Расстройства сна при постковидном синдроме — проблема психиатрии или неврологии?

В 2019 г. человечество столкнулось с пандемией, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. По сей день не удалось справиться с этим инфекционным заболеванием, которое пагубно влияет на здоровье людей не только в острый период, но и в отдаленный: в большом проценте случаев здоровье полностью не восстанавливается длительное время, требует медицинского вмешательства, зачастую трудно поддается коррекции.

Острая фаза коронавирусной инфекции протекает с лихорадкой, головной болью, одышкой, непродуктивным кашлем, аносмией/агевзией и миалгией, хотя у значительной части пациентов симптомы могут быть слабовыраженными или инфекция протекает бессимптомно. Тяжелая форма может осложняться дыхательной и полиорганной недостаточностью, гипоксией. В острой фазе описаны различные психоневрологические осложнения: энцефалопатия, делирий, энцефалит, синдром Гийена—Барре, инсульт и др. [1]. Еще во время первой волны пандемии в 2020 г. было отмечено, что не менее 10—20% пациентов не полностью выздоравливают через 3 нед от начала заболевания, и до сих пор недостаточно ясно, как долго может длиться период выздоровления и каковы причины разного течения заболевания [2].

Длительное восстановление здоровья после перенесенной вирусной инфекции не является специфической особенностью COVID-19, при других вирусных заболеваниях также могут возникать хронические и/или стойкие симптомы. Постинфекционные синдромы описаны после инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, цитомегаловирусом, вирусами герпеса 6, гриппа, Коксаки, ретровирусами, а также после перенесенных бактериальных, грибковых и протозойных инфекций (боррелии, микоплазма, хламидии и др.), лихорадок Денге, Западного Нила, Эбола [3]. Постинфекционные синдромы описаны для коронавируса, который вызвал эпидемическую вспышку заболеваемости в 2002 г. и протекал с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV) [4]. После вспышки заболевания, вызванного коронавирусом, ассоциированного с ближневосточным респираторным синдромом (MERS-CoV) в 2012 г., также описан разнообразный по проявлениям постинфекционный синдром [5].

Общность психических и нейропсихических последствий перенесенных коронавирусных инфекций (SARS, MERS, COVID-19) была оценена в систематическом обзоре, включающем 3559 случаев. Время наблюдения после болезни варьировало от 60 дней до 12 лет. Метаанализ показал, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) широко распространено в острой фазе заболевания (32%), также встречаются нарушения памяти (19%), раздражительность (12,8%), тревога (12,3%), бессонница (12%) и депрессия (19,5%). В стадии разрешения болезни распространенность ПТСР составила 32,2%, депрессивных и тревожных расстройств — 14,9 и 14,8% соответственно [6]. Таким образом, при коронавирусной инфекции выделяют острый период — острый COVID-19; этот синдром определяется, если признаки и симптомы COVID-19 длятся до 4 нед [7].

Постковидный синдром (ПКС) определяется как набор проявлений и симптомов, которые развиваются после перенесенного COVID-19, продолжаются более 12 нед и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом. За последнее время появилось множество терминов для определения состояния, которое возникает после разрешения острой фазы коронавирусной инфекции: «персистирующий или продолжительный COVID», «подострый синдром COVID», «текущий COVID», «ПКС» и др. [8]. При ПКС симптомы часто накладываются друг на друга, изменяются во времени, иногда в виде обострений. Поражаться может любая система организма и орган, включая сердечно-сосудистую, дыхательную, желудочно-кишечную, нервную, костно-мышечную, почечную, гематологическую, ЛОР-органы и кожа, а также психическая сфера и система терморегуляции [9].

Влияние на психическое здоровье COVID-19 значительно: у 30% переболевших могут отмечаться симптомы тревоги и/или депрессии после острой фазы заболевания [10, 11]. Согласно одному из опросов, у 20% перенесших COVID-19 симптомы наблюдались на протяжении более 5 нед, а у 10% — более 12 нед [12]. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации в острую стадию COVID-19, сообщали о стойких проявлениях ПКС. В одном из исследований наблюдали 120 пациентов, которые были госпитализированы по поводу COVID-19. Наиболее частыми проявлениями ПКС оказались утомляемость (55%), одышка (42%), нарушения памяти (34%), трудности засыпания (31%) и концентрации внимания (28%), значительное снижение качества жизни [13]. В проспективном обсервационном исследовании проанализированы данные 119 пациентов через 60 дней после выписки из стационара, которые были госпитализированы по поводу тяжелой пневмонии, только у 11% не было хронических симптомов [14]. Наиболее часто встречались постоянная усталость (68%), нарушения сна (57%), одышка или постоянный кашель (39%), симптомы ПТСР (25%). В проспективном китайском исследовании были обследованы 538 пациентов через 3 мес после выписки из стационара, стойкими симптомами были алопеция (28,6%), утомляемость (28%), потливость (23,6%) и нарушения сна (18%) [15].

