Психоэмоциональные расстройства и нарушения сна у пациентов с COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) создала серьезную угрозу для физического здоровья и жизни людей. Как любая крупная эпидемическая вспышка она вызвала негативные последствия у отдельных лиц и общества в целом, охватывая практически все стороны жизни. Одним из многочисленных негативных последствий пандемии стала «вторая эпидемия» психических расстройств [1—3]. По данным зарубежных и отечественных исследований, в период первой волны COVID-19 клинически завершенные тревожные и депрессивные расстройства диагностировались у 20—40% населения, в 20—35% случаев клинически значимые симптомы посттравматического стрессового расстройства и острая реакция на стресс, нарушения сна встречались почти у 50% населения [4].

За 1-й год пандемии отмечался значительный прирост обращений населения за получением медицинской помощи в связи с расстройствами тревожно-фобического спектра и нарушениями сна [5—8]. В аспекте группы тревожно-фобических расстройств, формирующихся на фоне пандемии, необходимо обратить внимание на широкую распространенность у населения прежде не существовавшего явления — коронафобии (coronaphobia) [9]. Коронафобию определяют как чрезмерный страх заражения COVID-19 с выраженными ипохондрическими фобиями (фиксированность на соматических симптомах), избеганием возможных источников заражения, значимо нарушающих социализацию в связи с полным отказом посещать общественные места, страхом собственной смерти или потери близких от COVID-19, страхом снижения доходов, безработицы [10].

Развитию коронафобии способствует целый ряд факторов: внешних и психосоциальных. В частности, беспрецедентная потенциально угрожающая жизни ситуация с неопределенной продолжительностью; постоянно нагнетаемый тревожный информационный фон с повторением негативных факторов, переизбытком противоречивой информации, повышенным психологическим давлением; неопределенный инкубационный период вирусной инфекции, ее возможная бессимптомная передача, отсутствие единой стратегии/специфичности лечения, недостоверные сообщения о нехватке средств медицинской защиты, нехватке оборудования (аппаратов искусственной вентиляции легких) и т.п.; режим самоизоляции и социального дистанцирования, ведущий к социальной депривации; широкомасштабные карантинные меры; ухудшение экономической ситуации в странах: рост безработицы, снижение доходов граждан и др. [10, 11].

По мнению исследователей, коронафобия чаще не является изолированным моносимптомом, а ассоциирована с целым рядом психопатологических симптомокомплексов: расстройством адаптации, посттравматическим стрессовым расстройством, генерализованной тревогой [12, 13], депрессией и нарушениями сна [14].

В связи с этим исследователи рассуждают о роли психиатра, который в ближайшей перспективе столкнется с коронафобией и ассоциированными расстройствами [15]. В настоящее время большое количество публикаций посвящено изучению проблемы тревоги и депрессивных расстройств, которые ассоциируются с COVID-19, что подчеркивает актуальность проблемы.

Цель настоящего исследования — изучить распространенность тревожно-депрессивных расстройств и нарушений сна в их структуре среди пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19, а также разработать дифференцированные рекомендации по их терапии у больных с новой коронавирусной инфекцией.

В приведенном исследовании представлены результаты опроса 119 пациентов, проходящих лечение по поводу COVID-19. Опрос проводился в форме электронного анонимного анкетирования и online консультирования в рамках телемедицинской помощи пациентам, госпитализированным в ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации. Опросник состоял из Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS; подшкалы HADS-A и HADS-D), субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) и Опросника по качеству сна Питтсбургского университета (PSQI).

В исследование включались пациенты с диагнозом «COVID-19» (U07.1 U07.2 по МКБ-10) и «Другая вирусная пневмония. КТ — 2/3» (J12.8 по МКБ-10). Не включались в исследование пациенты с тяжелым течением COVID-19 (КТ — 4, сатурация ниже 93%, частота дыхательных движений >30 в 1 мин, стойкое повышение температуры тела выше 39°, наличие полиорганной недостаточности), а также с тяжелой психической и органической патологией (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20—F29 по МКБ-10), органические психические расстройства (F00—F09 по МКБ-10), умственная отсталость (F70—F79 по МКБ-10)), не позволяющей адекватно провести интервьюирование.

Уровень тревоги и депрессии оценивался по шкале HADS. По данным тестирования, у 72% (n=86) больных клинически значимых тревожно-депрессивных расстройств выявлено не было. Повышение по шкале тревоги (>8 баллов) зарегистрировано у 13 (11%) пациентов, клинически значимая депрессия (>8 баллов) — у 5 (4%), повышение по подшкалам тревоги HADS-A и депрессии HADS-D — у 15 (13%). Повышение по шкале MFI-20 (>20 баллов) было выявлено у 87 (73%) пациентов, нарушения сна в соответствии с опросником PSQI регистрировались у 32 (27%).

