Применение метода биологической обратной связи в терапии депрессий

Депрессия входит в число наиболее значимых причин инвалидности во всем мире и является одним из наиболее распространенных расстройств, она может встречаться в виде синдромального образования в рамках как аффективных, так и психотических заболеваний, а также быть частью формирующихся личностных аномалий [1, 2]. Подобное многообразие структурных проявлений депрессии обуславливает сложности ее терапии, при этом значительное число пациентов не реагируют в полной мере на доступные методы лечения, а почти у половины продолжают сохраняться остаточные симптомы депрессии, несмотря на проведенное адекватное лечение [3, 4]. Все это, а также высокий уровень суицидального риска и выраженная социальная и трудовая дезадаптация пациентов с депрессивными состояниями обуславливает актуальность изучения вопросов усовершенствования методов их терапии [5, 6]. В совокупности все эти проблемы подчеркивают необходимость изучения и применения более эффективных методов терапии депрессии, в связи с чем повышается интерес специалистов к использованию нелекарственных методов биологической терапии, таких как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), терапия с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия), стимуляция блуждающего нерва, депривация сна, цветоимпульсная и светотерапия (фототерапия) и т.п. [7]. В настоящем сообщении подытожены имеющиеся в литературе данные, касающиеся возможностей такого метода, как БОС-терапия, — в последнее время появляется все больше свидетельств ее положительных результатов либо отдельно, либо в сочетании с традиционными (фармакологическими) методами лечения [8]. БОС представляет собой метод развития осознанного управления показателями физиологических процессов организма (частота сокращений сердца, дыхания), а также коррекции своего психоэмоционального статуса, что повышает способность к дифференциации соматических ощущений и эмоциональных реакций [9].

При составлении обзора был проведен поиск литературы по ключевым словам «биологическая обратная связь», «депрессия», «терапия депрессий», «электроэнцефалограмма», «нелекарственные методы лечения депрессий», «biofeedback AND depression», «neurofeedback AND depression» в базах MEDLINE/PubMed, eLibrary с 2013 по 2023 г., а также проанализированы релевантные ссылки в списках литературы найденных статей.

Первым практиком в использовании БОС был Эдмунд Джекобсон, один из основателей современной теории управления стрессом, который в 1920-х годах разработал методику прогрессивной релаксации [10]. В 1969 г. в США было основано Исследовательское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Research Society), которое в 1976 г. переименовали в Американское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Society of America). С 1976 г. начал выходить ежеквартальный журнал, который освещал теоретические и практические аспекты применения БОС (Biofeedback and Self-regulation, с 1992 Applied Psychophysiology and Biofeedback). В 1990-х годах была выявлена потенциальная возможность положительного и долговременного клинического эффекта терапии с использованием БОС в виде повышения возможностей саморегуляции, подавления приступов тревоги и уменьшения депрессивной симптоматики [11]. В 2008 г. Американская психологическая ассоциация назвала БОС клиническим навыком, а Ассоциация прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (AAPB), Американский институт сертификации биологической обратной связи (BCIA) и Международное общество нейрофидбэка и исследований (ISNR) утвердили официальное определение БОС, в котором описывается обучение процессу саморегуляции [12, 13]. В России первые публикации, посвященные БОС, начали появляться в середине 1950-х годов [14]. С начала 1990-х годов исследования в области БОС начались и в Институте мозга АН СССР в Санкт-Петербурге. В 1996 г. была образована Российская Ассоциация Биологической Обратной Связи, которая с 1999 г. выпускала журнал «Биологическая Обратная Связь» [15].

В основе БОС-терапии лежат, с одной стороны, знания о механизмах заболеваний, а с другой — известный феномен произвольной регуляции ряда данных процессов через коррекцию их отдельных физиологических маркеров. К последним относятся в том числе электромиографические, нейрофизиологические, электрокардиографические показатели, характеристики дыхания или пульсовой волны. Популярность приобретает также использование функциональных данных, полученных методами нейровизуализации, включая функциональную МРТ или спектроскопию в ближней инфракрасной области (это, например, показатели активации определенных областей коры или функциональная связанность в нейронных сетях).

