Уровень распространенности депрессии растет во всем мире и увеличился в период с 1990 по 2017 г. на 49,86% [1]. Взаимосвязь депрессии и суицидального риска не вызывает сомнений [2]. Самоубийство является серьезной проблемой общественного здравоохранения и остается одной из главных причин преждевременной смертности, особенно у мужчин и молодых людей [3].

Особое значение депрессия приобрела в период пандемии COVID-19. Риск развития нового психического расстройства после COVID-19 оказался достоверно выше, чем при других инфекционных заболеваниях дыхательных путей, например при гриппе [4]. Частота нового психиатрического диагноза в течение 14—90 дней после постановки диагноза COVID-19 составляет 5,8%, в том числе аффективного расстройства — 2% (депрессивный эпизод был наиболее частым вариантом — 1,7%) [5]. На примере 402 пациентов, перенесших COVID-19, показано, что через 1 мес после госпитализации 56% имели какие-либо психические расстройства тревожного и депрессивного круга [6]. Депрессия наблюдается примерно у 20—30% пациентов после коронавирусной инфекции, в том числе госпитализированных в отделения интенсивной терапии [7—9].

Полагают, что такая высокая частота депрессии после COVID-19 связана с воспалительным процессом, так как у больных определяются повышенные показатели цитокинов, в частности интерлейкина-6 [10].

Кроме того, в период пандемии COVID-19 депрессия развивается под влиянием ряда психотравмирующих факторов, в том числе мер, принимаемые для борьбы с этим явлением, которые могут повлиять на психическое здоровье людей [11]. Потеря работы, смерть членов семьи, друзей, коллег, финансовая нестабильность, изолированность, одиночество выступают как факторы риска депрессии в период коронавирусной пандемии [12]. Частота депрессии, возникшей под влиянием связанного с пандемией стресса, у лиц, не болеющих коронавирусной инфекцией составляет около 30% [13].

С ростом депрессии в период пандемии COVID-19 проблема суицида приобретает еще большую актуальность, в том числе у лиц моложе 18 лет [14]. Данные о динамике суицидального поведения в период коронавирусной эпидемии носят противоречивый характер. В странах с высоким уровнем доходов рост числа самоубийств в первые месяцы пандемии по ряду исследований не наблюдался [15, 16]. В странах с более низким уровнем жизни и социальной защиты отмечалась негативная динамика показателя [17].

Популяционное исследование в США, направленное на оценку влияния COVID-19 на психическое здоровье населения и суицидальные тенденции, выявило, что среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше 10,7% лиц имели суицидные мысли в течение 30 дней, предшествовавших обследованию. У лиц в возрасте от 18 до 24 лет этот показатель был еще выше — 25,5%. Наиболее высокая (30,7%) частота суицидальных тенденций была выявлена у лиц трудоспособного возраста, ухаживающих за пожилыми или больными родственниками [18].

Наличие работы, социальной поддержки имеет большое значение для превенции суицида. В условиях пандемии, когда повышается уровень безработицы и бедности, нарушаются социальные контакты, ограничен доступ к психиатрической и психотерапевтической помощи, риск самоубийства может возрастать [19]. К факторам риска суицида, которые могут усугубиться пандемией, относятся депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, одиночество, домашнее насилие, безработица и финансовая нестабильность [20]. Для предупреждения депрессии и суицидального поведения в условиях пандемии важную роль играет информирование населения по вопросам, связанным с COVID-19, включая возможность получения психологической поддержки [21, 22].

Таким образом, рост депрессий на фоне пандемии ведет к усугублению проблемы суицида в популяции в целом и определяет актуальность исследования суицидального риска на фоне их терапии.

Цель обзора — анализ данных литературы о связи антидепрессивной терапии с риском суицида и путях превенции суицидального поведения у лиц, получающих антидепрессивную терапию.

Риск суицида и антидепрессанты

До сегодняшнего дня вопрос о повышении суицидального риска на фоне терапии антидепрессантами остается спорным из-за ограниченности и противоречивости данных о связи приема антидепрессантов с суицидальными мыслями, попытками и завершенным суицидом [23]. Есть мнение об отсутствии доказательств из рандомизированных клинических исследований, что антидепрессанты предотвращают самоубийства и попытки самоубийства или увеличивают риск самоубийств и попыток самоубийства [24].

Фармакоэпидемиологические исследования демонстрируют превентивный эффект использования антидепрессантов в отношении суицида [25]. Считается, что риск, связанный с нелеченой депрессией, намного выше, чем риск, связанный с лечением антидепрессантами [26], а лечение депрессии антидепрессантами приводит к снижению риска суицида на эпидемиологическом уровне. Это согласуется с высоким популяционным риском возникновения суицидальных идей и попыток суицида у людей с расстройствами настроения, который оценивается в 51 и 44% соответственно, и исследованиями истории депрессивных эпизодов при завершенных суицидах (приблизительно 60%) [27].

