Нарушения сна разной степени выраженности являются одним из наиболее частых проявлений невротических тревожных расстройств, оценка качества сна включена во все основные психометрические инструменты, рекомендованные для их диагностики [1, 2].

На заре изучения патогенеза невротических состояний особое внимание уделялось особенностям сексуального анамнеза. З. Фрейд в основе их патогенеза видел конфликт между давлением сексуального влечения и запретом на его реализацию, что также проявляется символически в сновидениях, а нарушения сна являются следствием существующих жестких внутренних запретов и тревоги, обусловленных несовершенством работы психологических защит [3].

В дальнейшем более популярным стало когнитивно-поведенческое направление психотерапии, и основные работы специалистов сосредоточились на тревожных руминациях и особенностях когнитивного процессинга у пациентов с тревожными расстройствами и инсомнией, с особым акцентом на агипнофобических переживаниях и предписанием поведенческих ограничений посторонней деятельности в постели [4—10]. Однако даже в этом в направлении нельзя не признать существования устойчивой условно-рефлекторной связи между местом сна и местом реализации сексуальных потребностей, что определяет актуальность исследования связи инсомнии и сексуальности.

Современные нейрофизиологические и этологические исследования стали новой вехой в понимании связи нарушений сна и особенностей сексуального функционирования. Ряд зарубежных работ указывает на реципрокные взаимоотношения между полноценным сном и здоровой сексуальностью. Эксперименты, выполненные на животных, наглядно демонстрируют, что сексуальный интерес за счет процессов возбуждения значительно снижает влечение ко сну даже в случае предшествующего его дефицита, влияя на гомеостатическую составляющую регуляции цикла сон—бодрствование [11—13].

Длительное существование сексуальной дисгармонии негативно воздействует на эмоциональное состояние человека, может быть причиной поддержания состояния внутреннего напряжения, способствует вегетативной дисрегуляции и усиливает нарушения нейромедиаторных процессов, лежащих в основе развития тревожных нарушений и их соматовегетативных проявлений. Выраженная дистония вегетативной нервной системы может препятствовать засыпанию и провоцировать частые ночные пробуждения [14—16].

Учитывая особую значимость сексуальности в формировании самоотношения в современном мере, страх сексуальной неудачи может в значительной степени влиять на развитие тревожных экспектаций и избегающего поведения, связанного с отходом ко сну, и хронобиологические ритмы [17, 18].

Умение гибко регулировать границы собственной идентичности является важным психопротективным фактором, уязвимость в переживании собственной автономности может стать причиной возникновения тревоги при изменении физиологических состояний в цикле сон—бодрствование, в межличностных ситуациях, особенно при сексуальных контактах вплоть до полного отказа от них, а также препятствовать достижению здоровой оргастической разрядки. Устойчивое представление о собственной идентичности позволяет сохранять необходимую автономность при контактах с другими людьми без излишней зависимости или дистанцированности от них. Комплексное исследование личностного профиля с использованием Я-структуруного теста Г. Аммона, оценивающего как сексуальное функционирование, так и специфику внутреннего и внешнего Я-отграничения, имеющего много общего с представлениями о границах суверенности в определении С.К. Нартовой-Бочавер, дает возможность провести детализированное исследование и получить более полное представление о связи автономности и сексуальности с выраженностью инсомнии у пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня [19—24].

Материал и методы

На базе отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра им. В.М. Бехтерева было проведено обследование пациентов с диагнозом, соответствующим диагностическим критериям рубрики F4 МКБ-10 (F40, F41, F43, F45), с преобладанием в клинико-психопатологической картине тревожных нарушений, с инсомническими нарушениями средней или выраженной степени, которые определяли с помощью индекса тяжести инсомнии [25, 26]. Пациенты с легкими диссомническими нарушениями в настоящее исследование не включались в связи с их практическим отсутствием в исследуемой выборке. Для отбора участников проводился сплошной скрининг пациентов с невротическими тревожными расстройствами, поступающих в отделение пограничных психических расстройств и психотерапии.

