Танцевально-двигательная терапия в реабилитации неврологических заболеваний

Согласно концепции развития реабилитации в РФ на период до 2025 г., необходима разработка системы комплексной реабилитации, включающей самые разные методы и виды реабилитации для пациентов с разными нозологиями, в том числе с неврологической патологией [1]. Так, во Всемирном докладе об инвалидности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывается, что в странах мира более 1 млрд человек живут с какой-либо формой инвалидности (порядка 15% населения, по сравнению с 10% из предыдущей оценки, проведенной ВОЗ) [2].

Танец известен как ритуал, терапия и досуг более тысячи лет. Сегодня танец все чаще используется в качестве терапии когнитивных и неврологических расстройств, таких как деменция и болезнь Паркинсона (БП). Только за последние 5 лет опубликованы результаты более 50 исследований, в том числе метаанализов и рандомизированных клинических исследований (РКИ), доказавших эффективность данного метода у пациентов.

Цель исследования — провести обзор доступной литературы по эффективности танцевально-двигательной терапии (ТДТ) как метода реабилитации различных неврологических заболеваний.

Был проведен поиск литературы по базам данных Medline, PubMed, Google Scholar, Scopus с ограничением поиска с 2017 по 2022 г., с использованием ключевых слов «dance therapy», «parkinson disease», «dementia», «stroke», «multiple sclerosis», «Huntington’s disease», «depression».

В январе 2022 г. стал доступен систематический обзор и метаанализ эффективности ТДТ на немоторные проявления БП, было проанализировано 9 исследований с общим числом пациентов 307. Было установлено, что ТДТ достоверно положительно влияет на когнитивные нарушения, но не влияет на депрессию, утомляемость и апатию [3]. Еще в одном исследовании в 2019 г. были проанализированы результаты 5 обзоров и 40 экспериментальных работ и доказано позитивное влияние ритмической стимуляции и танца на моторные проявления, когнитивные функции и качество жизни пациентов с БП. Дополнительным положительным фактором является то, что данные тренировки мотивируют пожилых пациентов больше двигаться [4]. Небольшое РКИ, включившее 13 пациентов, изучало эффективность ТДТ при БП не как средства для улучшения моторных и немоторных проявлений, а как метода психотерапии, и аналогично предыдущим исследованиям доказало эффективность метода, оценивая результаты по различным шкалам: шкале Хен и Яра, унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (MDS-UPDRS), Монреальскому когнитивному тесту, Timed Up and Go, шкале баланса Берга, шкале депрессии Бека, шкале тяжести усталости, визуальной аналоговой шкале усталости, опроснику болезни Паркинсона-39 и опросу об удовлетворенности [5]. В 2017 г. вышел обзор, оценивающий долговременные эффекты упражнений и физической реабилитации у пациентов с БП, включая ТДТ. Было показано, что курс ТДТ продолжительностью не менее 12 нед оказывает длительный (минимум 3—12 мес) положительный эффект на баланс и ходьбу [6]. Данная гипотеза подтверждена еще одним крупным обзором [7]. В более ранний период времени было проведено 6 РКИ по ТДТ. Танго было самым распространенным танцевальным стилем [8—12], в одном исследовании также изучалось влияние ирландских танцев [13]. В большинстве исследований обучение длилось 12—13 нед [9—12], два исследования включали обучение, продолжавшееся 6—12 мес [8,13]. По сравнению с контрольными группами (без тренировок или тех, где в качестве вида танца был выбран вальс), танго оказалось более эффективным для улучшения показателей баланса, координации [9, 11] и 6-минутной ходьбы [9]. Танцы (в частности, танго) привели к улучшению качества жизни в одном исследовании [10], в другом — танец танго не оказал такого влияния [12]. Обучение на протяжении 6—12 мес привело к снижению функциональных нарушений [8, 13] и улучшению показателей UPDRS-III [8, 13]. Как показали исследования, ритмическая музыка может служить внешним сигналом, облегчающим начало движения и/или его продолжение, а повторяющаяся практика динамического контроля осанки, шагов и поворотов может улучшить баланс и двигательные функции. Кроме того, танцы с партнером могут поднимать настроение и способствовать улучшению качества жизни [10]. Постоянная практика ирландских танцев и танцев танго продолжительностью 6—12 мес [8, 13] достоверно улучшает баланс, снижает степень выраженности функциональных нарушений и модифицирует течение болезни. В 2017 г. группой авторов было проведено сравнительное исследование ТДТ и традиционной реабилитации у пациентов с БП и постуральной неустойчивостью, выявившее достоверное различие в показателях моторных и немоторных проявлений сразу после ТДТ и сохраняющееся через 8 нед после окончания курса [14]. Группой авторов систематического обзора, вышедшего в 2020 г., было проанализировано 56 ранее проведенных исследований эффективности различных методов реабилитации, включая ТДТ. Несмотря на то что чаще всего в ТДТ применяют танго или адаптированное танго (метод, в котором ведущая роль не отводится только мужчине), другие виды ТДТ также эффективны и положительно влияют на баланс, координацию и ходьбу, качество жизни, когнитивные функции [15]. Положительное влияние ТДТ на когнитивные функции и качество жизни у пациентов с БП подтверждено еще в одном исследовании, в ходе которого пациенты со средней тяжестью моторных проявлений принимали участие в ТДТ на протяжении 8 нед дважды в неделю [16]. Метаанализ РКИ подтвердил достоверную эффективность ТДТ на моторные и немоторные проявления БП, что отразилось в улучшении показателей по шкалам: Timed Up and Go: SMD=–1,16; 95% ДИ –2,30— –0,03); шкале баланса Берга: SMD=4,05; 95% ДИ 1,34—6,75 [17]. В текущей эпидемиологической обстановке (по COVID-19) проведение занятий ТДТ в онлайн-режиме позволяет добиться схожих результатов, что и в офлайн-режиме, однако не имеет эпидемиологических рисков и является актуальным и безопасным методом реабилитации [18].

