Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) относится к числу патологических состояний, связанных со сном. Число пациентов, страдающих вышеуказанным синдромом, продолжает увеличиваться с каждым годом. Так, в США СОАС встречается у 26% людей в возрасте от 30 до 70 лет [1]. При изучении 38 000 россиян в возрасте от 30 до 70 лет было показано, что у 48,9% определялся индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) ≥5 [2]. Значительная распространенность СОАС была показана и в других исследованиях, в том числе у детей [3, 4].

Развитие данного синдрома ассоциировано с увеличением риска развития многих сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца, инсульта и др. [5]. Кроме того, данный синдром может не только выступать в качестве фактора риска развития многих заболеваний, но и быть одним из факторов, обусловливающих прогрессирование последних, например сердечной недостаточности за счет периодически развивающейся гипоксии, активации симпатической нервной системы, дисфункции эндотелия, а также увеличения пред- и постнагрузки. Таким образом, своевременное выявление и коррекция СОАС будут способствовать не только улучшению сна и, следовательно, повышению качества жизни, но и уменьшению риска развития и прогрессирования главным образом сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время одним из основных методов лечения СОАС является неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (CPAP-терапия) [6]. Следует отметить, что с 1998 г. и по настоящее время число пациентов, подвергающихся данному методу лечения, значительно возросло [6]. Это связано не только с совершенствованием самой методики проведения CPAP-терапии и соответствующего оборудования, но и главным образом с включением данного метода лечения в программы медицинского страхования в ряде зарубежных стран [6]. Проведение CPAP-терапии показано пациентам с СОАС с выраженной клинической симптоматикой (дневная сонливость из-за СОАС), а также со средней и тяжелой степенью вышеуказанного синдрома [6]. При этом данный метод лечения не показан пациентам с легким течением СОАС. В данном случае, как правило, используются другие методы лечения, например ротовые аппликаторы [6, 7].

Несмотря на высокую эффективность CPAP-терапии в лечении пациентов с СОАС, данный метод лечения сопряжен с различными побочными эффектами [8]. Вышеуказанные факторы, а также зачастую невозможность выполнить диагностику СОАС и проводить CPAP-терапию в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ нередко оказывают существенное влияние на приверженность пациентов данному виду лечения.

В целом пациенты с СОАС обладают довольно низкой приверженностью CPAP-терапии. Так, в систематическом обзоре, выполненном B. Rotenber и соавт. [9] при анализе 82 публикаций, было продемонстрировано, что неприверженность CPAP-терапии в исследованиях, проведенных в течение 20 лет, составила 34,1%. В данной публикации авторы также отметили, что значимого улучшения приверженности пациентов за 20 лет не отмечалось [9]. Таким образом, выявление факторов, которые оказывают влияние на приверженность CPAP-терапии у пациентов с СОАС, а также поиск возможных путей устранения или уменьшения их выраженности будут способствовать повышению эффективности лечения.

Цель обзора — анализ факторов, оказывающих влияние на приверженность CPAP-терапии пациентов с СОАС.

Материал и методы

Поиск литературы проводился с помощью поисковых систем PubMed, Google Scholar, eLIBRARY, Киберленинка за период 2013—2023 гг. Поиск включал обзорные (описательные обзоры, систематические обзоры и метаанализы) и оригинальные (рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования, регистры и т.д.) статьи. Поиск проводился по ключевым словам на русском языке: «обструктивное апноэ сна», «СИПАП-терапия», «приверженность» и на английском языке: «continuous positive airway pressure», «obstructive sleep apnea», CPAP, «adherence». В результате поиска в поисковой системе PubMed было найдено 808 публикаций, в Google Scholar — 15 300, в Киберленинка — 37, в eLIBRARY — 5.

Результаты и обсуждение

В целом адекватной приверженностью CPAP-терапии в настоящее время считается продолжительность использования аппарата, равная 4 ч и более в течение 70% ночей и более [10]. В настоящее время в литературе описано большое количество различных факторов, оказывающих влияние на приверженность CPAP-терапии у пациентов с СОАС. Среди наиболее часто встречающихся факторов можно выделить социально-демографические и социально-экономические, степень тяжести СОАС и выраженность клинических симптомов, психосоциальные факторы, обучающие технологии для пациентов, телемедицинские технологии, поведенческую терапию, современные технические решения. При этом следует отметить, что некоторые факторы из вышеперечисленных оказывают отрицательное влияние на приверженность пациентов CPAP-терапии, в то время как другие, наоборот, способствуют повышению приверженности.