В исследовании COMEBAC были проанализированы проявления ПКС через 4 мес после выписки из стационара; 57% переболевших были опрошены по телефону. О плохом самочувствии, связанном с физическим, эмоциональным или когнитивным страданием, сообщили 50%, наиболее частыми проявлениями оказались утомляемость (31%), когнитивные нарушения (21%) и одышка (16%). Из 174 пациентов, обследованных очно, у 54% были выявлены расстройства сна и у 38% — когнитивные нарушения [16].

Неврологические и психические расстройства значительно чаще встречаются в течение первых 6 мес после COVID-19. Ретроспективный анализ когорты из 236 379 человек, перенесших COVID-19, и группы пациентов, переболевших гриппом или другими респираторными инфекциями (некоронавирусной этиологии), включил оценку частоты неврологических и психических осложнений в течение последующих 6 мес. Частота осложнений данного типа в группе с COVID-19 составила 33,6%, из них частота тревожных расстройств — 17,4%, депрессии — 13,7%, бессонницы — 5,4%, ишемического инсульта — 2,1%, психоза — 1,4%, деменции — 0,67%, кровоизлияний в мозг — 0,56% и паркинсонизма — 0,11%. Частота таких осложнений была выше у пациентов, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии (46,4%), и больных с энцефалопатией в острой стадии COVID-19, а также была выше по сравнению с пациентами с гриппом или другими респираторными инфекциями [17]. Заболеваемость психическими заболеваниями увеличилась во время пандемии у населения в целом, независимо от инфекции COVID-19, из-за таких факторов, как социальная изоляция, карантин, безработица, более широкое употребление наркотических средств [17, 18].

Можно наблюдать высокую распространенность ПКС у пациентов, перенесших COVID-19, в числе симптомов которого немалую долю занимают психические расстройства и нарушения сна, которые в свою очередь могут быть коморбидны. К факторам риска развития ПКС относят тяжесть заболевания (необходимость госпитализации или госпитализации в отделение интенсивной терапии); потребность в искусственной вентиляции легких в острой стадии COVID-19; возраст старше 50 лет; женский пол; сопутствующую бронхиальную астму или предшествующее респираторное заболевание; ожирение и повышенный индекс массы тела [19, 20]. Сахарный диабет, артериальная гипертензия, онкологические заболевания и иммуносупрессия являются факторами риска тяжелого течения и высокой смертности в острой фазе COVID-19, однако нет никаких доказательств их связи с развитием ПКС.

Проспективный анализ когорты из 4182 пациентов, перенесших COVID-19, показал, что наличие более пяти симптомов COVID-19 в течение 1-й недели болезни ассоциировано с более высоким риском развития ПКС. В этом исследовании у 13,3% участников симптомы сохранялись более 28 дней, у 4,5% — более 8 нед, у 2,3%, — более 12 нед. Хронические симптомы наблюдались у 10% больных в возрасте от 18 до 49 лет, их доля увеличивалась до 22% у пациентов старше 70 лет [19].

Этиопатогенез ПКС, учитывая широкий спектр клинических проявлений, вероятно, многофакторный [21]. ПКС представляет сложное и гетерогенное состояние, при котором может быть множество факторов, запускающих специфические постреконвалесцентные синдромы. Характерной чертой ПКС является появление новых симптомов, которые могут меняться со временем. Для объяснения этого факта были предложены различные гипотезы: дефектный иммунный ответ, который может способствовать репликации вируса в течение более длительного времени; «цитокиновый шторм»; физический или психический и психосоциальный виды стресса (тревога, депрессия, ПТСР, социальная изоляция); повторное заражение тем же или другим вариантом вируса SARS-CoV-2 (маловероятно) [21].

Не было обнаружено в тканях больных вирусных частиц, способных реплицироваться более чем через 3 нед после появления симптомов. Однако вирус может сохраняться в «иммунологических убежищах», где иммунной системе трудно его уничтожить, что может привести к латентной или хронической инфекции, но до сих пор нет доказательств, подтверждающих эту гипотезу. В недавнем исследовании 25% пациентов, у которых симптомы ПКС продолжались более 2 мес или рецидивировали, имели положительную ПЦР реакцию в образцах из рото- или носоглотки [22].

