Анализ больших баз данных свидетельствует, что пациенты с рассеянным склерозом (РС), по сравнению с популяцией в целом, не склонны к более тяжелому течению новой коронавирусной инфекции [1—3]. Вместе с тем была установлена связь тяжелого течения COVID-19 и летальных исходов у пациентов с РС с пожилым возрастом, наличием выраженной инвалидизации, прогрессирующим течением РС, наличием коморбидной патологии, недавним применением гормональной терапии и препаратов анти-CD20 [4—8]. Представляют интерес результаты ретроспективного итальянского исследования оценки клинического исхода у пациентов с РС, получавших очередную инфузию натализумаба во время активной фазы COVID-19. Не было отмечено более тяжелого течения и большей продолжительности заболевания у пациентов, получающих натализумаб [9].

Зарегистрированные в настоящее время в России вакцины против COVID-19 не имеют противопоказаний для их применения при РС [10—12]. Поскольку в условиях эпидемии риск заболевания COVID-19 перевешивает потенциальные риски, связанные с применением вакцины, экспертные сообщества ряда стран, в том числе России, настоятельно рекомендуют пациентам с РС пройти вакцинацию [2, 13, 14]. Безусловно, есть различия в сроках проведения вакцинации и ревакцинации у пациентов с РС в зависимости от планируемой или текущей терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), и влияния на формирование иммунного ответа. Такие ПИТРС, как интерфероны, глатирамера ацетат, диметилфумарат, а также натализумаб, позволяют проводить вакцинацию от COVID-19 в любое время, не откладывая терапию и не меняя режим дозирования [2].

Решение о вакцинации пациента с РС должно приниматься совместно с пациентом на основе текущего состояния пациента и проводимой терапии. Если говорить в целом о вакцинации пациентов с РС, то в период обострения заболевания и 30 дней после него вакцинация не проводится [15]. Так как вакцинация является добровольной, и пациент активно участвует в принятии решения о своей вакцинации, то представляется важным знать его мнение по поводу данной процедуры.

Цель исследования — изучить отношение пациентов с РС к вакцинации как методу профилактики инфекционных заболеваний, в частности COVID-19.

Материал и методы

В сплошном исследовании приняли участие 408 пациентов (275 (67,4%) женщин, 133 (32,6%) мужчины) с РС, обратившихся на амбулаторный прием в консультативно-диагностическую поликлинику ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» в период с 15.01.22 по 15.03.22. Средний возраст больных составил 40,8±11,2 года; продолжительность заболевания — 12,4±9,1 года, значения по шкале EDSS — 3,1±1,5 балла. Ремиттирующий РС имел место у 321 (78,7%) пациента, вторично-прогрессирующий — у 70 (17,1%), первично-прогрессирующий — у 17 (4,2%). Высшее образование имели 219 (53,7%) пациентов, среднее специальное — 130 (31,9%), среднее — 59 (14,5%). ПИТРС 1-й линии получали 71,8% пациентов, 2-й линии — 7,1%, без терапии ПИТРС были 19,9%. Перечень получаемых пациентами ПИТРС подробно представлен в таблице.

Распределение пациентов по ПИТРС, n (%)

Для решения поставленной цели исследования была создана специальная анкета (рис. 1), которая включала вопросы, касающиеся отношения больного к вакцинации при РС в целом, о статусе вакцинации против COVID-19, причинах отказа от вакцинации. В случае пройденной вакцинации предлагалось ответить на вопрос, что побудило пациента к вакцинации.

Рис. 1. Анкета-опросник пациентов с РС.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета SPSS, версия 17.0. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия количественных переменных двух независимых групп оценивали по U-критерию Манна—Уитни, различия категориальных переменных — по критерию χ². Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В целом положительно к вакцинации относятся 266 (65,2%) пациентов. При этом среди участников исследования вакциной против COVID-19 привились 186 (45,6%) пациентов. Большая часть пациентов получили вакцину «Спутник V» (рис. 2); ревакцинированы 20 пациентов.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от типа полученной вакцины.

