 52], получило завершенную форму в результате крепелиновского синтеза, предусматривающего выделение маниакально-депрессивного психоза («маниакально-депрессивное заболевание» в терминологии F. Goodwin и K. Jamison [32]) на основе периодичности (фазности) возникновения аффективных расстройств. Наряду с принципом циркулярности E. Kraepelin в соавторстве с U. Fleck [46] было впервые выдвинуто положение о циркадианно-витальном симптомокомплексе (утреннее ухудшение настроения, нарушение цикла сон - бодрствование с ранней инсомнией) как об одном из клинически значимых признаков циркулярных депрессий.

Крепелиновский модус квалификации аффективных расстройств с учетом свойственных им ритмов, несмотря на введение операциональных критериев, изменения лексикона и других инноваций, сохраняется и в современных систематиках (МКБ-10, DSM-IV-TR). Приводимые при этом указания позволили В.Н. Краснову [5] отнести суточный ритм с усилением депрессии в утренние часы к основным симптомам депрессивного эпизода.

Концепция ритмов как облигатной составляющей эндогенной депрессии, благодаря достижениям последних десятилетий в области изучения фундаментальных основ аффективной патологии, получила подтверждение на уровне как эпидемиологических, свидетельствующих о высокой частоте аномальных изменений суточной ритмичности при рекуррентном депрессивном расстройстве [13, 60], так и патофизиологических исследований («нарушения циркадианного ритма – ключ к пониманию патофизиологии аффективных расстройств» [31]).

В результате одного из первых в отечественной психиатрии масштабных клинико-эпидемиологических исследований циркадианной (24-часовой) ритмичности симптомов депрессии - программа Циркадиан I^[1], проведенная методом анкетирования при участии специалистов из 40 регионов РФ, были обобщены данные о циркадианной дисфункции у 3848 больных депрессией. Было установлено, что суточный ритм наблюдается у большинства (87,2%) пациентов с эндогенной депрессией.

В рамках нейробиологической циркадианной гипотезы депрессий [8, 10, 27, 57-59, 65] нарушения суточных ритмов рассматриваются в качестве одного из связующих звеньев между манифестацией депрессивной симптоматики и множеством факторов (генетическая подверженность, неблагоприятные воздействия внешней среды, психотравмирующие события, соматические заболевания и др.), участвующих в патогенезе аффективного расстройства. В основу этой гипотезы положено представление о взаимодействии между жесткими циркадианными ритмами и циклом «сон - бодрствование», осуществляемое при участии двух процессов^[2]: хронобиологического (процесс C - circadian) и гомеостатического (процесс S - sleep) по механизму реципрокных отношений; недостаточность процесса С - предпосылка для развития аффективного заболевания [6, 8, 60]^[3].

Выдвинутые положения находят подтверждение в многочисленных исследованиях, выполненных с использованием различных фундаментальных подходов - молекулярно-генетического, полисомнографического, экспериментального (суточные ритмы локомоторной активности, гормональной секреции и температуры тела у грызунов в условиях острого фазного смещения и дезорганизации цикла свет/темнота) [34, 47, 49, 50, 53, 55, 62, 63].

Концепция циркадианного ритма как одной из составляющих психопатологической структуры депрессии в настоящее время получает поддержку в большинстве современных клинических исследований, выполненных как в нозологической традиции [2, 3, 11, 12, 14, 15, 22], так и в рамках неокрепелиновского направления [23, 24, 30, 35, 44, 54, 62]).

Обоснование этой концепции в наиболее завершенном виде выступает в серии клинико-статистических натуралистических исследований G. Murray [58, 59]. Согласно данным автора, суточный ритм депрессии «задается» эндогенным циркадианным механизмом, обеспечивающим рассогласование «маятника» биологических часов, регулируемых нейронами супрахиазматических ядер при участии мелатонинергической системы. Существование таких ритмов однозначно интерпретируется автором как информативный признак эндогенной (витальной) депрессии.

Таким образом, результаты как эпидемиологических и фундаментальных, так и клинических исследований позволяют концептуализировать циркадианный ритм как базисное расстройство - облигатную составляющую структуры депрессий.

