Хирургическое лечение больных с геморрагическим инсультом (ГИ) остается актуальной проблемой, одним из аспектов которой является прогнозирование исходов лечения. Проспективные рандомизированные исследования показали противоречивые результаты при сравнении исходов консервативного и хирургического лечения больных, но позволили выделить группы пациентов, у которых хирургическое лечение может обеспечить лучшие исходы [1—5]. В связи с этим исследование факторов риска, создание прогностических моделей и шкал может иметь важное значение для формулировки показаний к удалению внутримозговых гематом (ВМГ), что в дальнейшем приведет к более рациональному использованию возможностей хирургического лечения.

Цель статьи — обзор существующих прогностических моделей и шкал для больных с ГИ.

Первые работы, посвященные созданию прогностической модели исхода у пациентов с ГИ на основе клинических и радиологических критериев, были представлены в конце 1980-х годов [6—8]. Модели, основанные на методах логистической регрессии и многофакторного анализа данных, позволили прогнозировать наступление неблагоприятного исхода. В качестве факторов риска в прогностической модели R. Portenoy и соавт. [6] использовали уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), объем ВМГ и распространение крови в желудочки. S. Tuhrim и соавт. [7] включали в расчет уровень сознания по ШКГ, размер ВМГ и пульсовое артериальное давление (АД). При очевидной пользе данных моделей для прогнозирования исхода они были не очень удобны для применения в клинической практике ввиду необходимости проведения математических расчетов.

Позднее, начиная с работы J. Hemphill и соавт. [9], появились шкалы прогноза благоприятного/неблагоприятного исхода у больных с ГИ [10—13]. В шкалах прогностическая интегративная оценка выражалась в виде натуральных чисел. Данные шкалы, которые основаны на таких факторах риска, как возраст, объем ВМГ, ее локализация относительно намета мозжечка и т.д., по сумме баллов, присваиваемых в зависимости от значения каждого фактора, позволяют в более простой форме получать общую интегративную оценку клинической ситуации и уточнять соответствующий ей риск наступления неблагоприятного/благоприятного исхода. Шкалы стали более популярными, чем прогностические модели, и их модификации в течение двух последних десятилетий были в большей степени направлены на уточнение влияния тех или иных факторов на исход.

Английскими исследователями J. Hemphill и соавт. [9] принадлежит шкала прогноза, уже ставшая классической, на которую ссылаются авторы всех последующих модифицированных и вновь разработанных шкал. Шкала Hemphill — это шкала прогноза 30-дневной выживаемости больных после ГИ. Шкала включает оценку пяти факторов: возраста больного (<80 лет и ≥80 лет), ШКГ, локализации ВМГ (суб- и супратенториальная), объема ВМГ (<30 см³ и ≥30 см³), наличия внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Шкала удобна тем, что четыре из пяти признаков оцениваются по двоичной системе (да/нет) и только уровень сознания по ШКГ включает три варианта оценки (ШКГ 3—4 — 2 балла, ШКГ 5—12 — 1 балл, ШКГ 13—15 — 0 баллов по Hemphill). Возможные варианты интегративной оценки варьируют от 0 до 6 баллов. В исследовании, проведенном авторами, показано, что сумме баллов по шкале Hemphill соответствует 30-дневная летальность среди больных: 1 балл соответствует 13% летальности, 2 балла — 26%, 3 балла — 72%, 4 балла — 97%, 5 баллов — 100%. Пациентов с суммой баллов, равной 6, не было. Авторы отмечают, что важным независимым фактором риска летального исхода также является окклюзионная гидроцефалия (ОГ), однако они не стали включать ОГ в шкалу прогноза по причине ожидаемой доли субъективности при ее верификации.

R. Cheung и L.-Y. Zou [10] валидизировали шкалу Hemphill и предложили новую шкалу прогноза исхода ГИ, основанную на четырех альтернативных параметрах: распространении крови в субарахноидальное пространство (1 балл), прорыве крови в желудочки мозга (1 балл), баллах по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) (11—20 баллов по NIHSS соответствует 1 баллу в шкале прогноза Cheung, 21—40 баллов по NIHSS — 2 баллам в шкале прогноза Cheung), температуре тела >36°C (1 балл) и пульсовом АД <60 мм рт.ст. (1 балл). Авторы продемонстрировали, что шкала имеет такую же прогностическую точность относительно неблагоприятных исходов, как шкала Hemphill, но дает более надежный прогноз при оценке вероятности благоприятного исхода [10].