Приблизительно 2 из 10 человек обращались к психиатрической помощи в течение 1 мес перед суицидом, более чем 4 из 10 человек обращались в первичную медико-санитарную службу. Для женщин характерны более высокие показатели обращения за медицинской помощью перед суицидом, чем для мужчин, и частота увеличивается с возрастом [28].

В своем исследовании K. Windfuhr и соавт. [29] сообщили, что риск суицида резко возрастал с увеличением количества консультаций в год, предшествовавший самоубийству. Повышенный риск был также связан с назначением нескольких видов психотропных препаратов, наличием нескольких психиатрических диагнозов, а также с проживанием в более социально неблагополучных районах. Важно отметить, что традиционные модели оказания первичной медико-санитарной помощи могут быть неэффективными для людей с проблемами психосоциальной адаптации.

Исследования, обобщающие риск самоубийства, связанный с последними употреблявшимися суицидентами непсихотропными препаратами, показали неубедительные результаты [30]. По данным K. Benson [31], большинство тех, кто погиб в результате самоубийства, получали перед суицидом, по крайней мере, один препарат (65,1%), из них в половине случаев — психотропный (51,7%). Наиболее часто выписываемыми группами препаратов были антидепрессанты и гипнотические/анксиолитические препараты.

Лишь в немногих исследованиях оценивали применение психотропных препаратов в течение последнего года, предшествовавшего суициду, в сравнении с уровнем самоубийств в популяции в целом. Были проанализированы данные за 2010—2011 гг., из норвежского реестра причин смерти, а также из Базы данных норвежских рецептов для изучения схемы отпуска рецептурных лекарств в течение 12 мес и в течение 30 дней после самоубийства [32]. Учитывались все зарегистрированные самоубийства в Норвегии в числе лиц в возрасте 15 лет и старше в 2011 г. (n=594), 434 мужчины и 160 женщин. Для сравнения использовали выдачу рецептурных лекарств населению Норвегии в целом. Было установлено, что объем выдачи любых рецептурных препаратов был высоким и увеличивался с возрастом, причем процент отпускаемых по рецепту лекарств был выше у женщин, чем у мужчин. Назначение антидепрессантов, снотворных и анксиолитических средств было более распространено, чем других классов психотропных препаратов. Показана высокая частота выдачи рецептурных препаратов, в том числе психотропных, до совершения суицида. В последний год перед самоубийством антидепрессанты были назначены 51,2% женщин и 36,4% мужчин, что заметно превышает уровень назначений в популяции (9,7% для женщин и 5,1% для мужчин в течение последних 12 мес). Аналогичная закономерность наблюдалась в течение последних 30 дней перед суицидом. Возрастной градиент в назначении антидепрессантов обнаружен для мужчин, в то время как эта закономерность была менее выраженной для женщин [25].

S. Henriksson и соавт. [33] обнаружили, что в период с 1985 по 1995 г. у тех, кто покончил жизнь самоубийством, было в 1,5 раза больше шансов получить рецепт на любое лекарство, и в 2 раза больше вероятность назначения психотропных препаратов. В английском исследовании K. Windfuhr и соавт. [29], основанном на данных о 2384 самоубийствах в период с 2002 по 2011 г., было показано, что 38,5% суицидентам были назначены антидепрессанты в предшествующем самоубийству году.

К факторам риска возникновения суицидальных мыслей и попыток на фоне антидепрессивной терапии относят отсутствие терапевтического ответа, начало терапии с высоких доз антидепрессантов, употребление психоактивных веществ и наличие суицидальных попыток в анамнезе [34]. Есть указания на то, что повышенный риск самоубийства сохраняется через 2 нед использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [35]. Имеются указания, что антидепрессанты могут ухудшить сон [36], а бессонница считается одним из наиболее серьезных факторов риска суицидального поведения [37].

СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) являются одними из наиболее часто выписываемых препаратов. Тем не менее некоторые данные свидетельствуют о том, что СИОЗС могут вызвать усиление суицидальных тенденций у пациентов. Систематические обзоры и объединенный анализ экспериментальных, наблюдательных и эпидемиологических исследований изучали использование СИОЗС и их связь с суицидальностью. Большой систематический обзор опубликованных исследований, включавших более 40 тыс. пациентов, с использованием данных, представленных Агентству по регулированию лекарственных средств и медицинских препаратов Великобритании (MHRA), не выявил повышенного риска самоубийств у взрослых, получающих СИОЗС [38]. В другом обзоре на примере 87 650 пациентов (всех возрастов) установили, напротив, удвоение шансов суицида, что было статистически значимым [39]. При этом в обоих обзорах были обнаружены серьезные ограничения исследований.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) считаются более токсичными по сравнению с антидепрессантами группы СИОЗС [40]. При исследовании «индекса фатальных случаев», сравнивающего соотношение летальных и нелетальных суицидов при приеме препарата, наибольшие его значения выявлены у ТЦА (13,8), а наименьшие — у СИОЗС (0,5) [41]. ТЦА лидирует в рейтинге рисков фатальной токсичности антидепрессантов («индекс фатальной токсичности» оценивает количество смертей при приеме препарата с учетом количества назначений) [42]. Российскими исследователями проведен ретроспективный анализ медицинской документации 348 пациентов, совершивших суицидальную попытку. Было показано, что среди антидепрессантов при попытке самоотравления преобладал амитриптилин [43].