Осознанное решение о вакцинации было принято 91 (48,9%) пациентом, по требованию работодателя вакцинировались 60 (32,3%), необходимость иметь QR-код в качестве причины вакцинации указали 32 (17,2%), другие причины — 3 (1,6%). Отказались от вакцинации 222 (54,4%) пациента. Причинами отказа от вакцинации были недоверие к вакцине (n=14, 6,3%), перенесенная коронавирусная инфекция в течение последних 6 мес (n=33, 14,85%), опасение, что вакцина может ухудшить состояние здоровья (n=98, 44,1%); точка зрения о том, что «Мне всегда говорили, что прививаться мне нельзя» (n=32, 14,4%), комбинация вышеперечисленных ответов (n=37, 16,6%); 3 (1,4%) пациента получили отвод от вакцинации по медицинским показаниям; у 1 (0,45%) — имело место обострение РС; 3 — не назвали причины отказа от вакцинации; 1 — указал, что ему сложно добраться до поликлиники.

При однофакторном анализе было установлено, что среди вакцинированных преобладали более молодые пациенты с меньшими значениями по шкале EDSS. В этой группе было меньше больных с прогрессирующим РС и меньше — не получающих ПИТРС. Среди вакцинированных было больше пациентов с высшим образованием. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что прививались в основном активные с социальной точки зрения пациенты.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что на территории Свердловской области против COVID-19 привились <50% опрошенных больных с РС, хотя в целом к вакцинации положительно относятся 65% пациентов. Только ¹/₂ из привитых приняли решение о вакцинации осознанно, в остальных случаях роль сыграли административные меры. Полученные результаты указывают на низкую приверженность пациентов с РС вакцинации. Основной причиной отказа от вакцинации пациенты называли опасение ухудшения течения РС. Известно, что обострения после активной иммунизации возможны, но происходят лишь у относительно небольшого числа больных РС. Это важно учитывать, так как при обострении пациенту обычно назначаются глюкокортикостероиды, которые обладают иммуносупрессивным механизмом действия и могут снижать иммунный ответ на вакцинацию [16].

Данные из зарубежных источников свидетельствуют о том, что вакцины против COVID-19 безопасны и эффективны у пациентов с РС [17], хотя терапия РС некоторыми препаратами может снижать эффективность вакцинации против COVID-19. В связи с особенностями механизма действия ПИТРС 1-й линии, скорее всего, не влияют на формирование иммунного ответа на вакцину. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вакцинация от COVID-19 у пациентов, получающих натализумаб, с одной стороны, безопасна, а с другой — дает адекватный гуморальный иммунный ответ [18].

Показано, что гуморальный иммунный ответ у пациентов с РС после перенесенного COVID-19 ассоциирован с более низким формированием антител (АТ) у пациентов, получающих анти-CD20, в то время как на терапии другими ПИТРС уровень АТ был выше. Хотя наблюдавшаяся нами выборка была ограниченной, в исследование были включены данные 423 пациентов с РС с симптомами COVID-19 и/или положительным ПЦР на вирус SARS-CoV-2, тем не менее формирование гуморального иммунитета на ПИТРС 2-й линии было на достаточно хорошем уровне (кладрибин — 77,8%, финголимод — 78,8%, алемтузумаб — 83,3%, натализумаб — 79,5%), в отличие от анти-CD20 препаратов (ритуксимаб не зарегистрирован в РФ для терапии РС, — 20%, окрелизумаб — 47,1%). Многофакторный анализ продемонстрировал значимую связь между терапией анти-CD20 препаратами у пациентов с РС и снижением вероятности выработки антител после COVID-19 (отношение шансов (ОШ) 0,20, p=0,002) [17].