Необходимо, однако, подчеркнуть весьма существенное обстоятельство. Зависимости, установленные в обсуждавшихся выше исследованиях (относящихся как к началу прошлого века, так и современных), ограничены анализом циркулярной меланхолии и соответственно не позволяют объяснить ряд феноменов, реализующихся за пределами эндогенных аффективных расстройств и связанных не только непосредственно с психопатологией циркадианного ритма, но и с проблемой ритмов депрессий в целом.

В первую очередь требует уточнения вопрос о границах действия циркадианного ритма, поскольку остается неясным, реализуется ли суточный ритм исключительно в пределах циркулярной меланхолии или распространяется на аффективные расстройства, выносимые за рамки эндогенных заболеваний.

В качестве предмета дискуссии выступает также психопатологическая характеристика циркулярных депрессий, лишенных ритма. Хотя факт существования таких депрессий (они обозначаются некоторыми авторами [9] как атипичные) общеизвестен, концепция циркадианного ритма как облигатной составляющей эндогенной депрессии не предусматривает интерпретацию этого факта, а следовательно, не отвечает на вопрос: с какими клиническими феноменами сопряжено отсутствие ритма?

Наконец, нуждается в анализе с клинических позиций вопрос, относящийся к проблеме ритмов депрессий в целом. Необходимо установить, что происходит за пределами циркадианного ритма. Являются ли циркадианный и хронобиологические механизмы в целом единственными ритмами, регулирующими депрессии и не существует ли других водителей ритма (pacemakers), задающих направление развития и регулирующих интенсивность и периодичность возникновения аффективных расстройств.

Поиск ответа на поставленные выше вопросы определил три задачи (выделенные курсивом) настоящего исследования и соответственно отбор и анализ клинического материала, валидного для их рассмотрения.

Адекватным решению задач исследования принципом отбора материала представляется охват возможно более широкого (как в синдромальном, так и в нозологическом плане) круга депрессий. Поскольку в психиатрическом стационаре накапливаются преимущественно их эндогенные формы, то для достижения этой цели оказалось необходимым расширить выборку больных за счет контингента отделений пограничной психической патологии и соматических клиник.

Отбор больных был проведен из числа обратившихся за помощью по поводу депрессии в клинику отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. - акад. РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН, в базовые клиники внутренней медицины ММА им. И.М. Сеченова: в клинику кардиологии (рук. - проф. А.Л. Сыркин)^[4] и на кафедру кожных и венерических болезней (зав.- проф. О.Л. Иванов)^[5], а также в клиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (директор - акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов)^[6].

В состав изучаемых состояний включены непсихотические депрессии - циркулярные и другие эндогенные/эндогеноморфные (в квалификации по МКБ-10 речь идет о биполярном аффективном расстройстве - текущем эпизоде легкой или умеренной степени тяжести - F31.3; легком или умеренном депрессивном эпизоде - F32.0, F32.1; легком или умеренном эпизоде рекуррентного депрессивного расстройства - F33.0, F33.1; циклотимической или дистимической депрессии F34.0, F34.1), а также аффективные расстройства, определяемые в МКБ-10 как кратковременные или пролонгированные депрессивные реакции в рамках посттравматического стрессового расстройства или расстройств адаптации (F43.1, F43.2).

Психопатологическая квалификация депрессий опирается на клиническое обследование, диагноз верифицирован путем экспертной оценки (консилиум психиатров). Все больные (и прежде всего страдающие соматическими заболеваниями) обследованы квалифицированными интернистами базовых клиник с использованием современных клинических и параклинических методов^[7].

Изученная выборка в совокупности состояла из 152 пациентов, из них 67 (44%) обследованы в психиатрической клинике, 85 (56%) - в соматических стационарах (соответственно 39 наблюдений из онкологической, 28 - из кардиологической и 18 - из дерматологической клиник).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

При оценке гендерного распределения выявлены факты, свидетельствующие о репрезентативности материала исследования. 66,4% от общего числа наблюдений приходится на женщин, причем их преобладание над мужчинами выражается соотношением 1,98:1, что соответствует приводимым в литературе эпидемиологическим показателям [10, 20, 41]. Кроме того, выявлено троекратное преобладание женщин среди больных зрелого и позднего возраста (85 наблюдений против 36; соотношение 2,36:1), что также отражает эпидемиологические зависимости, установленные для аффективной патологии - предпочтительность манифестации депрессий именно в этом возрасте [17, 20, 26, 28].