Схематически стандартный терапевтический сеанс БОС-терапии можно проиллюстрировать следующим образом. Зарегистрированные показатели кодируются в онлайн-режиме в виде соответственно варьирующихся сигналов, а пациента просят изменить свое состояние, ориентируясь на эти сигналы. В качестве последних могут использоваться любые звуки, мелодии, изображения, в том числе в видеоформате. В отдельных протоколах применяются элементы когнитивной терапии, такие как когнитивная реструктуризация и эмоциональная саморегуляция, — больным предъявляют изображения значимых для них лиц, отрывки автобиографических воспоминаний или эмоционально окрашенные образы [16, 17]. Активно используется и виртуальная реальность, позволяющая моделировать различные ситуации с возможностью управлять и взаимодействовать с ее элементами. Параметры виртуальной среды корректируются в зависимости от состояния пользователя, что можно использовать для коррекции различных психопатологических симптомов, в частности тревожно-фобических расстройств, а также для последующей реабилитации [18—20].

За последнее время появилось множество портативных устройств и приложений, которые основаны на методе БОС. Так, виртуальная (VR) игра DEEP предлагает техники по работе с дыханием, где с помощью БОС можно исследовать подводный мир [21]. Аналогичным образом работает система SoundSelf, в которой игрок с помощью медленного дыхания создает виртуальные миры. Одним из таких тренажеров является виртуальная программа реабилитации с БОС, обладающая отдельным 3D-миром, для погружения в который используются VR-шлем и сенсорные датчики. Технология включает «аватар» пациента, который повторяет движения человека, что способствует ощущению более реального взаимодействия с окружающим пространством и оказывает дополнительную мотивацию [22]. Американская компания Healium использует технологии VR и дополненной реальности (AR) в сочетании с нейронной обратной связью для снижения стресса и тревожности, где на основании полученных данных строится и изменяется виртуальная окружающая среда. Мобильные приложения Norbu Stress Control и StressCam созданы для осознанного управления стрессом с помощью искусственного интеллекта, анализа графика частоты дыхания в различных эмоциональных состояниях с помощью БОС, вариабельности сердечного ритма. Программа April объединяет нейропсихологию и технологии Deep Tech, что позволяет предоставлять психологическую помощь и способствует развитию эмоционального интеллекта. Существуют также компьютерные игры, совмещенные с БОС. Одной из таких игр является Nevermind в жанре ужасов, в которой анализируется частота сердечных сокращений игрока, что позволяет сразу скорректировать игровое пространство. Таким образом, игроки могут улучшать свои навыки контроля эмоций, проходя «тренировку» в стрессовых условиях [23].

Большинство существующих на настоящий момент парадигм основаны на регистрации электроэнцефалограммы, т.н. нейро-БОС (neurofeedback) [24] — многолетние нейрофизиологические исследования позволили выявить ряд показателей, потенциально ассоциированных с депрессивными расстройствами [25]. В первую очередь к ним относятся данные о межполушарной асимметрии биоэлектрической активности (в подавляющем большинстве случаев речь идет об альфа-диапазоне ЭЭГ и о фронтальных отделах головного мозга). Так, R.J. Davidson и соавт. [26, 27], рассматривая гипотезу об основе патологии как отражении дихотомии «избегание — достижение» (approach—withdrawal), утверждали, что существует прямая взаимосвязь между системой достижения / «позитивным аффектом» и активацией лобных отделов левого полушария и между системой избегания / «негативным аффектом» и активацией правого полушария. При этом с депрессией ассоциировалась гипоактивность левых лобных областей [28, 29].

В значительном числе нейрофизиологических исследований депрессии показана сниженная альфа-активность в правой лобной области / повышенная альфа-активность в левой лобной области [29] с умеренным эффектом [30]. Как следствие, показатель фронтальной асимметрии стал одним из наиболее часто используемых показателей для проведения БОС-терапии, при этом авторы ряда работ описывают значимое снижение психометрических индексов тревоги и депрессии. Например, в исследованиях группы S. Wang и соавт. [31, 32] сопоставляли основную группу, проходившую альфа-тренинг (редукцию альфа-ритма (8—12 Гц) в отведении F3, усиление в отведении F4), и группу контроля. Если на начальном этапе работы [31] регистрируемые изменения не достигали уровня статистической значимости, то в более позднем исследовании [32] снижение уровня выраженности депрессивных расстройств и симптомов тревожности в основной группе проходило коррекцию на множественные сравнения. В другом исследовании [33] проведение альфа-тренинга по асимметрии у 32 женщин с депрессией показало статистически значимое нарастание альфа-ритма в правой лобной области в параллель с редукцией симптомов негативного аффекта и тревожности (оценку проводили по шкалам позитивного и негативного аффекта, тревоги и депрессии Бека). Интересно, что в работе E. Baehr и соавт. [34], хотя и выполненной всего на 3 пациентах, показано сохранение после курса БОС-терапии в течение от 1 до 5 лет как состояния ремиссии, так и правополушарной асимметрии альфа-ритма.

