После вступления в силу Федерального закона от 29.07.17 №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и появления Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, который был утвержден Приказом МЗ РФ от 30.11.17 №965н (далее — Приказ МЗ РФ №965н), началась «новейшая история» нормативно-правового регулирования телемедицинской помощи в Российской Федерации.

В современном здравоохранении разных стран телепсихиатрия составляет значительный сегмент оказываемых дистанционно медицинских услуг. Вместе с тем на протяжении десятилетий эта сфера представляла собой преимущественно дистанционное взаимодействие врачей между собой по сложным клиническим вопросам либо эксперта (врача, психолога) и пациента, возле которого находился доверенный медицинский работник или специалист (лечащий врач, медицинская сестра, куратор группы психотерапии и т.д.) [1—3].

Выделенные в соответствии с Приказом МЗ РФ №965н две модели применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи кардинально различаются в организационно-правовых и клинико-методологических принципах. Представляется, что дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой при проведении консультаций или участии в консилиуме (модель телемедицинских консультаций «врач — врач») не вызывает значительных затруднений и в той или иной степени знакомо медицинскому сообществу, включая российскую психиатрию [4—9]. Напротив, телемедицинская практика при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями (модель «пациент — врач) содержит большое количество нерешенных вопросов организации, правовых оснований, определения рамок и объема медицинских вмешательств, обеспечения качества, информационной и клинической безопасности. Телемедицинская помощь лицам с психическими расстройствами связана с принципиальными отличиями, сложностями и рисками по сравнению с другими медицинскими специальностями. Еще больше специфических особенностей возникает при оказании дистанционной помощи детям и подросткам с учетом расширения системы «пациент — врач» до триады «пациент — родитель (законный представитель) — врач» [10]. Сведения о применении телемедицинских технологий в детской психической практике ограниченны по сравнению с объемом данных общей телепсихиатрии. В ряде обзоров приводятся результаты исследований, говорящие о несомненных преимуществах дистанционной помощи в виде уменьшения проявлений разнообразной психопатологической симптоматики, расширения доступа к медицинской помощи, совпадения диагнозов при онлайн и очных консультациях, а также высокой степени удовлетворенности потребителей и поставщиков услуг [11—13]. В других источниках обсуждаются риски клинической безопасности и конфиденциальности, необходимость дальнейшего уточнения показаний, условий, научной обоснованности, вопросы оценки эффективности и обеспечения качества, а также этические и нормативно-правовые ограничения онлайн-вмешательств в детской психиатрии [14, 15].

Целью исследования является анализ особенностей организации и нормативно-правового регулирования телемедицинского консультирования в детской психиатрической практике и разработка рекомендаций по совершенствованию нормативно-правовой базы при дистанционном взаимодействии в формате «пациент — специалист».

Материал и методы

Материалом для анализа послужил опыт проведения 1129 телемедицинских консультаций (ТМК) в модели «пациент — врач» с использованием видео- и аудиосвязи в рамках совместного пилотного проекта ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы» (далее — Центр им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ), ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы», «Сервиса удаленных медицинских консультаций onlinedoctor.ru» при поддержке Агентства инноваций города Москвы в период с декабря 2019 г. по июль 2020 г.

Как следует из таблицы, основную часть общего количества ТМК провели врачи-психиатры (49,7%) и медицинские психологи (43,4%), значительно преобладающие в кадровой структуре специалистов Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ. При рассмотрении динамики ТМК по мере реализации пилотного проекта отмечено значительное увеличение их количества с апреля 2020 г. из-за эпидемической ситуации в связи с COVID-19, а также 10-кратное повышение удельного веса психологических ТМК, преимущественно семейного консультирования, в связи с вынужденным ограничением доступа законных представителей на территорию стационарных отделений.

Таблица. Распределение количества ТМК

Table. Distribution of the number of TMC

Информационно-аналитическую нормативную базу составили федеральные законы, приказы МЗ РФ, постановления Правительства РФ об информационных системах в сфере здравоохранения.