D. Godoy и соавт. [11] была проведена валидизация шкалы Hemphill и предложены две ее модификации для оценки летальности в 30-дневный срок и оценки функциональных исходов через 6 мес [11]. В модифицированных шкалах D. Godoy и соавт. [11] использовали те же переменные, что и в шкале Hemphill, за исключением оценки локализации ВМГ относительно намета мозжечка. Анализируя полученные в исследовании данные, авторы пришли к выводу, что модифицированная шкала Godoy позволяет строить одинаково точный прогноз 30-дневной летальности, как и шкала Hemphill, в то время как другая модификация шкалы Godoy оказалась точнее относительно прогноза благоприятных исходов в срок 6 мес от начала заболевания [11].

J. Ruiz-Sandoval и соавт. [12] предложили усовершенствованную шкалу прогноза для пациентов с ГИ. Полученные прогностические данные авторы сравнили с данными, полученными при применении шкалы Hemphill. Сравнение показало, что шкала Ruiz-Sandoval позволяет точнее прогнозировать 30-дневную летальность среди больных. В шкале Ruiz-Sandoval учитываются пять признаков: возраст больных, уровень сознания по ШКГ, локализация ВМГ относительно намета мозжечка, объем ВМГ и наличие ВЖК. В шкале Ruiz-Sandoval в отличие от шкалы Hemphill возраст больных, уровень сознания и объем ВМГ разделяют на три категории. Выделяют возраст больных до 45 лет, от 45 до 64 лет, 65 лет и старше; уровень сознания 13—15 баллов, 9—12 баллов, 3—8 баллов по ШКГ; объем супратенториальных ВМГ <40 см³, 40—70 см³, >70 см³, объем субтенториальных ВМГ <10 см³, 10—20 см³, >20 см³. При кодировке по каждому из перечисленных признаков могут быть присвоены от 1 до 3 баллов. Бинарные признаки — локализация ВМГ относительно намета и ВЖК — добавляют от 1 до 2 баллов. Таким образом, по шкале больным могут быть присвоены от 5 до 13 баллов. Преимущество шкалы Ruiz-Sandoval, на наш взгляд, заключается в следующем: авторы разделили объемы ВМГ супра- и субтенториальной локализации на разные категории, что является логичным. ВМГ мозжечка, диаметр которых >3 см либо объем >14 см³, обычно являются жизнеугрожающими и служат показанием к оперативному вмешательству [13, 14]. В этой связи разделение ВМГ в зависимости от объема до 30 см³ или более вне зависимости от их локализации, как в шкале Hemphill, нам представляется не совсем точным. Относительно возрастных категорий больных шкала Ruiz-Sandoval позволяет точнее выделить больных молодого, среднего и пожилого возраста и может иметь бóльшую актуальность для регионов с меньшей продолжительностью жизни населения, в том числе для развивающихся стран. По данным J. Ruiz-Sandoval и соавт. [12], 30-дневная летальность после консервативного лечения при интегративной оценке в 8 баллов составила 43%, 9 баллов — 71%, 10 баллов — 87%, 11—13 баллов — 100%.

D. Cho и соавт. [15] была предложена модифицированная шкала прогноза MICH (Modified Intracerebral Hemorrhage Score) для пациентов с ВМГ базальных ядер и таламуса, основанная на трех показателях: уровне сознания, объеме ВМГ и наличии ВЖК или ОГ. Уровень сознания оценивают по ШКГ и присваивают соответствующие баллы для шкалы прогноза: при ШКГ 13—15 баллов — 0, при ШКГ 5—12 баллов — 1, при ШКГ 3—4 балла — 2. При объеме ВМГ ≤20 см³ — 0 баллов, при ВМГ 21—50 см³ — 1 балл, при ВМГ >50 см³ — 2 балла. При наличии ВЖК или ОГ добавляется 1 балл. Таким образом, интегративный балл по прогностической шкале может составлять от 0 до 5. Важно, что авторы оценили исходы у больных, которым проводили удаление ВМГ или которых лечили консервативно. Оказалось, что у пациентов с интегративной оценкой 0—2 балла исходы не зависели от метода лечения. У больных же с оценкой 3 и 4 балла хирургическое лечение позволило добиться снижения летальности по сравнению с консервативным лечением в 2,8 и 2,2 раза соответственно. При оценке 5 баллов исходы были одинаковыми в обеих группах больных. Таким образом, шкала продемонстрировала, что хирургическое лечение эффективно и позволяет добиваться лучших исходов по сравнению с консервативным лечением у определенной группы больных — при наличии достаточно строгих показаний к удалению ВМГ. Однако оперативное вмешательство целесообразно при отсутствии противопоказаний, а именно, угнетения сознания до глубокой комы (3—4 балла по ШКГ). Авторами также показано, что спустя 6 мес у больных (3—4 балла по MICH), которым проводилось хирургическое лечение, функциональные исходы были лучше в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию. На основании шкалы MICH R. Lun и соавт. (2019) [16] провели собственное исследование, в котором показали, что шкала валидна для прогноза выживаемости и функционального исхода не только у пациентов с ВМГ базальных ядер, но и при ВМГ любой локализации.