Критерии невключения пациентов: возраст моложе 25 и старше 50 лет; умеренные и выраженные когнитивные расстройства; сопутствующая (другая) значимая психическая и соматическая патология (другие тяжелые соматические заболевания); синдром обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ >5); синдром беспокойных ног либо периодических движений конечностей; пароксизмальные состояния и эпилепсия; объективная регистрация хорошего сна, которая наблюдается при псевдоинсомнии; отсутствие информированного согласия.

Всего были скринированы 152 пациента, из них у 131 (86,1%) отмечались устойчивые те или иные нарушения сна, связанные с эмоциональным состоянием, которые входили в клиническую картину основного заболевания (невротического расстройства). Эти данные, отражающие высокую корреляцию тревожных и инсомнических нарушений у пациентов с этой нозологией, соответствовали результатам ранее проведенных исследований [27—29].

В основное исследование были включены 123 пациента (93 женщины и 30 мужчин) — 8 пациентов не приняли участие в исследовании по личным и организационным причинам. В клинической картине в качестве ведущих психопатологических нарушений определялся тревожный синдром. Средний возраст обследованных составил 36±2,56 года. Состоял в браке или имел постоянного партнера 101 (82,1%) пациент. Все пациенты обращались первично, медикаментозной терапии на момент обследования не получали.

Всем пациентам были выполнены клинико-психопатологическое и анамнестическое обследования с помощью полуструктурированного интервью на основании специально разработанной клинической карты.

Экспериментально-психологический метод включал обследование пациентов по следующим методикам: 1) шкале тревоги Гамильтона; 2) индексу тяжести инсомнии; 3) Питтсбургскому опроснику для определения индекса качества сна (PSQI); 4) Я-структурному тесту Г. Аммона [30]; 5) опроснику Суверенность психологического пространства личности (СППЛ) [20].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 24.0 и Excel 2007. Проверку на нормальность распределения осуществляли на основании использования критериев Колмогорова—Смирнова и Лилиефорса; проверку на гомогенность дисперсий — с помощью теста Левена. Сравнение средних, не имеющих нормального распределения, выполняли с помощью непараметрического статистического метода — U-теста Манна—Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием точного двустороннего критерия Фишера, корреляционный анализ — с помощью линейной корреляции Пирсона. Для исследования влияния независимых переменных на зависимую, а также для оценки степени значимости для предсказания зависимой переменной был использован множественный регрессионный анализ. Уровень значимости для применяемых статистических критериев полагался равным 0,05. Для всех критериев значения p приведены с точностью до третьей значащей цифры после запятой.

Результаты

По данным анализа клинических характеристик тревожных расстройств и нарушений сна у пациентов, средняя длительность заболевания составляла 3,46±1,21 года, длительность нарушений сна — 3,37±1,08, что свидетельствовало о практически одновременном формировании нарушений сна и возникновении тревожной симптоматики, их стойкости и отражало связь между эмоциональным состоянием пациентов и характеристиками ночного сна. Ранее возникающие периоды инсомнии в течение жизни отмечали 56 (45,5%) пациентов. Большинство указывали, что тревога, беспокойство, тревожные мысли различного содержания являлись основной причиной затрудненного засыпания. Пациенты отмечали, что при усилении тревоги и эмоционального напряжения нарушения сна становились более выраженными, а качество сна значительно ухудшалось. Подобный параллелизм в развитии тревожной симптоматики и нарушений сна описан и в ряде других работ. Одновременно имелись указания на наблюдающиеся при этом десинхронизацию ритмов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), вегетативную дистонию, вовлечение гиппокампа, структуры, отвечающей за имплицитную память, что косвенно указывало на дисгармонию в сексуальной сфере, однако в изученных работах она никогда не становилась самостоятельным предметом исследования [31—38].

