Из-за увеличения числа лиц старшей возрастной группы в популяции всего мира на первый план в XXI веке выходят возрастзависимые заболевания, одно из ведущих мест среди которых принадлежит деменции [1]. Деменция — это снижение познавательной способности, достаточное для того, чтобы помешать независимой повседневной активности человека [2]. Определение деменции как приобретенного снижения интеллекта является традиционным, и хотя риск ее возникновения экспоненциально растет с увеличением продолжительности жизни, причиной развития деменции является не старение само по себе, а большое количество заболеваний различного генеза, вызывающих повреждение корковых и подкорковых отделов головного мозга [3]. Согласно результатам различных работ, проведенных как в промышленно развитых, так и в неиндустриальных странах, распространенность этого заболевания среди пожилых людей составляет около 5—7% [4]. Данные литературы свидетельствуют о том, что каждый год во всем мире регистрируется около 7,7 млн новых случаев деменции, что подразумевает 1 новый случай каждые 4 с [5]. По некоторым данным, к 2050 г. эта цифра достигнет 131,5 млн человек [6]. Необходимо помнить и о когнитивных нарушениях (КН), не достигающих степени деменции, которые составляют 11—17% среди лиц старше 65 лет [7]. В 2004—2005 гг. в России было проведено первое крупномасштабное исследование ПРОМЕТЕЙ, по результатам которого КН были выявлены в 70% случаев у неврологических пациентов, при этом в 25% случаев они достигали значительной выраженности [8].

Среди предикторов и факторов риска развития деменции разные авторы предлагали рассматривать снижение слуха, зрения, обоняния, вкуса [9]. В частности, было показано, что больные с деменцией испытывают трудности с распознаванием запахов, что предполагает связь с нарушением в когнитивной сфере. Также в ряде работ приведены данные о связи между обонятельной дисфункцией и последующим развитием болезни Альцгеймера [10]. Обонятельные нарушения наблюдаются при многих нейродегенеративных заболеваниях, однако в настоящее время связь между деменцией и дизосмией до конца не изучена.

Нарушение слуха также может предшествовать деменции, однако вопрос, является ли потеря слуха ранним маркером развития заболевания или модифицируемым фактором риска, все еще остается открытым. Традиционным методом выявления нарушений слуха является тональная пороговая аудиометрия, посредством которой определяется самый низкий уровень звука — порог слуха в дБ, который может обнаружить человек; исследование проводится в диапазоне частот 125—20 000 Гц при прослушивании в звукоизолированной кабине [11]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует рассматривать повышение порогов слышимости >40 дБ в диапазоне частот от 500—4000 Гц в лучше слышащем ухе как инвалидизирующее, и это подчеркивает значимость слуховой функции в повседневной жизни. Снижение слуха может быть связано с целым рядом факторов: дегенерацией волосковых клеток и нейронов спирального ганглия в улитке в результате сложных патофизиологических механизмов, нарушениями на уровне проводящего пути анализатора или коркового представительства. Причинами могут стать острое и/или хроническое воздействие как внешних (например, ототоксических препаратов, шума и др.), так и внутренних (например, старение, генетическая предрасположенность и др.) причинных факторов, в том числе окружающей среды [12]. Более 5% населения мира, около 360 млн человек [13] или, по другим данным, ¹/₃ людей старше 65 лет имеют социально значимое снижение слуха [6]. По некоторым оценкам, к 2025 г. 900 млн человек во всем мире будут иметь снижение слуха [5, 12].

F. Lin и соавт. [14] опубликовали ряд исследований, показывающих, что нарушение слуха у пожилых людей связано с более быстрым развитием когнитивного дефицита по сравнению с лицами, имеющими нормальный слух. Также исследования, включающие лонгитюдное наблюдение за участниками, свидетельствуют, что увеличение возраста у пожилых людей, страдающих нарушением слуха, приводит к более быстрому снижению когнитивных функций (КФ) по сравнению с людьми, которые имеют нормальный слух [15—17]. Следует отметить, что были получены данные о том, что снижение слуха у лиц молодого возраста также отрицательно влияет на КФ [18].

Помимо того, что потеря слуха связана с повышенным риском развития деменции, нельзя забывать и о социальных последствиях тугоухости в виде снижения повседневной активности, коммуникационной функции, изоляции, потери самостоятельности, нарушения способности к вождению автотранспорта [19, 20]. Скорость когнитивного снижения и риск возникновения КН были линейно связаны с исходной потерей слуха [21, 22]. Считается, что выявление и коррекция снижения слуха в середине жизни могут снизить риск развития деменции на 9%. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные связи между слуховой и когнитивной функциями, причинно-следственный связи в этой области изучаются. Исследователи выдвигают ряд гипотез этиологической связи возрастного снижения слуха и когнитивной дисфункции: 1) гипотеза когнитивной нагрузки; 2) гипотеза общей причины; 3) каскадная гипотеза; 4) гипердиагностика (гипотеза предвестника) [23].

Согласно одной из теорий, потеря слуха приводит к КН и в конечном итоге к деменции в результате влияния нарушения слуха на целостность мозга. Так, исследование, проведенное с участием 126 пациентов в возрасте от 56 до 86 лет, показало, что при нарушении слуха выявляется ускоренная атрофия головного мозга (всех отделов, но в большей степени правой височной доли) по сравнению с испытуемыми с нормальным слухом [24]. Еще одна работа, проведенная в рамках Роттердамского исследования с участием 2908 пациентов (средний возраст 65 лет), продемонстрировала связь нарушения слуха с уменьшением общего объема головного мозга [25].

