Синдром обструктивного апноэ сна, беременность и состояние плода

Беременность предъявляет организму женщины большие требования. Для обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода в организме женщины происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. Известно, что гормональные, поведенческие и физиологические изменения (например, вынужденное положение на спине во время сна, снижение функционального остаточного объема легких в III триместре), происходящие во время беременности, влияют на качество ночного сна и могут предрасполагать к развитию или усилению существующего синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [1—3]. Однако одними из основных факторов, приводящих к СОАС при беременности, являются избыточная масса тела и ожирение у женщины до беременности и чрезмерная гестационная прибавка в весе. Данный фактор широко обсуждается в литературе, обосновывая уязвимость беременных с экстрагенитальной патологией к факту возникновения СОАС [4, 5]. Таким образом, интерес к проблеме нарушений дыхания во время сна при беременности является неоспоримым, однако имеющаяся сложность методических подходов не позволяет широко внедрять некоторые аспекты медицины сна в практическое акушерство и перинатологию.

Широкое распространение как метод субъективной оценки сна во время беременности получило анкетирование [6—11]. Для скрининга нарушений дыхания во время сна широко используется Берлинский опросник сна, который имеет доказанную специфичность 86% и чувствительность 77% [12, 13]. Однако полисомнография (ПСГ) как основной объективный метод исследования сна не так широко распространена. Встречаются единичные исследования [14—16], в которых с высокой степенью достоверности доказана взаимосвязь СОАС с осложнениями во время беременности. Нами ранее были описаны особенности сна беременных с артериальной гипертензией и ожирением в сочетании с нарушениями сна [17].

Цель настоящего исследования — оценка сердечной деятельности плода по КТГ с одновременным проведением ПСГ у беременных с СОАС.

Проведено кросс-секционное (одномоментное) исследование 65 беременных на сроке гестации 30—34 нед. Критерии включения в исследование: возраст 18—30 лет, избыточная масса тела до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 27—30 кг/м²), первая беременность, жалобы на храп до беременности, высокий риск СОАС по результатам Берлинского опросника сна: положительная оценка в 2 или 3 разделах. Таким образом, 49 беременных соответствовали критериям включения. Критерии невключения: наличие обострений хронических заболеваний, острые респираторные и воспалительные заболевания, сахарный диабет, заболевания почек, костно-мышечной системы, акушерские осложнения, которые могли бы способствовать неблагоприятным исходам, отказ от участия в исследовании. Шестнадцать беременных составили контрольную группу, соответствующую по возрасту и сроку гестации на момент обследования, с отсутствием или одной положительной оценкой по трем разделам Берлинского опросника сна. Наличие хронического гастрита и холецистита вне обострения не являлось критерием исключения, поэтому данные заболевания присутствовали в обеих группах. Все участники исследования находились под наблюдением в Перинатальном центре Иркутска. Обязательным условием для включения в данное исследование явилось подписание добровольного информированного согласия после ознакомления с протоколом исследования. Исследование было одобрено Комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Протокол №3 от 2017 г.). Демографические и анамнестические данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические и клинико-анамнестические данные беременных, включенных в исследование, M±SD или абс.(%)

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; p-уровень значимости: * — p<0,05 (t-критерий Стьюдента); ** — p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Полисомнографический мониторинг проводили в специально оборудованной комнате, максимально приближенной к домашним условиям, с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG («Comet») с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (США). Исследование проводилось в течение 7—8 ч ночного сна специально обученным персоналом в присутствии акушера-гинеколога. ПСГ включало регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ, центральная и окципитальная локация), электроокулограммы (ЭОГ) правого и левого глаза, подбородочной миограммы, электрокардиограммы (ЭКГ) в 1 стандартном отведении, пульсоксиметрии, грудного и брюшного мышечных усилий, ороназального воздушного потока, храпа [18]. Анализ полученной информации проводился по принятым стандартным критериям [19]. Нарушения дыхания во время сна оценивались по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ) — количество полных остановок и/или снижение дыхательного потока на 50%, длительностью не менее 10 с за 1 ч сна [20]. Одновременно с ПСГ проводилась кардиотокография (КТГ) плода в течение 3—4 ч сна матери с использованием кардиотокографа Fetal Monitor AM66 (Германия). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и отображаются в виде графического изображения. Оценивались базальная частота ритма, амплитуда и частота осцилляций, наличие и амплитуда акселераций, двигательная активность плода.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ Statistica 6.1 Stat-Soft Inc, США. В зависимости от вида распределения данных применяли различные алгоритмы статистического анализа. Для представления количественных данных приводили описательные статистики: среднее и стандартное отклонение (M±SD), медиану и 25-й и 75-й процентили (Me (25%; 75%)) в случае ненормального распределения величин. Качественные признаки представлялись в виде абсолютных величин и частоты событий (процента наблюдений), их сравнение проводили с помощью критерия χ² (для двух независимых переменных). Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок использовали параметрический критерий Стьдента (t-критерий). В качестве непараметрических альтернатив t-критерия Стьюдента для независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. Различия расценивали как значимые при p<0,05.

Сравнительный анализ макроструктуры и основных характеристик сна 2 групп беременных представлены в табл. 2. Результаты, полученные с помощью инструментального исследования сна — ПСГ, демонстрируют значительные изменения паттерна сна у беременных с манифестным СОАС по сравнению с беременными без клинических проявлений заболевания. Следует отметить высокую достоверность Берлинского опросника сна, так как наличие субъективных проявлений СОАС по данным анкетирования было подтверждено объективно с помощью ПСГ. В соответствии с полученными данными, сон беременных с клиническими проявлениями СОАС отличался значительной редукцией 3-й стадии медленноволнового сна (МВС) и фазы быстрого сна (ФБС), высоким ИАГ, сопровождаемым десатурацией и появлением активационных ЭЭГ-паттернов, что объективно подтверждает течение беременности с СОАС в III триместре.

