Влияние ранней психологической помощи на секрецию кортизола у детей в замещающих семьях

Проведенные к настоящему времени многочисленные исследования детей, воспитывающихся в замещающих семьях, свидетельствуют о долгосрочном негативном влиянии раннего депривационного опыта (разлучения с близким взрослым, временного пребывания в условиях институционализации) как на их поведенческое, так и на их биологическое функционирование [1, 2]. На биологическом уровне особенно чувствительно реагирует на воздействующие на организм неблагоприятные внешние факторы среды гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) система [3]. Одной из важных функций ГГН системы является реализация ритма секреции кортизола и выработка кортизола в ответ организма на стресс [3, 4]. Циркадный ритм секреции кортизола характеризуется низкими ночными концентрациями, повышением к утренним часам с пиком концентрации через 20—45 мин после пробуждения и снижением в течение дня ко времени отхода ко сну, в особенности через 30—60 мин после погружения в сон [3, 4]. Хронический стресс может изменять циркадный ритм кортизола и способность организма отвечать на разовое воздействие стрессовых источников. В качестве источника хронического стресса у ребенка можно рассматривать неблагоприятные условия первичного социально-эмоционального окружения, например разлучение с близким ухаживающим взрослым, проживание в сиротском учреждении, постоянное пренебрежение или насилие в семье, переводы из одних условий проживания в другие и т.д. В научных исследованиях показатели кортизола используют как биомаркер действующего на организм стресса.

Особенности секреции кортизола у детей в замещающих семьях. Разлучение ребенка с близким взрослым и перевод из семьи в депривационные институциональные условия проживания (например, в дом ребенка) является чрезвычайно стрессовым событием, приводящим к изменениям функционирования ГГН системы и, как следствие, вызывающим изменения в дневном ритме секреции кортизола [5—7]. Изучение долгосрочных последствий влияния раннего депривационного опыта показало, что в течение первых двух лет пребывания в замещающей семье у ребенка наблюдаются значительные улучшения показателей физического, социального и поведенческого развития [8], однако положительные изменения дневного ритма секреции кортизола не отмечаются. Так, при помещении ребенка, имеющего опыт проживания в течение первых 30 мес жизни в сиротском учреждении, в семью и прослеживании его развития во время пребывания в семье через 1 мес и 6 мес [9], а также через 2 мес, 8 мес, 16 мес и 24 мес [10, 11] положительной динамики изменений в секреции кортизола обнаружено не было. Более того, негативные изменения в виде сниженной концентрации кортизола в утренние часы отмечаются у детей в замещающих семьях как в раннем возрасте, так и в возрастном интервале 7—15 лет [12]. Аналогичные нарушения ритма секреции кортизола были обнаружены в исследованиях детей раннего возраста без опыта пребывания в сиротском учреждении и помещенных на воспитание в замещающие семьи в связи с лишением заботы со стороны биологических родителей и жестоким обращением в семье [13—17].

Таким образом, проведенные исследования демонстрируют негативное влияние раннего депривационного опыта ребенка на дневной ритм секреции кортизола. Анализ полученных данных показывает, что даже при помещении ребенка в благоприятные условия замещающей семьи положительных изменений в секреции кортизола не происходит. При этом остается открытым вопрос обратимости изменений в системе секреции кортизола у детей с опытом институционализации и возможности (с помощью использования программ ранней психологической помощи) приближения секреции к нормальному ритму, который наблюдается у детей, воспитывающихся в биологических семьях.

Задачи работы включают обзор исследований влияния наиболее известных в научной литературе программ ранней психологической помощи детям и родителям в замещающих семьях на дневной ритм секреции кортизола у детей.

В последние годы в Российской Федерации принят ряд важных государственных документов¹, ², связанных со стратегией действий в интересах детей, в том числе Концепция развития ранней помощи³ для детей из групп медицинского, биологического и социального риска нарушений развития, включая детей раннего возраста, воспитывающихся в организациях для детей-сирот, и детей, оставшихся без попечения родителей. В результате реализации данной стратегии в РФ наблюдается уменьшение числа детей, оставшихся без попечения родителей (с 74 724 в 2012 г. до 47 242 в 2018 г.), и увеличение числа детей, помещенных из сиротских организаций на воспитание в замещающие семьи [18]. Полноценное участие возрастающего числа замещающих семей в научно обоснованной программе сопровождения является одним из основных факторов, способствующих развитию принятых на воспитание детей [19], в связи с чем прикладная актуальность настоящей работы связана с необходимостью информирования профессионального и родительского сообщества не только об особенностях развития детей с опытом длительного проживания в стрессовых, депривационных условиях сиротского учреждения, но и о возможных эффективных, научно-обоснованных направлениях ранней помощи.

Цель работы — выявление, анализ и обобщение научной информации, полученной в результате изучения долгосрочного влияния раннего депривационного опыта, а также влияния психологической помощи замещающим семьям на дневной ритм секреции кортизола у детей.