Социально-демографические и социально-экономические факторы. Среди социально-демографических характеристик пациентов, которые могут оказывать влияние на приверженность CPAP-терапии, можно выделить пол, расу, возраст и курение. В некоторых исследованиях было показано, что пациенты негроидной расы в целом имеют более низкую приверженность CPAP-терапии по сравнению с другими расами [11]. По данным A. May и соавт. [12], более высокая приверженность CPAP-терапии определялась у представителей белой расы при однофакторном анализе. Аналогичные результаты с более высокой приверженностью CPAP-терапии у представителей белой расы, подвергающихся реабилитации после инсульта, были получены в исследовании S. Khot и соавт. [13]. В то же время в некоторых исследованиях ассоциация между расой и приверженностью CPAP-терапии продемонстрирована не была [14]. Одной из причин вышеуказанных расовых различий в приверженности может выступать социально-экономический статус, а также экологический фактор.

При анализе гендерных особенностей приверженности CPAP-терапии, по данным некоторых источников литературы, женщины в целом имеют более низкую приверженность по сравнению с мужчинами [15, 16], однако, как правило, это не имеет существенного клинического эффекта, кроме того, гендерные особенности могут быть тесным образом связаны с возрастом. Например, в исследовании S. Patel и соавт. [15] наименьшую приверженность CPAP-терапии имели женщины в возрасте от 18 до 30 лет, а наибольшую — мужчины в возрасте от 71 года до 80 лет. Кроме того, E. Wickwire и соавт. [17] не получили статистически значимых влияний гендерных различий на приверженность CPAP-терапии. Таким образом, вероятнее всего, гендерные особенности приверженности пациентов CPAP-терапии в реальной клинической практике должны рассматриваться в комплексе с другими факторами, например с возрастом.

Возраст, как известно, является важным фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем возраст пациентов является важным фактором, оказывающим влияние на приверженность лечению, в том числе CPAP-терапии. В целом взаимосвязь между приверженностью пациентов CPAP-терапии и возрастом, по данным ряда исследований, является разнонаправленной. Так, по данным S. Patel и соавт. [15], наибольшая приверженность CPAP-терапии была отмечена для мужчин в возрасте 71—80 лет, кроме того, данный показатель прогрессивно возрастал у мужчин и женщин с возраста 18—30 лет до 61—70 лет, затем у мужчин в возрасте приверженность продолжала возрастать, в то время как у женщин в этом же возрасте она начала снижаться. В дальнейшем, в возрасте 81—90 лет, приверженность CPAP-терапии у мужчин и женщин уменьшалась [15]. Увеличение приверженности по мере увеличения возраста пациента также было продемонстрировано и в некоторых других исследованиях [18, 19]. В то же время существуют исследования, которые, наоборот, демонстрируют уменьшение приверженности CPAP-терапии по мере увеличения возраста [20]. По данным N. Pelletier-Fleury и соавт. [21], при проведении однофакторного анализа увеличение возраста сопровождалось уменьшением приверженности CPAP-терапии, однако данная связь терялась при поправке на другие показатели, например гендерные особенности. Таким образом, нам представляется очевидным, что возраст в данном случае нельзя рассматривать как самостоятельный фактор, влияющий на приверженность пациентов CPAP-терапии, поскольку во многих исследованиях была показана связь этого показателя с полом, социально-экономическими факторами и т.д.

Курение, по данным литературы, является фактором, негативно влияющим на приверженность CPAP-терапии, курильщики чаще отказываются от проведения данного метода лечения по сравнению с некурящими [10]. Считается, что курильщики более восприимчивы к дискомфорту, возникающему в верхних дыхательных путях, и именно это может быть одним из основных факторов, обусловливающих их более низкую приверженность CPAP-терапии. С другой стороны, курение является одним из основных факторов риска развития СОАС, а также сердечно-сосудистых заболеваний, следовательно, курильщики чаще нуждаются в назначении CPAP-терапии, чем некурящие. Таким образом, данная категория людей представляется довольно сложной в плане обеспечения адекватной приверженности CPAP-терапии, впрочем, для повышения последней можно давать курильщикам некоторые рекомендации, такие как тщательное поддержание чистоты CPAP-оборудования, поскольку вещества, содержащиеся в табачном дыме, нередко приводят к его дополнительному загрязнению; отказ от курения за несколько часов до отхода ко сну; использование дополнительных фильтров в устройстве и т.д.