Социодемографические характеристики больных изученной выборки приведены в табл. 2.

Можно видеть, что полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой семейной адаптации обследованных. Пропорция имеющих стабильный брачный статус, никогда не состоявших в браке и лишившихся собственной семьи (вдовые, разведенные) полностью соответствует не только расчетам, полученным в эпидемиологическом исследовании больных общемедицинской практики, посвященном выявлению психических расстройств в онкологической, кардиологической и дерматологической клиниках [1], но и демографическим данным о распределении населения крупных городов по этому признаку.

При оценке профессиональной адаптации обследованных обращает внимание следующий клинически важный факт. Доля инвалидов в изученной выборке составляет 15,2% против 6,1% в цитированном выше эпидемиологическом исследовании и 3,3% в населении. Указанное смещение выборки со всей очевидностью объясняется инвалидизирующим влиянием депрессии, при которой, по данным литературы, даже единственный депрессивный эпизод у 20-30% больных приводит к социальной дезадаптации [16, 36-38, 40, 43, 56, 61] и снижению качества жизни, более выраженному, чем при ишемической болезни сердца или сахарном диабете [64, 66].

Переходя к последовательному анализу полученных данных, целесообразно обратиться вначале к оценке границ действия циркадианного ритма.

Как показывает распределение больных изученной выборки по признаку наличия/отсутствия суточного ритма^[8], диурнальная дисфункция в виде циркадианного ритма обнаружена более чем в ⅓ наблюдений - 58 (38,2%) больных.

Подчеркнем, что циркадианный ритм выявляется в клинической картине не только циркулярных депрессий (15,1% от общего числа наблюдений), но и аффективных расстройств других нозологических категорий (23%), в формировании которых могут участвовать не только факторы конституционального предрасположения (РЛ с явлениями психопатологического диатеза - аффективного или проприоцептивного), но и триггерные механизмы. Речь идет об эндогеноморфных депрессиях, при которых роль преципитирующего фактора принадлежит стрессогенным воздействиям (психическая травма, нозо-, соматогенные и другие неблагоприятные воздействия, связанные с патологией внутренних органов), а клинические проявления по ряду психопатологических параметров (тоска, идеи самообвинения, соматовегетативный комплекс) совпадают с картиной циркулярной меланхолии^[9]. Эндогеноморфные депрессии в рассматриваемой казуистике не относятся к категории психогенно/экзогенно провоцированных проявлений маниакально-депрессивного заболевания или эндореактивной дистимии, но квалифицируются в рамках расстройств эндогенно-аффективного спектра.

В этом аспекте в качестве общего, не зависящего от генеза свойства эндогеноморфных депрессий, выступают перекрывающиеся в структуре расстройств циркадианный ритм и другие отличающие гипотимию симптомокомплексы.

Однако в то время как при циркулярной (меланхолической) депрессии циркадианный ритм неотделим от полного набора витальных признаков (тоска, тревожные руминации, ангедония, идеи самообвинения), при эндогеноморфной - спектр перекрывающихся расстройств ограничен одним или двумя из этих признаков (чаще всего тоской).

Если принять за эталон феномен витальной тоски при циркулярной меланхолии, то устойчивость коморбидных связей циркадианного ритма с гипотимией по мере видоизменения психопатологической структуры аффекта тоски редуцируется.

Наиболее устойчивые связи с суточным ритмом (18 из 35 наблюдений, отнесенных к эндогеноморфным депрессиям с циркадианным ритмом, что составляет 51,4% от их общего числа) выявлены при гипотимических состояниях, в структуре которых тоска приобретает форму метафоры. При характерной загрудинной локализации (проекция, типичная для циркулярной депрессии) тоска лишена присущей меланхолии протопатической аморфности. Тоскливый аффект реализуется в гиперестетически-заостренной форме^[10], наделяется иносказательным смыслом и в феноменологическом плане (предметность, чувственная насыщенность) приобретает черты телесных фантазий («объемная гранитная плита», «холодная серая жаба», «готовый лопнуть под сердцем воздушный шар»).