Альтернативная точка зрения заключается в том, что потеря слуха может влиять на КФ через снижение физической активности, настроения, вовлеченности в общественную и досуговую деятельность. Как показали два исследования, корреляция между нарушением слуха и когнитивным дефицитом снижается по мере возвращения к привычной общественной жизни [26, 27]. Таким образом, потеря слуха и когнитивные способности могут быть объединены косвенной связью, опосредованной снижением социальной и физической активности.

Еще один из механизмов предположительной коморбидности потери слуха и деменции связан с «гипотезой когнитивной нагрузки» [28]. При наличии гипоакузии для понимания разговорной речи требуется повышенная нейронная активность, т.е. головной мозг вынужден включать в процесс распознавания звуковых сигналов дополнительные популяции нейронов. Постоянное перераспределение ресурсов внимания для расшифровки и декодирования искаженных слуховых стимулов требует выделения больших когнитивных ресурсов в ущерб другим процессам работы мозга [29].

«Гипотеза общей причины» предполагает существование общего фактора, отвечающего за прогрессирующую физиологическую деградацию всех систем организма при старении. Когнитивные, а также некогнитивные изменения в пожилом возрасте являются результатом множественных дисфункций. Согласно этой гипотезе, как потеря слуха, так и КН, вызваны общими процессами старения мозга или связаны с цереброваскулярными заболеваниями. Изначально данная теория утверждала, что нормальное функционирование органов чувств может быть маркером глобальной физиологической целостности мозга [30].

Гипотез, предложенных для объяснения связи между слухом и деменцией, существует достаточно много, в чем-то они друг другу противоречат, а во многом перекликаются. Но, следует отметить, что все авторы единогласно подчеркивают важность решения проблемы поздней диагностики и отсутствия лечения и реабилитации тугоухости у пожилых людей. Программы слуховой реабилитации следует рассматривать как дополнительные потенциальные возможности по содействию успешному старению. Необходимо помнить, что реабилитация слуховой функции является комплексной проблемой [27].

В одном из исследований, посвященных в том числе использованию слуховых аппаратов, — PAQUID (французское проспективное популяционное исследование) приняли участие 3777 человек в возрасте 65 лет и старше. В работе в течение 25 лет изучали связь потери слуха и когнитивного снижения без и при ношении слуховых аппаратов. При каждом посещении учитывали многочисленные переменные, в том числе когнитивные и функциональные показатели, собранные квалифицированным психологом. Всем пациентам при подозрении на КН проводили дополнительные исследования, позволяющие подтвердить диагноз и уточнить этиологию деменции. Слух оценивали с помощью опросника по самоощущению потери слуха. На исходном уровне 137 испытуемых сообщили о серьезной потере слуха, 1139 — об умеренных проблемах (т.е. затруднения вызывало общение в шумной обстановке) и 2394 — снижения слуха не отмечали. Интегративную оценку когнитивных функций проводили при каждом визите с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). В результате работы была показана связь между потерей слуха и низкими баллами по MMSE в исходном состоянии и более выраженным снижением КФ в последующие 25 лет наблюдения (независимо от возраста, пола и образования). Такая корреляция наблюдалась в группе участников с потерей слуха и не использующих слуховые аппараты по сравнению с группой пациентов, имеющих нормальный слух. В группе участников, использующих слуховые аппараты, статистически значимой связи по сравнению с группой людей с нормальным слухом не выявлялось. Таким образом, группа пациентов, не использующих слуховые аппараты, показала увеличение риска развития деменции на 21% в ближайшие 25 лет [31].

Еще одно исследование было проведено у 34 пожилых людей с нарушением слуха. Оценку результатов производили до получения слуховых аппаратов и через 3 мес их использования. Спустя 3 мес было показано как значительное уменьшение депрессивных симптомов, так и улучшение КФ [32].

При более тяжелой степени потери слуха обычные слуховые аппараты могут не приводить к существенному улучшению восприятия речи за счет центрального дефицита слуховой обработки. В таком случае рассматривается вопрос о кохлеарной имплантации. Однако необходимо помнить, что кохлеарная имплантация требует хирургического вмешательства, а также длительного периода обучения и адаптации в послеоперационном периоде [33].

Последние исследования показывают, что у пациентов может наблюдаться смешанная деменция, которая возникает в результате двух или нескольких одновременно развивающихся патологических процессов (чаще всего сосудистого и нейродегенеративного характера). Такая неоднородность, безусловно, требует комплексного подхода с включением слухопротезирования и кохлеарной имплантации как одного из этапов реабилитации.

Заключение

Предполагается, что в 9% случаев потеря слуха является причиной деменции, а также это один из немногих потенциально модифицируемых факторов с точки зрения профилактики деменции. Поэтому необходимо дальнейшее изучение данной проблемы на более крупных выборках больных для уточнения связи между двумя этими патологиями и с целью формирования более четкого представления о положительном влиянии лечения нарушения слуха на риск развития и снижение прогрессирования КН [34]. Важной задачей также является просвещение населения о том, что у лиц с риском развития КН необходимо проводить скрининг на наличие нарушения слуха.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.