С другой стороны, эффективность иммунного ответа зависит от того, когда проведена вакцинация. В клинических рекомендациях по вакцинации от COVID-19 пациентов с РС указаны основные подходы с учетом планируемой терапии ПИТРС или уже получаемого препарата. Так, терапию кладрибином можно начинать не ранее, чем через 4 нед после введения последней дозы вакцины. После курса лечения кладрибином вакцину допустимо вводить в любое время, но необходимо учитывать, что иммунный ответ может быть снижен. Следующий курс лечения кладрибином следует проводить не ранее, чем через 4 нед после введения последней дозы вакцины. Терапию алемтузумабом можно начинать не ранее чем через 4 нед после введения последней дозы вакцины. Если пациент получает терапию алемтузумабом, вакцинацию следует проводить спустя 6 мес и более после курса лечения, нужно учитывать, что иммунный ответ на вакцину может быть снижен. Начало следующего курса терапии алемтузумабом возможно не ранее, чем через 4 нед после введения последней дозы вакцины. Начало терапии натализумабом возможно в любое время, вне зависимости от сроков вакцинации. Так как терапия не влияет на эффективность вакцинации, ее можно проводить, продолжая терапию натализумабом и не меняя режима дозирования [2].

Терапия пациентов с РС анти-CD20 препаратами (ОШ 0,03; 95% ДИ 0,01—0,06, p<0,001) и финголимодом (ОШ 0,04; 95% ДИ 0,01—0,12) ассоциирована с более низкой сероконверсией после вакцинации от SARS-CoV2 [19]. Отсутствие IgG-антител к вирусу SARS-CoV-2 после вакцинации против COVID-19 независимо ассоциировано с увеличением частоты прорывных инфекций (p=0,044) [20]. Проведенный анализ среди полностью вакцинированных пациентов с иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию, показал, что частота прорывных инфекций была выше у пациентов на терапии анти-CD20 препаратами [20]. Доступной информации о безопасности и эффективности российских вакцин у пациентов с РС на сегодня пока нет.

При оценке отношения к вакцинации от COVID-19 пациентов с РС в США оказалось, что в начале пандемии на готовность вакцинироваться влияли такие факторы, как образование, предполагаемый риск инфицирования COVID-19 и доверие к информационным источникам по инфекции COVID-19. Как отмечают исследователи, эти факторы важно учитывать по мере повышения доступности вакцинации. Готовность к вакцинации от COVID-19 высказали 66% из 486 респондентов, в то время как 15,4% выразили неготовность [21]. Проведенный среди пациентов с РС в Португалии онлайн-опрос показал, что на решение вопроса о вакцинации против COVID-19 влияют рекомендации врачей. Чаще склоняются к вакцинации пациенты с РС старшего возраста и с сопутствующими заболеваниями. Определенно или вероятно были готовы вакцинироваться 80,9% из 256 опрошенных пациентов с РС [22]. Схожий опрос проводился в Великобритании, его результаты показали готовность к вакцинации от COVID-19 94,4% из 3191 опрошенных пациентов с РС. Положительное отношение к вакцинации связано с опытом предшествующей вакцинации от гриппа, старшим возрастом и информированностью о вакцинах. Информирование о безопасности вакцины против COVID-19 у пациентов с РС является фактором для принятия решения пациентом [23]. В РФ пилотное исследование отношения пациентов с РС к необходимости вакцинации было проведено в 2022 г. в формате онлайн-опроса Липецкой, Новосибирской, Тульской и Ярославской областей (n=211). Установлено, что в 2021 г. от SARS-CoV-2 вакцинировались 47,8% респондентов [14]. Полученные результаты сопоставимы с нашими данными. В целом можно отметить, что наиболее важные моменты, вызывающие беспокойство, касались вопросов эффективности и безопасности используемых вакцин [23—25].

Прогресс в разработке вакцин, повышение числа полностью вакцинированных лиц во всем мире позволит спасти много жизней, а также снизит риск появления и распространения новых опасных вариантов вируса SARS-CoV-2. В условиях глобальных инфекционных угроз задачей медицинского сообщества является повышение грамотности пациентов с РС в вопросах вакцинации, поскольку до последнего времени этому уделялось недостаточно внимания. Вакцинация будет ключевой стратегией предотвращения коронавирусной инфекции, в том числе у пациентов с РС. Как показали результаты проведенного исследования, приверженность вакцинации у пациентов с РС низкая. Требуется проведение образовательных и информационно-разъяснительных мероприятий.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.