Ограничение коморбидных связей с циркадианным ритмом (17 (48,6%) из 35 наблюдений) наблюдается при тоске, представленной когнитивно-негативным [21] кататимным комплексом. Клинические проявления тоски в этой части наблюдений характеризуются смещением патологически сниженного аффекта в сферу интеллектуальной деятельности (локализация в голове при отсутствии свойств физикальности) и отражают господствующие в сознании эмоционально насыщенные представления («на душе безотрадно - болезнь не позволяет, как прежде, следовать призванию - продолжать работу»; «истосковался по семье, лишившейся теперь опоры - материальной поддержки и заботы кормильца»). Необходимо подчеркнуть, что определение границ циркадианного ритма не только в пределах циркулярной меланхолии, но и за рамками эндогенных заболеваний имеет наряду с клинико-теоретическим важное практическое значение и прежде всего - в плане расширения диапазона действия и эффективности психотропных средств, влияющих на обмен мелатонина и соответственно - регулирующих суточные колебания выраженности депрессивного аффекта^[11].

Обращаясь к оценке психопатологической структуры депрессий эндогенного круга, лишенных циркадианного ритма, необходимо констатировать следующее. Отсутствие суточного ритма зарегистрировано у 18 пациентов (у 23,7% больных с депрессиями, отнесенными к этой категории: витальные - 2 наблюдения, эндогеноморфные - 16). В картине таких депрессий наряду с гипотимическим симптомокомплексом представлены феномены аутопсихической деперсонализации и аутохтонной астении (6 и 12 наблюдений соответственно).

Клиническая интерпретация установленных фактов будет представлена ниже, а здесь целесообразно перейти к анализу депрессивных расстройств в аспекте связи с ритмами, независимыми от дезорганизации циркадианной (и хронобиологической в целом) системы (третья задача настоящего исследования).

Остановимся на депрессиях, лишенных хронобиологических ритмов и не принадлежащих к кругу эндогенных/эндогеноморфных - 76 (50%) наблюдений.

В этой части депрессивного спектра преобладают аффективные расстройства легкой и средней степени тяжести, образующие общие симптомы с психопатологическими образованиями психо- (посттравматическое стрессовое расстройство, реакции адаптации), нозо- (ипохондрические реакции и развития), соматогенного (астеническое - симптоматическое эмоционально-лабильное расстройство), невротического (тревожно-фобические, конверсионные расстройства), патохарактерологического (расстройства личности) ряда.

Будучи лишены «собственного» - суточного (хронобиологического) ритма, такие состояния подчиняются иным закономерностям - их динамика сопряжена с заболеваниями неаффективного круга. Речь идет о ритмах заимствованных, соответствующих либо стереотипу развития коморбидной соматической патологии (44 наблюдения), либо динамике расстройств личности (32).

На связь ритмов депрессивных расстройств с динамикой актуальной соматической патологии указывают следующие характеристики рассматриваемых состояний.

Становление и обратное развитие депрессивного состояния зависит от изменений соматического статуса. Депрессия может впервые возникнуть на фоне декомпенсации, а ее рецидивы - сопутствовать обострениям телесного недуга. И, напротив, редукция аффективной симптоматики все более отчетливо выявляется по мере стабилизации проявлений соматической болезни. Длительность депрессивного расстройства также соотносится с течением соматической болезни: при острой патологии гипотимия достаточно транзиторна, при явлениях хронификации - приобретает персистирующий характер. Эта характеристика депрессий, заданных соматическим ритмом, согласуется с наблюдениями М.В. Можаева и С.Г. Пакриева [7].

Тем же зависимостям подчиняются и суточные изменения состояния: время суток, на которое приходится усугубление депрессивных проявлений, совпадает с ухудшением соматического состояния (ночной приступ стенокардии или кожного зуда, болевой синдром при онкопатологии, ухудшение к вечеру при нарастании соматогенной астении).

Депрессии, заимствующие ритм характерологической патологии, формируются и рецидивируют по механизмам динамики расстройств личности. Реактивная лабильность определяет манифестацию и обратное развитие психогенных (включая нозогении) депрессивных реакций, сопряженных с воздействием ключевого переживания. Роль последнего и тем самым - «ответственность» за ритм повторных депрессивных реакций особенно велика при явлениях аффективного дисбаланса, свойственного пограничному расстройству личности. Тот же ритм реализуется при транзиторных эпизодах повторного переживания катастрофы в рамках посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Обратная тенденция - тенденция к хронификации, свойственная и ПТСР, наиболее полно реализуется при патохарактерологических развитиях с картиной дистимии.