Частично это может быть объяснено тем, что как и в настоящем исследовании, никто из пациентов не предъявлял спонтанно жалобы на проблемы в сексуальной сфере, однако в ходе клинического полуструктурированного интервью было выявлено, что у большинства (73,98%) пациентов имели место различные функциональные сексуальные дисфункции или их комбинации (снижение полового влечения, фригидность, аноргазмия, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, партнерские дисгармонии), также усиливающиеся при увеличении тревоги.

Среди нарушений сна встречались следующие: затрудненное засыпание из-за тревожных мыслей, усиление страхов, связанных с возможным ухудшением состояния в ночное время, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, воспроизведение актуальных личностных переживаний, ипохондрической фиксации на соматических ощущениях (92,6%), поверхностный сон (78,8%), ночные пробуждения с тревогой или паникой (76,4%), тревожные и кошмарные сновидения (58,5%), ранние пробуждения с наплывами тревожных переживаний (45,5%), отсутствие чувства отдыха утром (86,1%). Часто (38,2%) формировался страх отхода ко сну из-за страха не уснуть. У большинства пациентов присутствовали несколько видов нарушений сна. У ¹/₃ (32,5%) пациентов нарушения сна развились остро, у остальных (67,5%) — постепенно. Нарушения сна носили непрерывный (64,2%) или волнообразный (35,8%) характер.

Показатели среднего уровня тревоги по шкале Гамильтона в выборке составляли 29,00±2,87 балла. Среднее значение индекса тяжести инсомнии было равным 18,37±3,58 балла, что расценивается как умеренные нарушения сна.

Общий балл по Питтсбургскому опроснику в группе исследования составил 16,5±0,78 [13,0; 19,0], что свидетельствовало о выраженных расстройствах сна, со следующим распределением по отдельным субшкалам: субъективная оценка качества сна — 2,64±0,28 балла, время засыпания (латентность сна) — 2,71±0,24 балла, длительность сна — 2,73±0,29 балла, субъективная оценка достаточной длительности сна — 2,36±0,19 балла, нарушения качества сна — 2,41±0,18 балла, использование медикаментов (в том числе самомедикация) в качестве снотворных — 1,69±0,14 балла, нарушения дневного функционирования — 2,36±0,16 балла. Результаты оценок по шкале Гамильтона, величина индекса тяжести инсомнии и оценки по Питтсбургскому опроснику позволили объективизировать тревожные и инсомнические проявления пациентов с невротическими расстройствами и продемонстрировали устойчивую связь между ними.

Имелись достоверные корреляции между выраженностью тревожных нарушений, тяжестью инсомнии (r=0,411, p<0,01) и качеством сна (r=0,483, p<0,01), что являлось отражением достоверной связи между нарушением в эмоциональной сфере (преобладание тревожного аффекта) и выраженностью инсомнических проявлений.

На основании результатов, полученных при оценке по шкале тревоги Гамильтона, выборка была разделена на две группы: со среднем уровнем (16—25 баллов) тревоги — 57 пациентов, с высоким (>26 баллов) уровнем — 66. Согласно значениям индекса тяжести инсомнии, были также выделены 2 группы пациентов: со средним уровнем (от 5 до 12 баллов) инсомнии — 54 пациента, с выраженной (>12 баллов) инсомнией — 69.

С помощью множественного регрессионного анализа проводилось изучение связи психологических характеристик со степенью выраженности инсомнии. В качестве зависимой переменной был использован показатель индекса тяжести инсомнии. В качестве независимых переменных были выбраны значения, полученные по шкалам психодиагностических методик: опроснику СППЛ, Я-структурному тесту Г. Аммона.

Из нескольких моделей взаимосвязи исследуемых явлений для дальнейшего анализа была выбрана модель, включающая 8 переменных, оказывающих наибольшее влияние (R²=0,68). Указанное значение квадрата детерминации говорит о том, что модель может объяснить 68% дисперсии зависимой переменной, т.е. группы, к которой в итоге можно отнести пациента. Также данная модель характеризуется высоким значением F-критерия Фишера (F=8,41) и высоким уровнем значимости (p<0,001). В таблице представлены коэффициенты для анализируемой модели.