Среди социально-экономических факторов, оказывающих влияние на приверженность CPAP-терапии, наиболее часто отмечают уровень дохода. Так, более высокий социально-экономический статус ассоциируется с повышением приверженности CPAP-терапии [22]. Это положение подтверждается данными T. Simon-Tuval и соавт. [23], продемонстрировавшими, что пациенты с более высоким уровнем дохода более вероятно будут использовать CPAP-терапию и будут больше ей привержены. В то же время имеются исследования, в которых не было продемонстрировано взаимосвязи между приверженностью CPAP-терапии и социально-экономическим статусом [24]. Низкий социально-экономический статус нередко сопровождается низкой медицинской грамотностью, трудностью с получением консультации врача-сомнолога и прохождения обследования в сомнологической лаборатории в связи с тем, что наиболее часто такие услуги предоставляются на платной основе. Такие пациенты также сталкиваются с материальными трудностями при покупке CPAP-аппарата для постоянного использования, приобретении расходных материалов и т.д. В случае, если пациент проживает в удаленных населенных пунктах, возникают транспортные расходы. Также низкий социально-экономический статус нередко обусловливает трудности с доступом к телемедицинским технологиям. Исходя из вышеуказанных причин, большое число пациентов указывают высокую стоимость как одну из главных причин недостаточной приверженности CPAP-терапии. Средством воздействия на данный фактор может являться включение CPAP-терапии в систему ОМС, что позволит снизить расходы пациентов и, следовательно, повысить приверженность лечению.

Другим важным социально-экономическим фактором, безусловно, является уровень образования пациента. В то же время в литературе имеются данные, указывающие на отсутствие статистически значимой взаимосвязи между уровнем образования и приверженностью CPAP-терапии [24]. Следует отметить, что в ряде соответствующих исследований уровень образования пациентов не рассматривался в качестве отдельного фактора, а оценивался в рамках общего социально-экономического статуса. В целом уровень образования тесным образом связан с уровнем дохода пациента и оказывает влияние на уровень медицинской грамотности, что в свою очередь может обусловливать недостаточную приверженность CPAP-терапии. С другой стороны, проведение образовательных программ для пациентов с использованием современных обучающих технологий может значительно повысить приверженность пациентов CPAP-терапии, в том числе за счет повышения медицинской грамотности.

Степень тяжести СОАС. Выявлено, что степень тяжести СОАС, установленная с использованием ИАГ, оказывает влияние на приверженность CPAP-терапии. Это может быть объяснено симптомами выраженной дневной сонливости, степенью тяжести ночной гипоксемии, большим количеством сопутствующих заболеваний, большей выраженностью симптомов и худшей оценкой состояния здоровья [25, 26].

Психосоциальные факторы. При оценке типа личности с использованием шкалы Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI) было установлено, что пациенты с СОАС имеют более выраженные проявления депрессии и ипохондрии, большую распространенность психопатических отклонений, чем пациенты с неосложненным храпом. Кроме того, пациенты, страдающие СОАС, более бездеятельны и пессимистичны, в большей мере испытывают дефицит энергии, чувство вины, сопровождающиеся соматическими проявлениями, чем лица с неосложненным храпом [27].

Наличие симптомов клинической депрессии может оказывать негативное влияние на приверженность CPAP-терапии пациентов с СОАС [28, 29]. Лечение депрессии следует рассматривать как потенциальный метод увеличения приверженности и эффективности CPAP-терапии [30].

Пациенты с чертами личности соматически-невротического типа могут испытывать трудности с соблюдением правил, неохотно принимать советы авторитетных персон и не извлекать уроков из предыдущих ошибок, что способствует недостаточной приверженности CPAP-терапии [30].

Социальные факторы, включающие социальную поддержку в целом и участие партнера в частности, являются важными факторами, связанными с приверженностью CPAP-терапии [31].

Было установлено, что поддержка супруга и обратная связь от него об уменьшении симптомов увеличивают время проведения и приверженность CPAP-терапии [32, 33]. С другой стороны, в нескольких исследованиях была обнаружена низкая приверженность у пациентов, которые обратились в центры сна по настоянию своих партнеров, а не по собственной инициативе [34, 35].

Побочные эффекты. Побочные эффекты являются одной из причин низкой приверженности или наиболее частой причиной прекращения CPAP-терапии. Около ²/₃ пациентов, получающих CPAP-терапию, сообщали об имеющихся у них побочных эффектах [36, 37], таких как повреждение кожи, заложенность носа, клаустрофобия, поражение глаз и др.