Результаты

При проведении первичных ТМК (без предшествующего очного осмотра пациента) выявлен ряд серьезных нормативно-правовых и организационно-технических ограничений, касающихся вопросов идентификации и аутентификации пациентов и законных представителей, оформления информированного добровольного согласия (ИДС), определения и подтверждения местоположения консультируемого лица для обеспечения мер экстренного реагирования в случае возникновения такой необходимости. Невозможность установления диагноза на первом дистанционном приеме врача-психиатра и назначения лечения на основании ч. 2 ст. 36.2 Федерального закона №323-ФЗ и ст. 47 Приказа МЗ РФ №965н входит в противоречие с требованием ст. 2.1 Приказа МЗ РФ от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», регламентирующей необходимость и время установления предварительного диагноза в ходе первичного приема пациента, назначение лекарственных препаратов, оформление соответствующих записей в амбулаторной карте. Кроме того, первичные ТМК фактически призваны решать задачи психиатрического освидетельствования. Возможность дистанционного психиатрического освидетельствования не предусмотрена и не регламентирована нормативно-правовыми актами.

Повторные ТМК проводились для лиц, ранее проходивших амбулаторное обследование или стационарное лечение в Центре им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ. При этом первичная медицинская документация, требуемые формы ИДС оформлялись в рамках очного обращения. Также на очном приеме (или в процессе госпитализации) определялись диагноз и первичная медикаментозная терапия. Часть ТМК (n=67; 5,9%) была реализована по схеме «пациент+врач-эксперт», в рамках которой проводились дистанционные консультации врачом-экспертом (научным консультантом) после первичного очного обращения пациента (законного представителя) в консультативно-диагностическое отделение или отдаленный филиал Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ. Такая форма организации консультации научного сотрудника позволила в ситуации эпидемических ограничений снизить риски распространения инфекции среди пациентов и сотрудников Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ.

В 2 (0,2%) случаях в процессе ТМК были выявлены клинические проявления (суицидальные намерения, острое психотическое состояние), потребовавшие экстренной госпитализации в психиатрический стационар, несмотря на включение данных состояний в перечень противопоказаний к ТМК в рамках пилотного проекта. Это подчеркивает актуальность разработки системы и средств экстренного реагирования при применении телемедицинских технологий в психиатрической практике.

Одним из недостаточно определенных организационно-правовых вопросов оказался перечень специалистов, призванных выполнять все требования соответствующих нормативно-правовых актов при оказании дистанционной помощи детям и подросткам с психическими расстройствами. В частности, должны ли психологи и логопеды при проведении дистанционных консультаций осуществлять документирование информации с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (в соответствии с п. 7 ст. 36.2 Федерального закона 323-ФЗ, ст. 57 Приказа МЗ РФ №965н), использовать исключительно защищенные каналы связи, обеспечивать хранение аудио- и видеозаписей консультаций и других сопутствующих материалов в течение 1 года и т.д. (ст. 57—59, 61 Приказа МЗ РФ №965н). В ст.16 Приказа МЗ РФ №965н в качестве консультантов прямо указаны «лечащий врач» либо «фельдшер, акушер, на которого возложены функции лечащего врача», в ст. 44 участниками консультаций заявлены «медицинские работники». Федеральный закон №323-ФЗ в п. 13 ст. 2 уточняет, что медицинским работником является физическое лицо с медицинским или иным образованием, осуществляющее профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи (п. 10 ст. 2), медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2). В разделе VIII Приказа МЗ РФ №965н среди участников указаны «консультант» и «медицинский работник, осуществляющий диагностическое исследование».

Проведение патопсихологической диагностики расстройств психической сферы, логопедического обследования, психологической и педагогической коррекции, очевидно, вполне соответствует вышеуказанным условиям осуществления медицинской деятельности и принадлежности специалистов к медицинским работникам. Кроме того, должность медицинского психолога отнесена к категории медицинских работников соответствующим Приказом МЗ РФ от 20.12.12 N1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Логопеды и дефектологи, работающие в медицинских организациях, относятся к категории педагогических работников, но на основании вышеприведенных положений Федерального закона №323-ФЗ оказывают входящие в соответствующую номенклатуру медицинские услуги (Приказ МЗ РФ от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») и функционально соответствуют категории медицинских работников. Таким образом, медицинские психологи, логопеды и дефектологи подпадают под юрисдикцию соответствующих нормативно-правовых актов в сфере телемедицины наряду с врачами и другими медицинскими работниками. Модель ТМК «пациент — врач», по нашему мнению, точнее можно обозначить как «пациент — медицинский работник», «пациент — консультант» или «пациент — специалист».