Модель регрессионной зависимости личностных характеристик и уровня тяжести инсомнии

По итогам анализа представленной модели можно отметить повышение индекса инсомнии при одновременном повышении оценок по шкалам «суверенность физического тела», «суверенность вещей», «деструктивная агрессия», «дефицитарная агрессия», «нарциссизм конструктивный» и понижении по шкалам «суверенность территории», «нарциссизм дефицитарный» и «конструктивная сексуальность».

Обсуждение

Опираясь на полученные результаты, можно полагать, что пациенты с невротическими расстройствами со среднетяжелыми и тяжелыми нарушениями сна в большей степени имеют проблемы, связанные со стабильным ощущением границ собственной идентичности. В патогенезе невротических расстройств и сексуальных дисфункциях ведущее значение имеют психологические факторы, базисом которых является нарушение самооценки, собственной идентичности, внутриличностные противоречия [1, 3, 6, 10, 18, 24]. Авторы ряда работ указывают, что сексуальные дисгармонии тесно связаны с проблемами регуляции границ и дистанции в межличностных отношениях [39—41]. Инфантилизм как облигатная черта невротической личности проявляется в отсутствии способности к гибкой регуляции границ, влияя на физическое и психосоциальное благополучие пациентов. Необходимость постоянно контролировать суверенность собственного тела и личных вещей способствует формированию гипервигилитета и внутреннего напряжения, снижению переживания суверенности территории как безопасности физического пространства и требует от пациента дополнительных усилий по ее контролю. Следствием этого может быть затрудненное засыпание в присутствии в постели партнера, усиленный контроль собственной автономии путем сосредоточения на собственных физиологических функциях с отказом от сексуальных отношений под предлогом того, что они могут ухудшить засыпание. Повышение оценки по субшкале «суверенность физического тела» указывает на склонность интерпретировать сексуальные отношения как нечто угрожающее собственной соматической целостности. Особое внимание к личным вещам выполняет компенсаторную функцию по укреплению собственной автономии и создает условия для повышения межличностной конфликтности и супружеского дистресса. Результаты настоящего исследования имеют высокую новизну, поскольку трудов, отражающих связь восприятия собственной сексуальности, автономности и формирования инсомнических нарушений у пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня практически нет. Анализ различных баз научных публикаций доказательных исследований (РИНЦ, Кохрейновская библиотека, базы данных EMBASE и MEDLINE) при глубине поиска в 10 лет не выявил похожих дизайнов исследований и результатов.

Преобладание деструктивной и дефицитарной агрессии определяет дефицит ассертивных навыков, трудности в проявлении инициативы, неумение невротических пациентов конструктивно отстаивать свою автономность без ущерба для межличностных отношений. Следствием этого становится использование симптомов для управления своим окружением или отказ от контактов с сосредоточением на имеющихся жалобах. Схожий личностный профиль с преобладанием дефицитарных дименсий тревоги и сексуальности и определенной инструментализацией сексуальных отношений был получен ранее в нашей клинике при обследовании пациентов с истерическим невротическим расстройством [42].

Логичными в таком личностном профиле становятся снижение конструктивной сексуальности, что нарушает подлинный контакт и настоящую связь с партнером, восприятие различных эмоций и чувств через другого, при снижении показателей данной шкалы, наблюдаются сложности в получении удовольствия от сексуального контакта, установлении близких отношений на духовном, психическом и сексуальном уровнях.

Проведенное исследование демонстрирует необходимость включения аспектов сексуального функционирования и уровня автономии и зрелости идентичности в качестве мишеней для психотерапии пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня. Предъявление тревоги и инсомнии в качестве жалоб может быть связано с их определенной социальной приемлемостью и требует от специалиста более тщательного обследования для успешной психотерапевтической работы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.