T. Sharma и соавт. [44] в результате исследования 18 526 пациентов не обнаружили связи суицидальности с приемом антидепрессантов. A. Khan и соавт. [45] не выявили различий между антидепрессантами и плацебо по количеству попыток самоубийства у взрослых пациентов (в возрасте 18 лет и старше). Однако M. Hengartner и M. Plöderl [46] утверждали, что исследование A. Khan и соавт. имеет методологические погрешности и осуществили повторный анализ данных, обнаружив при этом повышенный риск завершенных суицидов и суицидальных попыток на фоне терапии антидепрессантами. В то же время высказано мнение, что M. Hengartner и M. Plöderl исходили из недоказанного положения о том, что суицидальные акты происходят преимущественно в начале лечения антидепрессантом. J. Kaminskia и T. Bschor [47] применили метааналитический подход для учета дисперсии между лекарственными препаратами и опровергли результаты M. Hengartner и M. Plöderl [46]. Риск суицида выше при тревожной депрессии по сравнению с нетревожной [48]. Это обусловливает особенности подходов к терапии коморбидной тревоги и депрессии. У таких пациентов отмечен плохой терапевтический ответ на широкий спектр антидепрессантов, включая современные группы СИОЗС и СИОЗСН. Требуется более длительное время для достижения респонса [49, 50].

Стратегии уменьшения риска суицидального поведения на фоне антидепрессивной терапии

Учитывая высокие потери от суицидального поведения, усилия по выявлению суицидального риска и разработка стратегий профилактики суицидов представляют чрезвычайную актуальность [51]. Оценка и управление риском самоубийств считается одной из основных задач современной психиатрии, однако имеющиеся рекомендации расходятся и общепринятая модель превенции отсутствует [52].

В 2004 г. европейские и американские регулирующие органы опубликовали специальное предупреждение о связи антидепрессантов с повышенным риском самоубийства (суицидальных мыслей и попыток) у пациентов молодого возраста. FDA, основываясь на ряде рандомизированных клинических испытаний (РКИ), обязало производителей антидепрессантов размещать на упаковке предупреждение о повышении риска самоубийства у детей и подростков. Это предупреждение было обновлено в 2007 г., и в нем было указано, что риск является самым высоким для молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет. Риску подвергаются также дети в возрасте до 18 лет. Возможно, как следствие этих предупреждений, количество назначений антидепрессантов сократилось, в том числе у взрослых пациентов, и стали поощряться исследования влияния антидепрессантов на суицидальное поведение [53]. Последовали сообщения об изменениях в системе назначения антидепрессантов, самоубийствах и других агрессивных действиях, однако дебаты относительно характера и масштабов этих изменений продолжаются. Изучение большой электронной базы данных врачей на предмет влияния предупреждения на назначение антидепрессантов, суицидальности и другого агрессивного поведения при большом депрессивном расстройстве (БДР) и тревожных расстройствах у взрослых и педиатрических пациентов (более 100 тыс. пациентов, проходивших лечение до 2003 г. и после 2004 г.) выявило, что из 10 089 пациентов с БДР (61%) и тревожными расстройствами (39%) 65,2% получили антидепрессанты, причем наблюдалось значительно меньшее назначение антидепрессантов взрослым пациентам по сравнению с детьми и подростками [54]. Логистическое моделирование показало большую вероятность назначения антидепрессантов при БДР по сравнению с тревожными расстройствами после 2004 г. Также это исследование выявило общее снижение суицидальных и других агрессивных форм поведения. Это позволило авторам предположить, что нормативные предупреждения, вероятно, повлияли на соотношение польза/риск антидепрессивной терапии в виде повышения терапевтического эффекта и уменьшения нежелательных явлений. При этом было показано, что психиатры могут прислушиваться к предупреждениям регулирующих органов, но также могут проявлять профессиональную независимость в плане их исполнения.

Клиницистам рекомендуется поддерживать тщательный контроль в отношении суицидального риска на протяжении всего периода лечения, но быть особенно настороженными в отношении суицидального поведения в начале терапии депрессии [55], в частности у пациентов моложе 25 лет. Рекомендуют наблюдать пациентов еженедельно в течение первых 4 нед после начала лечения депрессии не только во время начала лечения, но и при изменении дозы [56].