Воспаление также может участвовать в патогенезе ПКС. Воспалительный ответ при COVID-19 может наблюдаться в эндотелии сосудов (эндотелиит), миокарде (миокардит) и центральной нервной системе (нейровоспаление) [23]. Обострение воспалительной реакции может усугубить предшествующую патологию, а также способствовать развитию тромботических осложнений. Посмертные исследования подтвердили наличие тяжелого эндотелиального повреждения, микроангиопатии и тромботического поражения в тканях [24], также было показано, что вирус SARS-CoV-2 вызывает изменения в сосудах и паренхиме головного мозга, влияет на гематоэнцефалический барьер, вызывает воспаление нейронов, глии и сосудов головного мозга [23]. Однако доказательств прямого заражения нейронов вирусом не получено. Немаловажную роль играет нарушение регуляции иммунной системы. Несколько факторов риска связано с чрезмерной системной воспалительной реакцией, включая воздействие высокой вирусной нагрузки, наличие сопутствующих заболеваний и степень иммунокомпетентности больного, перенесшего COVID-19 [25].

У пациентов с ПКС выявляется корковый гипометаболизм в орбитальных и обонятельных бороздах височной доли, миндалевидном теле и гиппокампе, мосту, мозжечке, по крайней мере, через 3 нед после заражения, что было показано в исследовании случай—контроль 35 пациентов со стойкими неврологическими симптомами после COVID-19, которым была проведена позитронно-эмиссионная томография. Было выявлено снижение поглощения фтордезоксиглюкозы в коре головного мозга у пациентов с ПКС по сравнению с 44 здоровыми. Наиболее выраженный гипометаболизм головного мозга был выявлен у пациентов с ПКС с когнитивными нарушениями, жалобами на снижение памяти, аносмией и инсомнией [26].

До пандемии COVID-19 распространенность инсомнии в мире составляла около 10,8—15,1% [27]. Частота встречаемости острой инсомнии составляла около 2—25% в зависимости от популяции [28]. С момента появления COVID-19 отмечено увеличение диссомнических расстройств на 42%, при этом каждый 3-й переболевший COVID-19 отмечает нарушения сна [29]. Было показано, что у 28% пациентов, перенесших COVID-19, через 1 мес после стационарного лечения при самооценке отмечалось наличие ПТСР, у 31% — депрессии, у 42% — тревоги, у 20% — обсессивно-компульсивного расстройства, у 40% — инсомнии [30]. В связи с высокой распространенностью расстройств сна при ПКС в литературе появился термин Coronasomnia (коронасомния), который описывает нарушения сна во время пандемии, к проявлениям которой относят инсомнию, нарушения непрерывности сна, изменения в цикле сон—бодрствование, ощущение невосстанавливающего сна (ухудшение его качества) [31]. Эти нарушения обусловлены стрессом, связанным со страхом самого заболевания, психосоциального воздействия на повседневную жизнь (потеря работы, изоляция), медицинских и психологических последствий COVID-19.

Был проведен систематический обзор для изучения влияния пандемии COVID-19 на распространенность проблем со сном у населения, в том числе у медицинских работников и у пациентов, переболевших COVID-19 [32]. Обработаны данные многочисленных научных баз в период с 1 ноября 2019 г. по 5 июля 2020 г., в результате чего были отобраны 44 исследования, в которых принял участие в общей сложности 54 231 пациент из 13 стран. Показатель распространенности нарушений сна у всех групп населения составил 35,7%. Пациенты с COVID-19 оказались наиболее уязвимой группой в отношении развития инсомнии (74,8% пациентов). Работники здравоохранения и население в целом имели примерно одинаковые показатели нарушений сна — 36,0 и 32,3% соответственно. Подходы к лечению коронасомнии включают лечение основных заболеваний; профилактику и коррекцию дефицита витаминов и микронутриентов; профилактику и коррекцию психических расстройств; когнитивно-поведенческую терапию инсомнии; симптоматическое лечение острой инсомнии; применение антидепрессантов и других психотропных препаратов при хронической инсомнии [31].