Пациенты часто жалуются на утечку воздуха, связанную с использованием масок для CPAP-терапии [38]. Данное осложнение более характерно для ротоносовых масок, чем для назальных [39]. Использование ротоносовых масок связано с более высоким давлением при проведении CPAP-терапии, более высоким остаточным ИАГ и более плохой приверженностью в сравнении с носовыми [40, 41]. При использовании этого вида масок также наблюдается более низкое качество сна по сравнению с носовыми масками [39].

Использование неправильно подобранной маски может приводить к появлению следов на коже после ее использования, появлению сыпи или изъязвлений, особенно на переносице. Половина пациентов с СОАС отмечала как минимум на один побочный эффект из-за использования назальной маски (аллергия на маску, утечки воздуха и повреждение кожи на переносице) [36].

До 65% пациентов, страдающих СОАС и получающих CPAP-терапию, предъявляют жалобы на сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей [42]. Модель, разработанная для изучения причин сухости слизистой оболочки при использовании CPAP, показала, что уменьшение продукции назального секрета происходит вследствие постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях или изменения направления воздушного потока при наличии утечек через рот [43]. Постоянное положительное давление на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к развитию местных воспалительных реакций. Следовательно, воспаление в слизистой оболочке носа может усиливать назальную обструкцию и увеличить усилие вдоха, необходимое для преодоления внутрипросветного давления, что в свою очередь приводит к нарушению сна, несмотря на терапию CPAP.

Обзор данных литературы о факторах, влияющих на приверженность CPAP-терапии, представлен в таблице.

Факторы, влияющие на приверженность CPAP-терапии

Обучающие технологии для пациентов. В настоящее время для увеличения приверженности CPAP-терапии необходимо проводить обучение пациентов с СОАС. Программа такого обучения должна включать разъяснение принципов функционирования аппарата, особенности ухода за данным устройством, а также разъяснения о возможности развития побочных эффектов и способах их устранения. Такое обучение для достижения максимального эффекта должно сопровождаться достаточным количеством визитов пациента. Очень важно сформировать позитивные впечатления у пациента при подборе CPAP-терапии для обеспечения приверженности соблюдению режима CPAP в процессе лечения [44].

Обучающие технологии важны для формирования у пациентов с СОАС приверженности CPAP-терапии, однако клинические исследования не продемонстрировали достижения готовности пациентов соблюдать режим терапии CPAP. Поэтому важными факторами являются понимание пациентом всех преимуществ использования CPAP-аппаратов и наличие мотивации к их использованию. Крайне важно иметь квалифицированных специалистов, которые могут доступно представить для пациентов с СОАС концепцию применения CPAP-терапии, преимущество использования данных аппаратов, а также будут своевременно оказывать техническую поддержку.

Телемедицинские технологии представляют собой метод коммуникации с использованием компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией.

Использование телемедицинских технологий, включающих применение компьютеризированной телефонии, системы беспроводного телемониторинга, может повысить приверженность CPAP-терапии. Применение дистанционного контроля будет способствовать усилению эффективности CPAP-терапии за счет отправки отчетов о проводимом лечении по электронной почте, факсу, телефонной и видеоконференцсвязи. Современные CPAP-аппараты могут отправлять информацию об ИАГ у пациента, уровне лечебного давления, утечках воздуха и других показателях работы прибора. Более 95% пациентов были удовлетворены телеконсультациями, 66% из них отмечали, что телеконсультация может заменить от 50 до 100% их последующих посещений по программе CPAP [45]. Пациенты, прошедшие обучение CPAP с использованием видеоконференции, показали те же знания о СОАС и CPAP-терапии, что и в группе очного обучения (среднее значение 93,6% правильных ответов против среднего значения 92,1% правильных ответов; p=0,935) [45]. Также не наблюдалось расхождений и по степени овладения навыками ношения маски. Данный способ коммуникаций будет эффективен среди пациентов, проживающих на удаленных от медицинских центров территориях.

Поведенческая терапия. Одно из первых исследований по изучению когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляло собой пилотное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали пожилые люди с тяжелым СОАС [46]. Однако существенных различий при краткосрочном использовании CPAP-терапии не наблюдалось ни в группе исследования, ни в контрольной группе. Данное обстоятельство могло быть связано с ограниченным размером выборки (n=12) [46]. Однако в группе исследования аппарат для CPAP-терапии использовался на 3,2 ч больше, чем в контрольной группе, за ночь на 12-й неделе [46].