В последние 5 лет активно изучались возможности ТДТ в реабилитации пациентов после инсульта, когда часто возникают проблемы с равновесием, балансом и координацией, и тогда танцы могут быть полезным дополнительным подходом в реабилитации. ТДТ можно рассматривать как метод повышения мотивации, поскольку танцы могут улучшить двигательные паттерны пациентов, перенесших инсульт. В связи с этим в 2021 г. было начато РКИ, включающее 40 пациентов для изучения возможностей адаптированных танцев в домашних условиях под руководством инструкторов в онлайн-режиме [19]. Была определена рекомендуемая продолжительность ТДТ у пациентов после инсульта — дважды в неделю, продолжительностью 1—2 ч, на протяжении 12 нед. Также была показана необходимость участия инструктора, обладающего не только знаниями и навыками танца, но и психологическими качествами, способствующими формированию здоровой и комфортной психологической обстановки на занятиях, а также выстраиванию программы в соответствии с возможностями пациентов в группе [20]. Пациенты с последствиями инсульта проходили программу ТДТ 2 раза в неделю на протяжении 10 нед. По завершении программы и обработки полученных данных было отмечено улучшение показателей баланса и ходьбы, а также повышение приверженности пациентов терапии [21]. ТДТ в рамках постинсультной реабилитации чаще рассматривается как дополнительный метод, позволяющий интенсифицировать существующую программу и повысить ее эффективность. Так, в 2021 г. данный подход был изучен у группы пациентов со средним возрастом 71 год с давностью инсульта около 25 дней (ранний восстановительный период). Пациенты и их родственники посещали 55-минутные занятия адаптированной ТДТ дважды в неделю на протяжении 10 нед. В результате было отмечено достоверное повышение приверженности реабилитации в целом, и она составила 82%. Двигательная активность на занятии поддерживалась в среднем 50 мин [22]. Впервые было изучено влияние ТДТ на функции верхней конечности после инсульта, и было отмечено достоверное улучшение функции плеча и кисти при проведении регулярных занятий [23]. В той же группе пациентов с использованием схожих методов (программный компонент «Just Dance 3») было оценено влияние на баланс, координацию и самооценку после проведения занятий. Были получены достоверные результаты улучшения этих функций у данной когорты пациентов [24]. Танцы болеро и болеро степ показали свою эффективность в улучшении показателей координации по шкале баланса Берга [25]. Проведение такого большого количества исследований с малым объемом выборок пациентов после инсульта привело к первому РКИ, начатому в 2021 г. В исследование включены 48 пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта, используются 60-минутные занятия танцами в течение 6 нед, с оценкой качества жизни, моторных, координаторных и когнитивных нарушений до и после применения ТДТ [26].

В проекте GERAS DANcing for Cognition and Exercise наряду с улучшением баланса и координации движений был изучен еще один аспект ТДТ — улучшение социализации и психологического комфорта [27]. В проекте приняли участие 25 пациентов, имеющих когнитивные и двигательные нарушения вследствие различных неврологических заболеваний, средний возраст составил 77 лет. В результате 95% участников отметили улучшение координации и нарастание скорости ходьбы, 82% — увеличение повседневной домашней активности, и 100% — порекомендовали данную программу своим друзьям и родственникам.