Обсуждение

В рамках существующего на сегодняшний день нормативно-правового поля варианты дистанционной помощи в детской психиатрии можно разделить на три группы с различающимися задачами, правовыми основаниями, объемом и условиями реализации медицинских вмешательств: первичные консультации, повторные консультации, дистанционное наблюдение.

В отношении проведения первичных консультаций в телемедицинском формате в настоящее время имеются существенные нормативно-правовые противоречия, ограничения возможности идентификации пациента и его законных представителей, оформления ИДС. Кроме того, для них характерен непредсказуемый уровень безопасности в связи с невозможностью определения местонахождения пациента при необходимости принятия мер экстренного реагирования в соответствии с угрожающим психическим или соматическим состоянием пациента.

Возможности первичных ТМК могли быть существенно расширены в случае принятия внесенного 25.03.20 на рассмотрение Государственной думы Федерального собрания РФ в качестве законодательной инициативы проекта Федерального закона «О внесении изменений в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"». В пояснительной записке к законопроекту отмечается целесообразность расширения возможностей телемедицинского формата оказания помощи для постановки пациенту первичного диагноза и назначения лечения при дистанционном обращении с целью повышения доступности медицинской помощи для населения в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания.

Повторные дистанционные консультации после проведенного в данной медицинской организации очного обследования удобны и экономически целесообразны для решения разных задач, включая информирование пациентов (законных представителей) о результатах проведенного обследования, получение ими рекомендаций по решению образовательных, медико-социальных и прочих вопросов, формирование соответствующих медицинских заключений, справок и т.д. Безусловно, уровень безопасности при совершении подобных действий ниже, соответственно, они могут быть основной категорией для телемедицинских консультаций при сегодняшнем состоянии нормативно-правового регулирования.

Проведение активной терапии в рамках дистанционного наблюдения пациентов с психическими расстройствами требует создания особых условий ТМК с возможностью определения местонахождения пациента для принятия мер экстренного реагирования. Необходимо определение четких клинических показаний и противопоказаний для данного варианта телемедицинской помощи.

В отдельных областях клинической медицины регламентировано дистанционное проведение врачебных комиссий. В частности, предусмотрен дистанционный вариант формирования врачебной комиссии с привлечением врачей-специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы (уровня) с целью подтверждения наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (ст. 102 Приказа МЗ РФ от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"»). Для медицинских организаций, у которых есть территориально удаленные филиалы и кабинеты, возможность дистанционного участия членов врачебной комиссии имеет значительный потенциал в плане сокращения временных ресурсов и оптимизации использования кадровых ресурсов, повышения скорости решения медико-социальных вопросов и других задач.

В качестве примера можно привести актуальное состояние амбулаторной детской психиатрической сети в Москве, когда значительная часть участковых врачей — детских психиатров расположены в удаленных от головных учреждений кабинетах на базе детских поликлиник. Данное решение имеет несомненные преимущества в части приближения специалистов к месту жительства пациентов, интеграции с соматической сетью и дестигматизации психиатрической службы, но существенно ограничивает и замедляет взаимодействие со смежными подразделениями и звеньями головных психиатрических медицинских организаций, в частности своевременное рассмотрение клинических, образовательных и медико-социальных вопросов в рамках врачебных комиссий.

Полагаем, что наряду с возможностью проведения дистанционных консилиумов, регламентированных Приказом МЗ РФ №965н, целесообразно нормативное утверждение проведения дистанционных врачебных комиссий.

Заключение

Использование телекоммуникационных технологий способствует повышению срочности и доступности психиатрической помощи, снижению порога обращения к врачу-психиатру, дестигматизации детской психиатрической службы. Проведение повторных ТМК для лиц с психическими расстройствами, ранее проходивших амбулаторное обследование или стационарное лечение, представляется оптимальным в качестве эффективного инструмента повышения качества и доступности медицинской помощи. Целесообразно рассмотрение возможности дистанционного психиатрического освидетельствования в рамках первичной ТМК и проведения дистанционных врачебных комиссий с отражением в соответствующих нормативно-правовых актах. Необходимо устранение противоречивых нормативных требований, регламентирующих первичные ТМК. Медицинские психологи и логопеды являются полноправными участниками ТМК наряду с врачами и другими медицинскими работниками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.