Одна из шкал прогноза послеоперационной летальности у пациентов с ГИ была предложена А.Б. Гехтманом и соавт. [17]. Авторы оценивали исходы через 30 дней. Эта шкала базируется на пяти критериях (перечислены в порядке убывания значимости): уровне сознания, степени ВЖК, объеме ВМГ, локализации ВМГ и возрасте пациента. Шкалу А.Б. Гехтмана отличает то, что качественным критериям (таким как возраст, уровень сознания и др.) в зависимости от их значения присваиваются ранги. Учитываются возрастные категории до 40, от 40 до 60 и старше 60 лет; уровень сознания по ШКГ в интервалах 14—15, 10—13, 6—9, 3—5 баллов; объем ВМГ <10, 11—20, 21—30, 31—40, 41—50 и >50 см³; степень ВЖК по шкале Graeb 1—2, 3—6, 7—10 баллов; локализация ВМГ. Отдельно следует отметить, что балл за локализацию ВМГ увеличивается в шкале следующим образом: субкортикальная — 0, латеральная — 1, медиальная — 2, смешанная — 3, мозжечковая — 4, стволовая гематома — 5 баллов. По сумме баллов итоговое значение может составлять от 0 до 18. Таким образом, казалось бы, данная шкала прогноза позволяет увидеть наибольшую разницу между пациентами с лучшим и худшим прогнозом. Однако остается не совсем ясным, почему смешанная ВМГ оценивается в 3 балла, в то время как ВМГ мозжечка — в 4 балла. Возможно, у пациентов с ВМГ мозжечка в анализируемой выборке была выше летальность, однако данных, представленных в работе, недостаточно для подобного утверждения. Вызывает определенные сомнения и целесообразность ранжирования объема ВМГ с шагом в 10 см³. Не совсем понятно, как методологически авторы обосновывают выделение именно таких объемов ВМГ в качестве пороговых значений. Мы также считаем, что шкала нарушает определенный баланс влияния разных критериев на прогноз заболевания. Так, излишне высокое значение в суммарной оценке (до 5 из 18 баллов суммарной оценки) оказывает объем ВМГ, в то время как угнетение сознания и степень ВЖК имеют существенно меньшее влияние (каждый критерий дает до 3 из 18 баллов суммарной оценки). Согласно шкале, угнетение сознания до глубокой комы (3—5 баллов) оценивается в 3 балла, ВЖК 7—10 степени по шкале Graeb — в 3 балла. При обоих состояниях вероятность летального исхода стремится к 100%. Такую же балльную оценку получает ВМГ объемом 31—40 см³, при латеральной и лобарной локализации которой прогноз выживания относительно благоприятный.

ОГ является серьезным осложнением ГИ, и ее также следует относить к факторам, определяющим в шкалах прогноза вероятность неблагоприятного исхода. Так, M. Diringer и соавт. [18] показали, что у больных без ОГ летальность через 3 мес после ГИ составила 2%, у больных с ОГ — 50%. В связи с этим представляется вполне обоснованным включение ОГ в шкалу прогноза исходов у больных с ГИ. M. Stein и соавт. [19] предложили шкалу прогноза для пациентов с ВМГ, осложненной прорывом крови в желудочки. Шкала включает четыре критерия оценки, по которым больным могут быть присвоены от 0 до 7 баллов: возраст, уровень сознания по ШКГ, объем ВМГ и развитие ОГ. Балльная оценка дается по следующим критериям: возраст до 70 лет — 0 баллов, 70 лет и старше — 1 балл; 13—15 баллов по ШКГ — 0 баллов, 9—12 баллов по ШКГ — 1 балл, 3—8 баллов по ШКГ — 2 балла; объем ВМГ <30 см³ — 0 баллов, 30—59 см³ — 1 балл, ≥60 см³ — 2 балла; отсутствие ОГ или при ее начальных признаках — 0 баллов, умеренная ОГ — 1 балл, выраженная ОГ — 2 балла. Всем больным, включенным в исследование, на основе которого была разработана шкала, проводили наружное дренирование желудочков. Полученные результаты продемонстрировали, что была отмечена прямая корреляция интегративного балла по шкале Stein с уровнем 30-дневной летальности и обратная корреляция с количеством благоприятных исходов. Так, при интегративной оценке 0—1 балл выжили все пациенты, при 2 баллах у 12% больных был зафиксирован летальный исход, при 3 баллах — у 7%, при 4 баллах — у 43%, при 5 баллах — у 70%, при 6 и 7 баллах — у 100% больных [19].