Анализ литературных источников позволил выделить три наиболее представленные в научных публикациях программы ранней помощи, изучение эффективности которых для замещающих семей включало оценку биологических показателей в виде ритма секреции кортизола у детей, имевших опыт проживания в депривационных условиях сиротских учреждений. Это программа раннего вмешательства АВС (Attachment and Biobehavioral Catch-Up intervention) [17], программа поддержки положительного и чувствительного родительского поведения VIPP-SD (Video-Feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline) [20], а также программа вмешательства MTFC-P (Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers) [21]. Ниже представлены краткие описания выделенных программ и сравнительные данные изучения ритма секреции кортизола у участвовавших в этих программах детей.

Программа АВС направлена на сопровождение взаимодействия ребенка и близкого взрослого и поддержку формирования привязанности у ребенка [17]. Она состоит из 10 одночасовых сессий специалиста ранней помощи с родителем и ребенком, осуществляемых в формате домашних визитов с частотой одна сессия в неделю и нацеленных на усиление трех ключевых, с точки зрения авторов программы, компонентов взаимодействия: увеличение чувствительности матери к сигналам дистресса ребенка, повышение синхронности ее взаимодействия с ребенком за счет следования его инициативам и уменьшение проявления матерью пугающего ребенка или угрожающего ему поведения. Применение программы АВС приводит к положительным изменениям как на поведенческом уровне, например в виде повышения качества отношений с близким взрослым, так и на биологическом уровне функционирования в виде улучшения дневного ритма секреции кортизола, когда утренние и вечерние показатели концентрации кортизола приближаются к таковым у детей из биологических семей [17]. Положительные изменения ритма секреции кортизола у детей из семей, участвовавших в программе АВС, наблюдались в том числе по сравнению с детьми из замещающих семей, не принимавших участия в данной программе [22], и были устойчивыми в течение длительного времени [15].

Изучение долговременного влияния программы АВС для замещающих семей на способность организма ребенка справляться с разовым воздействием стресса было проведено в группе детей в возрасте 21—33 мес спустя 8 мес после участия в программе [13]. Реакция организма ребенка на стресс оценивалась по изменению уровня кортизола в слюне, в качестве разового стресса применялась лабораторная процедура «Незнакомая ситуация» (The Strange Situation Procedure) [23], используемая для оценки привязанности у ребенка и включающая рассматриваемые в качестве стрессового воздействия эпизоды короткого разлучения ребенка с близким взрослым, а также встречи с незнакомым взрослым. Результаты исследования показали, что перед началом этой процедуры концентрация кортизола в слюне у детей из приемных семей, участвовавших в программе АВС, была ниже, чем у детей из приемных семей, участвовавших в альтернативной программе педагогического вмешательства, и не отличалась от концентрации у детей из биологических семей. То есть после участия в программе АВС дети из замещающих семей способны регулировать свое состояние с опорой на близкого взрослого, подобно тому как это делают дети из биологических семей. После участия в процедуре «Незнакомая ситуация» различий между группами не обнаружено, однако выявлена положительная взаимосвязь изменения концентрации кортизола у ребенка в ответ на стрессовую ситуацию с чувствительностью родителя к сигналам ребенка. Авторы исследования пришли к выводу, что участие замещающих семей в программе АВС, направленной на повышение качества взаимодействия близкого взрослого с ребенком и повышение чувствительности близкого взрослого к сигналам дистресса ребенка, способствует улучшению регуляторных способностей организма детей, проявляющихся в повышении концентрации кортизола при разовом воздействии стресса на организм [24, 25].

Программа вмешательства VIPP-SD для приемных семей, воспитывающих детей раннего возраста, построена также на принципах работы с родителем в направлении повышения его чувствительности и отзывчивости к сигналам ребенка [20]. Она включает 6 полуторачасовых встреч специалиста с семьей в формате домашних визитов, во время которых проводится видеозапись взаимодействия родителя и ребенка с последующим предоставлением родителю обратной связи по материалам видеозаписи. Исследование результатов использования программы VIPP-SD показало положительные изменения в дневном ритме секреции кортизола у детей. Так, после участия в программе у них отмечались более низкие утренние и вечерние концентрации кортизола по сравнению с контрольной группой детей, воспитывающихся в замещающих семьях, однако получавших раннюю помощь лишь в виде 6 телефонных звонков специалиста по вопросам развития ребенка [20].

Программа MTFC-P применяется для приемных семей с детьми дошкольного возраста и направлена на поддержку теплого и отзывчивого социально-эмоционального окружения со стороны родителей и удовлетворение потребностей общего и социально-эмоционального развития ребенка [21]. Данная программа строится на работе с приемными родителями и ребенком как минимум в течение 6—9 мес и включает в себя 12-часовой тренинг для родителей до принятия ребенка в семью, а также ежедневную телефонную поддержку родителя со стороны специалиста, возможность получения консультации в любое время суток, еженедельные групповые встречи приемных родителей, индивидуальные встречи с ребенком и родителями в связи с особенностями поведения ребенка и еженедельные терапевтические игровые встречи для подготовки детей к школе. Изучение эффективности программы в целом показало, что после участия в программе MTFC-P дневной ритм секреции кортизола детей схож с ритмом у сверстников из биологических семьей [21]. При этом у детей, воспитывавшихся в приемных семьях и не участвовавших в программе MTFC-P, наблюдалось негативное изменение дневной секреции кортизола в течение 12 мес, а именно снижение утренней концентрации и, следовательно, уплощение линии дневной секреции.