Показано, что врачи могут минимизировать риск самоубийства при использовании антидепрессантов путем психообразования, в том числе пациентов младше 25 лет и их родителей, по вопросу возможных неблагоприятных последствий антидепрессивной терапии, таких как мания, возбуждение, акатизия, нарушения сна, симптомы отмены [57]. В случае возникновения нежелательных явлений настоятельно рекомендовано рассмотреть возможность прекратить прием антидепрессанта или снизить его дозу.

В некоторых исследованиях прослеживается связь между более высокой дозой антидепрессанта и более высоким риском нанесения себе вреда в течение всего возрастного периода, а не только в подростковом возрасте [58, 59]. Эти данные, однако, не должны удерживать клиницистов от использования эффективных доз антидепрессантов в течение достаточного периода времени, в любой возрастной группе пациентов, когда это клинически необходимо [60].

После начала приема антидепрессантов может наблюдаться задержка заметного улучшения, и сразу после начала лечения настроение остается низким, с выраженным чувством вины и безнадежности, но энергия и мотивация могут повыситься, что, возможно, связано с усилением суицидальных мыслей. Эффект этих препаратов развивается через 2—4 нед, поэтому они не обладают экстренным «антисуицидальным» действием. Аналогичная ситуация может возникнуть с пациентами, у которых развивается акатизия или повышенная тревога из-за прямого воздействия некоторых антидепрессантов. Была выдвинута гипотеза, что это может увеличить склонность к суицидальным мыслям и суицидальному поведению [61], что обусловливает необходимость назначения при применении антидепрессантов терапии «прикрытия» в первые недели приема. Рассматривается возможность комбинации лития или антипсихотиков второй генерации с антидепрессантами [62]. Литий даже в низких дозах эффективен для предотвращения попытки самоубийства при рекуррентной депрессии. Электросудорожная терапия используется для лечения тяжелой депрессии и суицидальной депрессии. В случае тревоги, ажитации, возбуждения возможно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам) внутрь или парентерально. Для предупреждения суицида путем передозировки психотропных средств необходимо назначать препараты в небольшом количестве и рекомендовать родственникам осуществлять контроль за их хранением и приемом. Желательно избегать назначения препаратов, с передозировкой которых связан риск летального исхода (например, ТЦА). Важной задачей является выбор условий для ведения больных депрессией с риском суицида. Необходимо направлять людей с высоким риском суицида в специализированные службы психического здоровья [62].

Решение о госпитализации должно базироваться на обеспечении безопасности пациента, при этом необходимо избегать мер чрезмерного стеснения. В одних случаях существуют абсолютные показания для госпитализации, в других — лечение можно проводить в режиме дневного стационара либо используя другие формы активной амбулаторной терапии. Наконец, в отдельных случаях помощь может оказываться в «обычных» амбулаторных условиях [63]. Госпитализация необходима при установлении высокого риска повторения суицида, а также после тяжелых суицидальных попыток. Абсолютными показаниями к госпитализации после суицидальной попытки также являются психотические симптомы, малодоступность, возбуждение, импульсивность, некритичность к состоянию или отсутствие комплаенса. К дополнительным факторам риска относятся отсутствие семейной поддержки, мужской пол и возраст старше 45 лет. Госпитализация не обязательна, но целесообразна при наличии тяжелого психического или соматического расстройства, неэффективности или плохой приверженности лечению, повторных суицидах в анамнезе, слабой семейной поддержки, удаленном проживании, необходимости обследования. Желательно госпитализировать пациента с риском суицида даже при отсутствии суицидальной попытки. Выбор режима дневного стационара возможен при наличии у больного установки на помощь, лечение и отказ от суицида при микросоциальной поддержке, а также если суицидальный план характеризуется низким риском летальности. Амбулаторные условия целесообразны после суицидальных (парасуицидальных) попыток с крайне низким риском летальности, а также для пациентов, у которых суицидальные мысли присутствуют длительное время при наличии хорошей семейной поддержки и лечебного плана.

Заключение

Результаты исследований взаимосвязи антидепрессантов и суицидального риска противоречивы и ограничены низкой статистической мощностью [64]. Вопрос, повышает или снижает применение антидепрессантов риск суицида, в настоящее время остается открытым. Вероятно, это может зависеть от вида принимаемого антидепрессанта, реакции пациента на лечение и его возраста. Предполагают, что определенные биологические факторы, в том числе особенности метаболизма, могут влиять на безопасность применения антидепрессантов. Риск суицидального поведения можно предвидеть и регулировать клинически. Риск самоубийства остается одним из главных компонентов психиатрической оценки и предоставляет психиатру возможность терапевтического воздействия, направленного на предотвращение самоубийств [65].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.