Таблица 2. Структура и основные характеристики ночного сна по данным ПСГ-мониторинга, Me (25%; 75%), min—max

Примечание. МВС 1—2 — 1—2-я стадия медленноволнового сна; МВС 3 — 3-я стадия медленноволнового сна; WASO — общее время бодрствования в течение ночи после пробуждений; SaO₂ — сатурация (% насыщения крови кислородом); уровень значимости — *p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Одновременно с ПСГ-исследованием проводилась КТГ плода, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты КТГ у беременных с СОАС в сравнении с контролем, M±SD

Примечание. БЧСС — базальная частота сердечных сокращений; АМо — амплитуда моды; уровень значимости — *p<0,05 (t-критерий Стьюдента).

При оценке КТГ во время ночного сна матери мы также учитывали все стандартные данные: базальный ритм, вариабельность, наличие акцелераций и любых децелераций.

Сравнительный анализ полученных результатов КТГ плода в 34—38 нед у беременных во время ночного сна показал, что средние значения базального ритма были статистически выше у женщин с СОАС, чем в группе беременных без нарушений дыхания во время ночного сна. Также статистически достоверно отличаются показатели амплитуды осцилляций, частота осцилляций и количество шевелений за 30 мин. Отмечена реакция со стороны плода на эпизоды апноэ и гипопноэ матери в виде активного шевеления, а также изменение ЧСС в виде брадикардии (до 105—110 уд/мин) или тахикардии (до 155—160 уд/мин) относительно базального ритма (140 уд/мин).

Нами представлен клинический случай, где был установлен факт учащения ЧСС плода в ответ на каждый эпизод апноэ и гипопноэ беременной (рис. 1) максимально до 165 уд/мин (рис. 2), который сопровождался снижением SaO₂ до 86%, у пациентки N. с СОАС (ИАГ 27 событий/ч) в сроке 34 нед гестации.

Рис. 1. Фрагмент гипнограммы сна беременной в III триместре. Зарегистрирован эпизод остановки дыхания во время сна — апноэ.

Рис. 2. Фрагмент записи КТГ. Выявлены изменения ЧСС плода в момент эпизодов апноэ у матери.

Известно, что интермиттирующая ночная гипоксия является одним из основных патофизиологических механизмов при СОАС [21]. Данный фактор становится особенно важным во время беременности. Со снижением жизненного объема легких в III триместре у матери уменьшается и оксигенация, составляя увеличенный артериальный/кислородный градиент [22]. При вступлении в беременность с сопутствующим ожирением и нарушением дыхания во время сна следует ожидать риск развития и/или ухудшения течения СОАС [23]. В нашем исследовании получены результаты ПСГ беременных в III триместре с избыточной массой тела и жалобами на храп до беременности. Выявленные значимо высокие значения ИАГ, сопровождаемые десатурацией, с изменением структуры сна и увеличением реакций ЭЭГ-активаций вполне согласуются с результатами ряда авторов [24—27]. Следует отметить, что в проведенном C. Garbazza и соавт. [28] метаанализе 199 источников с 1995 по 2018 г. изменение макроструктуры сна отмечено и при динамике физиологической беременности, причем данные изменения имеют расовую и этническую составляющую. Мы не выявили этнических особенностей в изменении сна у беременных как в контроле, так и при беременности с СОАС, что может объясняться некоторыми лимитирующими «чертами» данного исследования и необходимостью более значимого числа наблюдаемых.

Однако определенной целью нашего исследования явилось выявление изменений сердечного ритма у плода посредством КТГ при одновременной ПСГ беременной в III триместре с СОАС. Актуальность данного исследования также определялась дискутабельностью и некоторой спорностью научных результатов ряда авторов. Так, проведенное исследование группы авторов [29] в 2010 г. не выявило взаимосвязи между изменениями показателей КТГ и эпизодов апноэ сна. Причем единственными изменениями на КТГ являлись вариабельные децелерации плода некоторых участниц исследования. Неоднозначность полученных результатов связана с небольшим количеством исследований (20 беременных) с различным ИМТ и гестационным сроком. В то же время в 2007 г. была опубликована работа, в которой показаны исходы родов при беременности с СОАС в виде сниженного балла по шкале Апгар у новорожденных. Однако следует отметить, что в исследовании участвовали только 4 женщины с СОАС и 31 — без апноэ сна [30].

В нашем исследовании были выявлены достоверные изменения в сердечной деятельности плода при эпизодах апноэ сна у матери. В соответствии с полученными результатами мы пришли к заключению о существующей ассоциативной связи между гипоксией во время беременности и изменением сердечной деятельности плода на модели СОАС во время беременности.

В результате проведенных нами исследований установлено, что эпизоды апноэ/гипопноэ во время ночного сна у беременных со снижением показателей сатурации крови сопровождаются изменениями состояния плода, в частности двигательной активности и сердечной деятельности, в виде учащения ЧСС, что свидетельствует о гипоксемии плода в данный период.

Полученные данные подтверждают то, что плод реагирует на гипоксемию матери во время ночного сна, и можно предположить, что он тоже находится в состоянии гипоксемии. Данное состояние может привести к срыву адаптационных возможностей плода и развитию хронической внутриутробной гипоксии, а также задержке внутриутробного развития плода, что в свою очередь повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности, и в дальнейшем может увеличивать частоту данных показателей в последующие возрастные периоды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.