Долевое распределение изученных депрессий в соответствии с доминирующими ритмами представлено на рисунке.

Приведенные данные позволяют представить в порядке рабочей гипотезы дименсиональную - ритмологическую модель депрессий, позиционирующую их типологию в зависимости от распределения ритмов, с которыми сопряжено аффективное расстройство.

В качестве центральной фигуры модели рассматриваются депрессии, относящиеся к эндогенному полюсу аффективного спектра, и не только циркулярные, но также и те гипотимические состояния (эндогеноморфные депрессии), облигатным признаком которых является циркадианный ритм.

Циркадианный ритм выступает, таким образом, в качестве наиболее чувствительного маркера витальных расстройств, формирующихся как в рамках эндогенных депрессий, так и депрессий другой нозологической природы.

Аффективным расстройствам, подчиненным хронобиологическим механизмам, противостоят нарушения, также относящиеся к кругу эндогенных и эндогеноморфных депрессий, но лишенные суточного ритма.

Полученные данные позволяют предположить, что отсутствие циркадианного ритма в этой части наблюдений ассоциировано с выявлением в клинической картине депрессии стойких психопатологических образований круга аутопсихической деперсонализации и аутохтонной астении. По-видимому, эти расстройства соотносятся с антагонистическим по отношению к циркадианному ритму воздействием аритмогенных факторов, которые могут быть обозначены как «антиритмы» (термин вводится в настоящем исследовании).

В психопатологическом аспекте несовместимость циркадианных ритмов с антиритмами может быть интерпретирована в плане феноменологических соотношений в пределах расстройств сферы самосознания. Патологический циркадианный ритм - индикатор нарастающего в соответствии с суточными девиациями субъективного восприятия основных проявлений гипотимии. Антиритмы отражают полярную тенденцию - отчуждение осознания собственных психических процессов (в первую очередь феноменов позитивной аффективности - тоска и др.) и явлений психической активности в целом. Соответственно появление антиритмов не только сужает, но может полностью «ликвидировать» психопатологическое пространство, в котором реализуется циркадианный ритм.

На противоположном полюсе депрессивного спектра ранжируются депрессии, хронобиологические ритмы которых замещаются ритмами других неаффективных заболеваний - заимствованные ритмы. В этой части спектра ритм депрессии заимствуется из механизмов динамики расстройств личности или закономерностей течения соматического заболевания.

Предложенная ритмологическая модель депрессий отличается от существующих систематик, авторы которых при изучении аффективной патологии ограничиваются безальтернативной констатацией выявляемых в клинической картине депрессии нарушений ритмов и прежде всего - циркадианных, а также других, обнаруживающих мерное чередование во времени (т.е. иную, недиурнальную амплитуду) ритмов - рекуррентного и сезонного. Постулируемая этой моделью возможность существования альтернативных ритмов в теоретическом плане согласуется с положениями современной хронобиологии^[12] о соучастии в генерации биологических ритмов при депрессии не только циркадианных механизмов, но и «автономных осцилляторов». В частности, такую возможность допускает сформулированная J. Aschoff и H. Pohl [18] концепция, согласно которой феномен генерации биологических ритмов не сводится к какому-либо одному механизму, а является системой самостоятельных процессов (осцилляторов).

Разработанная ритмологическая модель предусматривает констатацию антиритмов, противостоящих (на психопатологическом уровне) не только суточным, но и рекуррентным ритмам депрессии.

Рассматриваемая модель позволяет ранжировать непсихотические депрессии и расстройства депрессивного спектра различной нозологической природы.

Гипотимические состояния, выделяемые на основе ритмологической модели, распределяются в пределах континуума в зависимости от тяготения к двум полюсам: депрессиям как первичному психопатологическому образованию с циркадианным ритмом, включающему расстройства витальной и соматической сферы, противостоят вторичные депрессии с заимствованным ритмом, объединяющие расстройства, относимые к регистрам, гетерогенным аффективному. Такая дименсиональная систематика, не имеющая целью нозологическую и синдромальную дифференциацию, способствует уточнению клинического прогноза и проведению дифференцированной психофармакотерапии.