Результаты лонгитюдного исследования, в том числе при естественном воздействии стрессовых факторов (например, ребенок впервые идет в школу), показали, что дети из семей, участвовавших в программе MTFC-P, имели значения показателей утренней секреции кортизола, схожие с детьми из биологических семей и выше, чем у детей из семей без сопровождения, в течение 6 лет со времени начала участия в программе [14, 26]. Кроме того, было обнаружено, что в лонгитюдном периоде наблюдений показатели дневного ритма секреции кортизола у группы детей, участвовавших в программе сопровождения, были более стабильными, чем у детей без сопровождения [14].

Анализ литературы свидетельствует, что ранний неблагоприятный опыт ребенка, связанный с негативным социально-эмоциональным окружением, имеет долгосрочные последствия, проявляющиеся в изменении секреции кортизола. Было выявлено, что у детей, воспитывающихся в замещающих семьях, наблюдается уплощение дневной линии секреции кортизола [9—14], а также изменение кортизольного ответа организма на разовое воздействие стресса [10, 24]. Поскольку нарушения ритма секреции кортизола взаимосвязаны с поведенческими сложностями у детей в виде проблем интернализации [27], экстернализации, концентрации внимания [28], снижения социальной вовлеченности [29], а также могут быть предикторами сложностей эмоциональной регуляции в будущем [30], то показатели секреции кортизола являются важными характеристиками биоповеденческого функционирования человека. В данной работе проведен анализ результатов исследований, изучающих влияние раннего депривационного опыта на показатели секреции кортизола и их изменение в связи с участием ребенка с опытом проживания в депривационных условиях сиротского учреждения в программе ранней психологической помощи.

Проведенный в работе обзор научных исследований позволил выделить три наиболее известные и представленные в литературе программы ранней помощи, эффективность которых была оценена в том числе по показателям дневного ритма секреции кортизола: АВС [17], VIPP-SD [20] и MTFC-P [21]. Несмотря на различия в длительности проведения программ (кратковременная, в течение нескольких месяцев, для первых двух и долговременная для третьей) и технологии их проведения (вмешательство при непосредственном наблюдении за взаимодействием родителя и ребенка в программе АВС; в виде обратной связи с близким взрослым по материалам видеозаписи взаимодействия в программе VIPP-SD; в виде сочетания тренинга, консультативной поддержки и групповых встреч родителей в программе MTFC-P), было обнаружено, что их использование позволяет влиять на нормализацию регуляции кортизола, приближая показатели у детей, воспитывающихся в замещающих семьях, к таковым у детей из биологических семей. Кроме того, положительный эффект программ наблюдается сразу после завершения сопровождения, а также имеет долгосрочные последствия. Вероятно, относительное единообразие полученных результатов, свидетельствующих о положительных изменениях в работе ГГН системы у детей с опытом институционализации, принятых в замещающие семьи, связано с тем, что каждая из этих программ направлена прежде всего на поддержку качества первичного социально-эмоционального окружения ребенка, удовлетворение его потребностей развития в системе взаимодействия и формирования привязанности с чувствительным и отзывчивым близким взрослым. Именно через опыт взаимодействия и развития отношений с близким взрослым ребенок формирует адаптивные модели поведения [23]. Предоставляя безопасность и утешение, чувствительный близкий взрослый помогает ребенку справляться с дисстрессом и регулировать свое эмоциональное состояние [31]. Таким образом, повышение качества ближайшего социально-эмоционального окружения ребенка в замещающей семье создает условия для нормализации работы его ГГН системы и, как следствие, нормализации секреции кортизола.

Представленная в научной литературе информация подчеркивает тот факт, что только лишь одного помещения ребенка, имеющего ранний депривационный опыт, на воспитание в замещающую семью недостаточно для нормализации показателей его развития. Исследования подтверждают, что при воспитании ребенка в замещающей семье, не имеющей поддержки в виде программ сопровождения, биологические показатели развития ребенка значимо отличаются от таковых у детей, участвующих в программах сопровождения. Результаты исследований указывают на необходимость активного вовлечения замещающих семей в сопровождение с использованием научно обоснованных программ ранней психологической помощи.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ №20-013-00249/20 «Изучение нейрогуморальных показателей развития у детей младенческого и раннего возраста, воспитывающихся в замещающих семьях».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹Указ Президента РФ от 01.07.12 №761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012—2017 годы».

²Указ Президента РФ от 29.05.17 №240 «Об объявлении в РФ десятилетия детства».

³Распоряжение Правительства РФ от 31.08.16 №1839-р «Об утверждении Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации на период до 2020 года».