L. Beslow и соавт. предложили шкалу прогноза исхода ГИ у детей [20, 21]. Пятибалльная шкала включает четыре параметра: объем ВМГ в процентах относительно объема головного мозга, развитие ОГ, вклинения мозга и расположение ВМГ ниже намета мозжечка. При объеме ВМГ до 2% от объема головного мозга баллы не начисляются, при объеме ВМГ от 2 до 4% присваивается 1 балл, >4% — 2 балла. Остальные три параметра имеют бинарное значение: отсутствие признака приравнивается к 0, наличие признака добавляет по 1 баллу.

Таким образом, известные на сегодня шкалы прогноза позволяют с высокой точностью предполагать исходы у пациентов с ГИ в зависимости от тяжести состояния, локализации и объема ВМГ, развития ОГ. Вместе с тем единой шкалы, учитывающей все перечисленные параметры, нет. Большинство шкал дают интегративную оценку на основании возраста больных, объема и локализации ВМГ, наличия ВЖК, но не учитывают развитие ОГ [9, 11, 12]. В шкале Stein параметр ОГ учитывается, однако шкала разработана для больных с ВМГ, осложненными ВЖК [19], и ее применимость для всех больных с ГИ требует валидизации. В шкале Cho учитываются уровень сознания больных, объем ВМГ и наличие ВЖК и/или ОГ, однако шкала разработана на выборке больных с ВМГ в области базальных ядер и таламуса. Для применения данной шкалы у больных с другими видами ВМГ желательна ее дальнейшая валидизация. В шкале Cheung прогноз строится по иным параметрам: по тяжести состояния больных согласно шкале NIHSS, развитию субарахноидального кровоизлияния, ВЖК, температуре тела, пульсовому АД. При этом шкала Cheung демонстрирует не менее надежные показатели прогностической оценки. Это является свидетельством того, что критерии прогноза исходов ГИ еще не исчерпаны и требуют уточнения и, возможно, объединения в единую шкалу.

Важно отметить, что ряд шкал разработан на выборке больных при естественном течении заболевания и проведении консервативной терапии, другие — на выборке оперированных пациентов. Разделение шкал для оперированных и не оперированных больных имеет большое значение. Удаление ВМГ мозжечка определенного объема, разрешение острой ОГ давно доказали эффективность в спасении жизни пациентов. В связи с этим в шкалах для пациентов, подлежащих хирургическому лечению, ОГ и ВМГ мозжечка могут иметь иную значимость, так как при устранении этих факторов исходы принципиально изменяются в лучшую сторону [13, 14].

Нам представляется важной дальнейшая валидизация известных шкал прогноза на выборках пациентов из разных стран и из клиник с различными подходами к лечению пациентов с ГИ, с разной хирургической тактикой. Это позволит со временем определить шкалы с большей прогностической значимостью в зависимости от принятой хирургической тактики. Вместе с тем логичным развитием направления по мере накопления материала будет формирование новых, более сложных, но универсальных шкал для больных с ГИ с учетом большинства вышеперечисленных параметров, шкал для пациентов, подлежащих хирургическому лечению. Для последней группы больных такие параметры, как, например, ОГ или субтенториальная локализация ВМГ, могут иметь противоположное значение — выступать в качестве не факторов риска, а возможности позитивного влияния на исход.

Заключение

Известные на сегодня шкалы прогноза исходов у пациентов с ГИ позволяют с высокой точностью предполагать перспективы лечения в зависимости от тяжести состояния пациентов, характеристик кровоизлияния и развития ОГ. Шкалы прогноза могут иметь важное значение для определения показаний к хирургическому лечению. Дальнейшая валидизация известных шкал и разработка новых будет способствовать большей объективности в выборе лечебной тактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.