В одном из крупных систематических обзоров [28] установлено, что ТДТ эффективна в реабилитации не только БП и инсульта, но и пациентов с рассеянным склерозом (РС), хореей Гентингтона и последствиями травмы спинного мозга.

Систематический обзор применения ТДТ, музыкальной терапии и арт-терапии в комплексной реабилитации пациентов с хореей Гентингтона показал положительное воздействие данных методов на когнитивную, двигательную, координаторную, психосоциальную и нейроанатомическую сферы [29]. Этот вывод был подтвержден в пилотном исследовании, включавшем 19 пациентов с умеренным неврологическим дефицитом. ТДТ проводилась на протяжении 5 мес 2 раза в неделю по 60 мин. По завершении программы были проведены неврологический осмотр, оценка по шкалам и контрольная МРТ головного мозга, которая указала на замедление прогрессирования атрофии и увеличение объема в медиальной верхней теменной и парацентральной долях в соответствии с компенсаторными структурными изменениями мозга в областях, отвечающих за пространственную и соматосенсорную обработку [30].

В 2017 г. библиотекой Кокрейн была предпринята попытка систематического обзора применения ТДТ при деменции, однако ни одного подходящего исследования не было включено в обзор [31]. В том же году в Германии было проведено исследование, которое показало эффективность ТДТ как метода реабилитации при нетяжелой деменции [32]. Два мини-обзора литературы по базам Medline и Scopus также подтвердили данную гипотезу [33, 34]. В 2020 г. были опубликованы результаты РКИ о положительных психофизиологических эффектах ТДТ у пациентов с нетяжелой деменцией в виде улучшения настроения, снижения ощущения одиночества. Было показано, что суточные колебания кортизола сохраняются не только сразу после курса ТДТ, но и по прошествии 1 года [35]. Еще одно исследование показало положительные результаты в виде достоверного улучшения когнитивных функций у пациентов в сравнении с контрольной группой при проведении специализированных адаптированных занятий ТДТ: 29 пациентов получали ТДТ и 31 — обычный уход без применения ТДТ. Пациенты в группе ТДТ показали значимое улучшение памяти (разница изменений WMS-R LM за 3 мес 4,6; 95% ДИ 2,2—7,0; p<0,001) и скорости обработки (разница изменений латентности P300 за 6 мес –20,0; 95% ДИ –39,5— –0,4; p<0,05) в сравнении с контрольной группой [36]. Результаты предыдущих исследований репрезентируются и на группу пациентов сингапурского исследования [37]. Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2021 г., показал, что ТДТ оказывает значимое умеренное влияние на когнитивные функции (SMD=0,54, Z=3,55, p<0,001), значительно улучшает память (SMD=0,33, Z=3,97, p<0,001), зрительно-пространственную ориентацию (SMD=0,42, Z=2,41, p=0,02) и речь (SMD=0,39, Z=2,69, p=0,007). Отмечено значимое умеренное влияние на физическую сферу (SMD=0,55, Z=3,43, p<0,001) и достоверное влияние на качество жизни пациентов (SMD=0,93, Z=5,04, p<0,0,001) [38].

Наиболее широкое применение в терапии неврологических заболеваний ТДТ получила в качестве инструмента, влияющего на депрессию. По данным систематического обзора и метаанализа, проведенного в 2019 г., доказана эффективность ТДТ при депрессии средней и тяжелой степени [39]. Результат подтвержден в РКИ, проведенном в Финляндии на 109 пациентах [40].

Пациенты с РС также получают ТДТ. В рекомендациях пациентам с РС [41] ТДТ указана как возможный вид физической активности при уровне инвалидизации по шкале EDSS 3,5—5,0 в пределах 150 мин еженедельной умеренной физической нагрузки. Начат сбор данных для крупного систематического обзора для исследования безопасности различных методов двигательной реабилитации при РС, а также для сбора информации о побочных эффектах в РКИ [42]. В 2020 г. была опубликована оригинальная статья о результатах 10-недельной ТДТ и арт-терапии у пациентов с РС. В статье отражены положительные эффекты в виде значимого улучшения когнитивных функций у всех пациентов и дополнительные положительные эффекты в группе ТДТ в виде нарастания силы в нижних конечностях, улучшения функции рук, координации, баланса и ходьбы [43]. В 2018 г. было проведено исследование эффективности направленной терапии балетом у 10 пациенток с РС и атаксией. Занятия длительностью 1 ч 2 раза в неделю проводились на протяжении 16 нед. Эффективность занятий балетом проявилась в виде уменьшения степени выраженности атаксии и безопасностью — за время исследования обострений зарегистрировано не было [44].

Таким образом, ТДТ является одним из безопасных и эффективных методов реабилитации больных с неврологическими заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.