Есть и иные парадигмы (например, включающие процедуру снижения индекса/мощности бета-активности), для которых также показана эффективность [32, 35]. В основе этой группы методов лежат данные о корреляции повышенной представленности высокочастотной активности в бета-диапазоне с уровнем стресса и тревожности [36]. Напротив, в других подходах ставится задача увеличения мощности низкочастотной бета-активности (15—18 Гц). Так, в работе E. Walker и R. Lawson [37], проведенной на большой выборке пациентов (183 человека), к тому же не получавших фармакологического лечения в течение года после куса БОС, был предложен протокол со снижением дельта-тета-активности (2—7 Гц) и повышением низкочастотной бета-активности (15—18 Гц) в отведении FP02 (локализация между правой бровью и переносицей). Процент респондеров составил 84, что рассматривается авторами как доказательство хорошей терапевтической эффективности выбранного ими метода. В исследовании E. Cheon и соавт. [38] комбинировали бета-тренинг (нарастание бета-активности 15—18 Гц в левой лобной области) с последующим тренингом по соотношению альфа/тета (редукция альфа-, усиление тета-активности в отведении Pz) и получили статистически значимую редукцию депрессивной симптоматики (оцениваемой по шкале Гамильтона) через 8 нед терапии. Помимо нейро-БОС в практике применяются и другие варианты БОС-терапии, в первую очередь основанные на показателе частоты сердечных сокращений (ЧСС) как отражении физиологической реакции организма человека на стресс, — эффективность подобных протоколов рассматривается как достаточно высокая [39].

По данным различных исследований, эффективность БОС-терапии достигает 50—85% после 6—24 процедур у различных пациентов в отношении тревоги и депрессии как в монотерапии, так и при сочетании с другими методами лечения [37, 38]. Суммарный анализ эффективности различных протоколов БОС-терапии при депрессивных расстройствах определяет ее сообразно уровню доказательности как 2—3 из 5 (вероятная/возможная эффективность) [40].

Следует отметить и определенные ограничения, в первую очередь методического характера [40, 41]. Так, до сих пор существует значительная гетерогенность в содержании протоколов (в первую очередь включая выбранные показатели) — в разных работах используется и асимметрия альфа-ритма, и усиление или редукция бета-активности, применяются комбинированные протоколы со снижением альфа-ритма и повышением выраженности тета-активности, используется и снижение ЧСС. Нет единообразия и в плане длительности сессии (чаще всего используется интервал 20—30 мин), различно количество сеансов (начиная от 6 и заканчивая 30). Подобное отсутствие стандартизации (единых протоколов с оптимизированным количеством сеансов, их частотой, стратегиями подкрепления), с одной стороны, отражает пластичность метода, его возможности по индивидуализации лечебных воздействий, но, с другой стороны, мешает систематизации данных в рамках доказательной медицины.

Несмотря на неинвазивный характер терапии и легкость ее реализации, не все пациенты проходят весь курс. По данным литературы, наиболее значимыми факторами для отказа от проведения процедуры являлись недостаточность мотивации, усталость, дискомфорт и трудности с логистикой [38].

Остается достаточно большее количество не изученных до конца аспектов применения БОС, ее возможностей и клинического эффекта, в частности при терапии депрессий в рамках различных нозологий, эффективности и стойкости в сравнении с психотерапией и лекарственной терапий.

Метод БОС демонстрирует определенный терапевтический потенциал при лечении депрессий. Его возможно применять для аугментации терапии в случае недостаточного терапевтического эффекта, при низкой комплаентности пациента, а также при плохой переносимости психофармакотерапии и наличии остаточных симптомов после поведенного фармакологического лечения. Метод позволяет корректировать психоэмоциональное состояние, улучшить баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, способствует более устойчивому клиническому эффекту. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования с включением больших выборок пациентов из различных нозологических групп и с анализом сопоставимости эффектов различных БОС-протоколов.

Работа проведена при финансовой поддержке гранта РНФ №22-15-00437.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.