Другое исследование (n=100) изучало влияние КПТ у взрослых среднего возраста, имеющих СОАС среднего или тяжелого течения [47]. Приверженность CPAP-терапии была выше в группе исследования по сравнению с контрольной группой, кроме того, группа исследования имела более высокий уровень приверженности CPAP-терапии через 1 нед и 1 мес по сравнению с группой контроля (5,90 ч/ночь против 2,97 ч/ночь, p<0,0001; 5,38 ч/ночь против 2,51 ч/ночь, p<0,0001 соответственно) [48].

Бессонница также может влиять на степень приверженности CPAP-терапии, поскольку такие пациенты проводят большую часть ночи в состоянии бодрствования и, следовательно, могут иметь повышенное ощущение дискомфорта при использовании CPAP-терапии [49—51].

Пациенты с СОАС, страдающие бессонницей, имеют более низкие функциональные возможности, связанные с нарушением сна, снижением качества жизни. Если бессонницу лечить своевременно на начальном этапе терапии СОАС, то это может повысить приверженность лечению CPAP и одновременно улучшить эффективность терапии.

Однако использование КПТ при бессоннице имеет ряд ограничений, связанных с отсутствием достаточного числа обученных врачей и их неравномерным географическим распределением, а также с экономическими причинами [52].

Технологические вмешательства. Первые аппараты CPAP имели маску, прикрепляемую к лицу при помощи силиконового клея и ремней. Со временем появились модернизированные маски с наличием разнообразных интерфейсов. К ним относятся следующие устройства: носовые маски, необходимые для герметизации внешней части носа; CPAP-канюли для герметизации вокруг основания каждой ноздри; ротоносовые маски, закрывающие внешнюю часть носа и нижнюю челюсть либо под нижней губой, либо под подбородком, и ротовые маски, практически не используемые в настоящее время [53].

Подбор оптимальной маски имеет решающее значение для пациента и его дыхательной системы, так как выбор оптимального интерфейса будет влиять на долгосрочную приверженность CPAP-терапии [54]. Не существует универсальной маски, интерфейс которой подойдет каждому пациенту. В связи с этим правильный подбор и удобный интерфейс маски имеют решающее значение [54].

Носовая маска надевается на нос. Выполнена она обычно в виде чаши округлой формы или пиалы и прилегает к коже вокруг носа. Среди носовых масок тоже есть универсальные, не имеющие размера: «подушечка» такой маски, облегая нос пациента при первом надевании, как бы подстраивается под любую форму и размер носа пациента. Это достигается нанесением жидкого силиконового каучука на поверхность «подушечки». Преимущество такой маски в том, что привыкание к ней проходит быстрее, чем к ротоносовой маске, и подача воздуха ощущается как более плавная. В такой маске можно разговаривать и ниже риск развития повреждений кожи [55].

Ротоносовые маски покрывают поверхность лица от нижней губы до переносицы, т.е. покрывают и нос, и рот. Многие пациенты считают такую маску удобной ввиду того, что она позволяет им дышать через рот без уменьшения давления, поставляемого через маску. Однако при использовании ротоносовых масок труднее добиться герметизации, потому что из-за большой поверхности соприкосновения с лицом может возникать утечка воздуха, которая вызывает сухость и раздражение глаз у некоторых людей. Еще одним недостатком ротоносовых масок является то, что они затрудняют сон на боку или на животе, затрудняют чтение, просмотр телевизора и ношение очков [55].

Заключение

Исходя из вышеизложенных факторов, улучшающими приверженность CPAP-терапии являются высокие уровни образованности и доходов пациентов, более тяжелые формы СОАС, сопровождающиеся дневной сонливостью, поддержка супруга пациента и социальная поддержка. А такие факторы, как низкие уровни образования и доходов, курение, наличие симптомов депрессии и ипохондрии, а также возникающие побочные эффекты, ухудшают приверженность CPAP-терапии вплоть до отказа от продолжения лечения. Следует отметить, что все выявленные факторы очень тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому необходимо оценивать их комплексно у каждого пациента с СОАС. При проведении CPAP-терапии для повышения приверженности и предотвращения отказа от нее необходимо проводить обучение пациентов, направленное на информирование о патологических эффектах СОАС, правильном использовании CPAP-аппаратов, возможных побочных эффектах и способах их предотвращения, а также КПТ как для пациентов, так и для их супругов. Кроме того, необходим регулярный мониторинг использования и эффективности CPAP-терапии с использованием или телемедицинских технологий, или очных консультаций врача-сомнолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.