Исходя из подходов к терапии, можно отметить, что психические расстройства и их коррекция тесно связаны с вопросом эффективности коррекции расстройств сна у пациента с ПКС. Коморбидность расстройств сна и психических нарушений неоднократно доказывалась в различных исследованиях. Так, в общенациональном поперечном исследовании, проведенном у 10 123 американских подростков 13—18 лет, была оценена связь между моделями сна, о которых сообщали подростки (время сна в будние дни, продолжительность сна в будние дни и выходные, задержка отхода ко сну и пересыпание в выходные дни), и психическими расстройствами в прошедшем году. Позднее время отхода ко сну и меньшая продолжительность ночного сна в будние дни, большая задержка отхода ко сну, а также короткие и длительные периоды пересыпания в выходные дни были связаны с повышенной вероятностью снижения настроения, тревоги, употребления психоактивных веществ и поведенческих расстройств, а также с суицидальными наклонностями, курением табака и плохим общим самочувствием. Таким образом, субоптимальные режимы сна были связаны с рядом психических расстройств и другими последствиями для здоровья подростков. Авторы делают вывод, что аномальные режимы сна могут служить маркерами продромальных или нераспознанных/нелеченных психических расстройств у подростков и также могут быть точкой приложения для выявления, профилактики и лечения психических расстройств [33].

Все вышесказанное подтверждает гипотезу о двунаправленном влиянии психических расстройств, в частности тревоги и депрессии, и расстройств сна. В случае ПКС имеет значение как психологический фон, так и органическое поражение головного мозга на фоне COVID-19. Если говорить о тревожных и депрессивных расстройствах, в том числе протекающих с расстройствами сна, то в отношении возможностей коррекции данных состояний, особенно субклинического или легкого течения, можно отметить применение препаратов аминофенилмасляной кислоты (АФК), например Ноофена (ООО «Олайнфарм Рус»). АФК рассматривается в качестве ноотропного, транквилизирующего, психостимулирующего и антиоксидантного средства. Некоторые отечественные специалисты считают, что АФК улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма нервной ткани, что актуально при ПКС, так как при этом состоянии наблюдается гипометаболизм головного мозга [26, 34]. Взрослым пациентам препарат рекомендуется для лечения невротических, астенических состояний [35]. У АФК есть два основных механизма действия ценных для клинического использования препарата: тормозящее влияние на холинэргические, норадреналинергические, глутаматергические и гистаминэргические нейроны и активация дофаминергических нейронов [36]. Способность аминофенилмасляной кислоты (Ноофена) избирательно воздействовать на ГАМКВ-рецепторы определяет ее транквилизирующие свойства, а также положительное влияние на сон и фильтрацию избыточной афферентной импульсации от вестибулярного аппарата [37—39]. При этом препарат не оказывает седативного эффекта и не вызывает возбуждения [40]. Модулирующим влиянием аминофенилмасляной кислоты на активность моноаминов объясняется ее антиастенический эффект [41]. Воздействие на дофаминэргическую систему обусловливает положительное влияние на эмоциональную сферу, стимуляцию мотивации и интеллектуальной сферы [36]. Вегетостабилизирующий эффект Ноофена связывают с модуляцией активности возбуждающих нейротрансмиттеров [41]. Другой препарат, который с успехом может корректировать многие проявления ПКС, в том числе коронасомнию, — Адаптол (ООО «Олайнфарм Рус»), представляющий отдельную химическую группу транквилизаторов. Это дневной анксиолитик-адаптоген с выраженным противотревожным эффектом, вегетостабилизирующими, стресспротективными и антиоксидантными свойствами. Сочетание нейрометаболического и нейромедиаторного действий Адаптола объясняет полифункциональность его нейрофармакологических эффектов, которые обусловлены его нормализующим действием на баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга: активирующим в отношении тормозного медиатора ГАМК и ослабляющим в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров — норадреналина и глутамата, а также нормализующим действием на взаимоотношения адрено- и серотонинергических воздействий. Препарат действует на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса. Препарат не вызывает привыкания, седации и миорелаксации, нарушения координации движений, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, эмоционального безразличия. При этом Адаптол не оказывает снотворного эффекта, он лишь усиливает действие снотворных средств, нормализуя фазы сна. Учитывая то, что препарат не взаимодействует с другими лекарственными средствами и пищей, не отмечается привыкания к препарату, разрешаются 2—3-месячные курсы непрерывной терапии Адаптолом.

Таким образом, отвечая на вопрос, поставленный в названии этой статьи, можно сказать, что учитывая механизмы, связанные с нейропсихологическими последствиями COVID-19, включающие иммунный ответ на инфекцию SARS-CoV-2, стресс до и во время инфекции, преморбидное состояние, а также воздействие вируса на центральную нервную систему [42], проблема расстройств сна при ПКС является примером пограничного состояния, находящегося на стыке психиатрии и неврологии, которое требует комплексной диагностики и лечения.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Олайнфарм Рус».

The article was prepared with the support by LLC «Olainfarm Rus».