Средний возраст пациентов составил 58,7±11,1 года, среди участников опроса в браке состояли 71 (60%) опрошенных, холостых было 8% (n=10), разведенных — 13% (n=16), вдовцов/вдов — 18% (n=22).

Статистическая обработка проводилась при помощи программы SPSS Statistics 20. Обработка полученных результатов проводилась методами описательной и сравнительной статистики. Описательные методы включали в себя вычисление абсолютных значений (n) и процентного соотношения величин (%). Для выявления корреляционных связей между различными показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми отличия признавались при p<0,05.

Телемедицинское интервью выявило, что у пациентов с повышением уровня тревоги по подшкале HADS-A (n=13, 11%) наблюдались стойкие тревожно-ипохондрические расстройства с интрузивными мыслями и представлениями, связанными с COVID-19: патологической восприимчивостью к телесным сенсациям, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, гипертрофированной озабоченностью побочными эффектами лекарственных средств, страхом смерти и расстройствами сна. Нарушения сна наблюдались у 8 (7%) пациентов и были представлены преимущественно пресомническими расстройствами (продолжительность засыпания >30 мин), которые отличались стабильностью и четкой выраженностью, т.е. наблюдались ежедневно с момента госпитализации в стационар. Лежа, пациенты испытывали необходимость в частом изменении положения тела, отмечались жалобы на непрекращающиеся тревожные мысли, связанные с ситуацией угрозы собственному здоровью и здоровью близких в связи с пандемией. Жалобы на выраженную астению (повышенная физическая утомляемость, сложности в концентрации внимания, быстрая истощаемость при интеллектуальных нагрузках) предъявляли 5 пациентов.

У пациентов с повышением уровня депрессии по подшкале HADS-D (n=5, 4%) отмечался сниженный фон настроения с подавленностью, тоской (неопределенное, диффузное ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии), унынием, безнадежностью. В структуре депрессии в 4 (3%) случаях регистрировался астенический симптомокомплекс, включающий в себя физическую и психическую слабость, быстрое истощение, наступающее иногда даже после незначительных усилий, эмоциональную неустойчивость (лабильность) с легким возникновением реакций слабодушия, раздражения, обиды, отчаяния, подавленности, беспокойства, паники. В рамках астенодепрессивного синдрома регистрировались пресомнические и интрасомнические расстройства: пациенты жаловались на затруднения в засыпании (>30 мин), прерывистый сон, наступление которого переставало соответствовать времени суток, тягостное «тоскливое» состояние в ранние утренние часы, отсутствие чувства сна, с формированием патологического страха перед наступлением ночи и бессонницей.

У пациентов с клинически значимой тревогой и депрессией (n=15, 13%) на фоне сниженного настроения доминировали симптомы тревоги, связанные с COVID-19. У 8 (7%) пациентов регистрировались нарушения сна, которые были представлены преимущественно пресомническими расстройствами. При оценке астенических нарушений у 10 пациентов отмечались признаки астенизации, проявляющиеся преимущественно повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при интеллектуальных нагрузках.

У пациентов без тревоги и депрессии (n=86, 72%) чаще формировался анозогностический или гармоничный тип отношения к болезни: они были привержены лечению, не проявляли значимой тревоги или беспокойства в отношении возможного неблагоприятного прогноза течения COVID-19. У 54 (45%) пациентов из этой группы результаты по данным опросника астении оказались повышенными (>28 баллов), что позволяет предположить ее соматогенный характер, т.е. отнести к проявлениям вирусного заболевания. Нарушения сна в этой группе регистрировались лишь в 12 (10%) случаях, дебютировали в период госпитализации, носили преимущественно характер пресомнических расстройств и были нестойкими.

Была получена корреляция значений между HADS-A и астенией (r=0,461, p=0,001); между HADS-D и астенией (r=0,395, p=0,006). При оценке шкалы PSQI была отмечена положительная корреляция с показателями шкал тревоги и депрессии: между HADS-A и PSQI (r=0,402, p=0,005); между HADS-D и PSQI (r=0,353, p=0,015). При оценке шкалы PSQI была отмечена положительная корреляция с показателями шкал тревоги и депрессии: между HADS-A и PSQI (r=0,402, p=0,005); между HADS-D и PSQI (r=0,353, p=0,015).

В соответствии с данными, полученными в ходе исследования, можно сделать вывод, что тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна и астения являются часто диагностируемыми нарушениями у пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19. Регистрация стойких расстройств сна в группе пациентов с клинически значимыми повышениями по шкалам тревоги и депрессии позволяет предположить, что нарушения сна выступают в рамках тревожно-депрессивной симптоматики, а в группе пациентов без тревоги и депрессии — в рамках адаптационной инсомнии.

