Электрокардиографические предикторы неблагоприятного исхода геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт (ГИ) характеризуется более высокой частотой неблагоприятных исходов, чем ишемический инсульт (ИИ) [1]. Это связано с увеличением гематомы в динамике, развитием отека головного мозга и гидроцефалии. Важная роль в развитии неблагоприятных исходов ГИ принадлежит сердечно-сосудистым осложнениям. Они могут быть результатом нарушения вегетативной регуляции деятельности миокарда вследствие очагового поражения мозга либо декомпенсации ранее имевшейся кардиальной патологии [2].

В остром периоде инсульта могут наблюдаться нарушения сердечного ритма, ишемия миокарда и другие осложнения. Они являются предикторами неблагоприятного исхода инсульта [2].

Согласно нормативно-правовым актам, регламентирующим оказание специализированной медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), одним из первых дополнительных методов исследований, который проводится пациенту с ГИ при поступлении в стационар, является электрокардиография (ЭКГ). Детальный анализ показателей ЭКГ может позволить выявить пациентов из группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятных исходов ГИ [3]. Основные данные о ЭКГ-предикторах неблагоприятного исхода получены в исследованиях пациентов с ИИ [4]. Роль ЭКГ-маркеров в прогнозировании исходов ГИ требует уточнения.

Цель исследования — проанализировать связь между показателями ЭКГ в острейшем периоде ГИ и его неблагоприятным исходом в течение 90 дней.

Был проведен ретроспективный анализ всех пациентов с нетравматическими гематомами, за исключением случаев субарахноидального кровоизлияния (САК) без паренхиматозного компонента, которые поступили в нейрососудистое отделение многопрофильного стационара в период с января 2015 г. по декабрь 2021 г.

Диагноз ГИ устанавливали в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [5]. Диагноз подтверждался методом КТ головного мозга. В течение первых минут поступления в стационар пациентам проводилась стандартная 12-канальная ЭКГ. Регистрировались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный ритм, положение электрической оси сердца, длительность и амплитуда зубцов P, R и T, длительность комплекса QRS, наличие его фрагментации, длительность интервалов PQ, QT, ST, RR, TP во II стандартном отведении, а также наличие предсердных и желудочковых экстрасистол, рубцовых изменений и дополнительных зубцов. Рассчитывался корригированный интервал QT (QTc) по формуле Базетта, при ЧСС <60 и >100 в 1 мин по формуле Саги (Framingham). Дисперсия интервала QT рассчитывалась как разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ [6].

Дополнительно регистрировались демографические показатели (пол, возраст), тяжесть неврологического дефицита по Шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), степень ограничения функциональных возможностей по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [7, 8]. В течение 90 дней после развития ГИ проводилось активное наблюдение за пациентом, регистрировались летальные исходы.

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Me [Q₁—Q₃]. В анализе преимущественно использовались методы непараметрической статистики. Количественные показатели сравнивали с помощью теста Манна—Уитни, категориальные показатели — с помощью критерия соответствия Пирсона (χ²). Для выявления связи между различными параметрами использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимой считали разницу при p<0,05.

Для выявления независимых предикторов летального исхода ГИ был проведен мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных. Зависимой переменной было развитие летального исхода. Независимые переменные выбирали из числа переменных, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами по результатам унивариантного сравнительного анализа. При необходимости проводилась нормализация данных. Если между двумя параметрами имелась выраженная корреляционная связь (коллинеарность), в модель включали только один параметр — на усмотрение исследователя.

За период с 2015 по 2021 г. в стационар поступили 133 пациента с первичными внутримозговыми кровоизлияниями: 68 мужчин, 65 женщин. Me возраста составила 66 (57—76) лет. В основном в выборке были представлены тяжелые инсульты с медианой показателя по шкале NIHSS 14 (8—22) баллов, по mRs 4 (3—5) балла. Гематома локализовалась в мозжечке у 3,8% пациентов, в стволе — у 3,2%, в правом полушарии — у 42,5% и в левом — у 50,5%.