Несмотря на то что это предварительные результаты, данные согласуются с опубликованными исследованиями в других странах, которые показывают значительный рост тревожных расстройств и нарушений сна в популяции разных стран на фоне пандемии (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Встречаемость тревожных расстройств до и после пандемии в некоторых странах

Таблица 2. Встречаемость нарушений сна до и после пандемии в Китае, Германии и Италии

Не меньшую проблему наряду с дифференциальной диагностикой нейропсихических нарушений представляет выбор терапии. Следует отметить, что структура неврологических и психических расстройств при COVID-19 еще систематически не изучена. Лечение в этом случае носит синдромальный характер, а в некоторых случаях направлено на купирование отдельных симптомов. В арсенале имеются методы биологической терапии, психотерапевтических интервенций и фармакотерапия. Спектр лекарственных препаратов, которые используются, широк и включает анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики, нейрометаболические средства, нормотимики.

Лечение наблюдаемых пациентов показало, что купирование психических расстройств у пациентов с COVID-19, должно строиться на единых подходах, которые могут быть применены для лечения психических нарушений, встречающихся в общей медицинской практике [28, 29]: по возможности придерживаться монотерапии препаратами последних генераций с титрованием дозы лекарственного средства; должна учитываться адекватная длительность терапии с оценкой приверженности к терапии пациента на протяжении всего периода лечения; контроль лекарственного взаимодействия средств психофармакотерапии и соматотропной терапии, а также побочных эффектов препаратов [30].

При нестойких (до нескольких дней) тревожно-фобических расстройствах, протекающих с нарушениями сна, желательно назначение небензодиазепиновых анксиолитиков. Преимуществами последних могут считаться быстрое наступление анксиолитического эффекта, а также влияние на соматические проявления тревоги, купирование которой является значимым фактором нормализации сна. Для препаратов, содержащих тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол и др.) преимуществами могут стать отсутствие психического и физического привыкания и синдрома отмены, хороший профиль безопасности, а также низкий риск межлекарственных взаимодействий, что особенно актуально в ситуации полипрагмазии. Механизм действия Адаптола мультимодальный — он влияет на основные медиаторные системы, способствуя их сбалансированности.

Бензодиазепиновые транквилизаторы вызывают быстрый и выраженный противотревожный эффект, оказывают сопутствующее снотворное и миорелаксирующее действие, могут использоваться при недостаточной эффективности небензодиазепиновых транквилизаторов, выраженной тревоге. Однако при этом надо учитывать риск парадоксальной реакции с усилением тревоги (около 10% пациентов), поведенческую токсичность (сонливость, когнитивные нарушения, снижение скорости реакции); развитие толерантности и зависимости при длительном применении; при применении высоких доз возможно развитие выраженной миорелаксации, вплоть до воздействия на дыхательные мышцы (что нежелательно при пневмониях).

Психофармакотерапия стойких тревожных и тревожно-депрессивных расстройств с нарушениями сна связана с назначением антидепрессантов, в частности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также антидепрессантов с мультимодальным действием (вортиоксетин) и агонистов мелатониновых и антагонистов серотониновых рецепторов (агомелатин), иногда в сочетании с небензодиазепиновыми анксиолитиками. Назначать и выбирать антидепрессанты необходимо только по абсолютным показаниям, по возможности придерживаясь монотерапии; использовать минимальные эффективные дозы препаратов под контролем электрокардиографии и показателей свертывания крови.

На протяжении всего периода лечения необходимо отслеживать приверженность к терапии, так как наличие тревоги и депрессии влияет на соблюдение режима терапии пациентом [31]. С целью повышения приверженности к терапии необходимо уделить больному время и обсудить с ним причину заболевания, возможные побочные эффекты, акцентировать внимание на отложенном эффекте терапии и необходимой длительности приема препарата.

Настоящая пандемия изменила не только мир в социальном аспекте, но и повлияла на структуру заболеваемости населения. Сегодня мы наблюдаем рост психоневрологических расстройств различной степени выраженности. Результаты настоящего открытого исследования свидетельствуют о значимом влиянии инфекционного заболевания на формирование тревожно-депрессивной симптоматики и нарушений сна.

В перспективе исследования представляется расширение исследуемой выборки и повторное изучение группы опрошенных пациентов с COVID-19 через 3—6 мес после перенесенного заболевания с целью уточнения распространенности и структуры психоневрологических нарушений, а также разработки рекомендаций для профилактики тревожно-депрессивных симптомов и нарушений сна в группе больных, перенесших COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.