Из 133 пациентов летальный исход наблюдался в 18 (13,5%) случаях, 7 случаев — в течение 30 дней и 11 — в период с 31-го по 90-й день с момента ОНМК. Пациенты с летальным исходом в течение 90 дней после ГИ были старше, чем больные без летального исхода — 77 (70—82) и 64 (56—75) года соответственно (p=0,0001), у них отмечался более выраженный неврологический дефицит при поступлении: по шкале NIHSS — 23,5 (14,75—32) и 12 (7,5—21,5) балла (p=0,005) и mRS — 5 (4—5) и 4 (3—4) балла соответственно (p=0,001).

По данным сравнительного анализа параметров ЭКГ у пациентов с неблагоприятными исходами достоверно выше был только показатель QTc. Остальные параметры не достигли статистически значимых различий в двух группах.

Для уточнения причин удлинения QTc, иных чем инсульт, был проведен сравнительный анализ. Он не выявил различий данного параметра в зависимости от наличия у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, сахарного диабета, приема диуретиков до инсульта (p>0,05).

В мультивариантный логистический регрессионный анализ были включены возраст пациента, тяжесть инсульта по шкале NIHSS и показатель QTc. Все три показателя оказались достоверными предикторами неблагоприятного исхода ГИ. Данная регрессионная модель объясняла около 43% вариабельности неблагоприятных исходов ГИ (см. таблицу).

Результаты логистического регрессионного анализа

Примечание. R² (показатель Наделькеркеса, определяющий часть дисперсии, объяснимую с помощью логистической регрессии) = 0,434 (43,4%).

В данном ретроспективном исследовании единственным ЭКГ-предиктором неблагоприятного исхода ГИ был показатель QTc. Этот показатель отражает совокупность процессов деполяризации и последующей реполяризации миокарда желудочков и соответствует фазе систолы (так называемая электрическая систола сердца) [6]. Удлинение интервала QT приводит к нестабильности миокарда, повышая вероятность развития желудочковых экстрасистол, а в более тяжелых случаях — желудочковой тахикардии или даже трепетания желудочков [6].

Удлинение QTc в первую очередь связывают с нарушением вегетативной регуляции сердца за счет преобладания активности симпатической нервной системы. Прочие факторы, предрасполагающие к удлинению QT, включают электролитные нарушения и прием некоторых лекарственных препаратов [9].

Причины удлинения интервала QT у пациентов с нетравматической внутримозговой гематомой, по мнению G. Khechinashvili и K. Asplund [9], связаны с предшествующей ОНМК ИБС, а у пациентов с САК являются прямым следствием повреждения головного мозга [9]. В нашем наблюдении сравнение показателя QTc у пациентов с диагнозом ИБС и без него не выявило достоверных отличий. Это указывает на то, что ИБС, предшествующая ОНМК, не может рассматриваться как единственный фактор, приводящий к удлинению интервала QT. M. van Bree и соавт. [10] продемонстрировали, что удлинение QT чаще наблюдается у пациентов с прорывом крови в желудочковую систему, повреждением островковой доли и гидроцефалией. Схожие данные получили и другие авторы [11, 12], подтверждая роль острых церебральных изменений в развитии изменений на ЭКГ. В нашем наблюдении показатель QTc не коррелировал с характеристиками гематомы и наличием внутрижелудочкового кровоизлияния. Полученные нами данные указывают на то, что удлинение интервала QT сложно связать с каким-то одним фактором, вероятно, сочетание предшествующего ИБС и повреждения церебральных структур, связанных с вегетативной регуляцией сердечно-сосудистой системы, приводит к нарушению биоэлектрических процессов в миокарде желудочков.

Таким образом, удлинение QTc является независимым предиктором неблагоприятного исхода ГИ в течение 90 дней. Данный показатель указывает на повышенный риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, которые могут привести к летальному исходу. В связи с этим целесообразно при оценке ЭКГ пациентов с ГИ особое внимание обращать на показатель QTc, при выявлении его удлинения необходимо в ранние сроки проводить дополнительное кардиологическое обследование и коррекцию выявленных нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.