Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, характеризующееся накоплением α-синуклеина в подкорковых и корковых структурах. ДТЛ по распространенности среди нейродегенеративных заболеваний занимает 2-е место после болезни Альцгеймера (БА) и встречается примерно в 10—15% всех случаев деменций [1, 2]. Спектр клинических проявлений ДТЛ достаточно широк и включает совокупность синдромов: когнитивные и двигательные нарушения, нарушение сна и бодрствования, вегетативную дисфункцию, психотические и аффективные нарушения. В настоящее время диагноз ДТЛ ставится на основании международных критериев, разработанных I. McKeith и соавт. [3]. Эти критерии по сравнению с предыдущим их вариантом позволяют с большей прогностической точностью выявлять чистые, «типичные», формы ДТЛ, на долю которых приходится только ½ всех случаев заболевания. Сочетание ДТЛ с другой дегенеративной патологией, например БА, снижает чувствительность критериев до 12%, что определяет необходимость поиска более точных диагностических маркеров заболевания. Таким образом, несмотря на широкое применение международных критериев диагностики, выявляемость ДЛТ среди пациентов с деменцией остается крайне низкой. Трудности возникают в связи с вариабельностью клинико-патоморфологической картины болезни и схожестью синдромальной структуры ДТЛ с другими нейродегенеративными заболеваниями [4—7].

При МРТ у пациентов с ДТЛ часто обнаруживаются сосудистые изменения [8, 9]. При аутопсии отмечается обратная связь между степенью выраженности сосудистых изменений в головном мозге и численностью телец Леви [10]. В связи с этим возникает необходимость более четкого определения клинико-нейровизуализационных корреляций при ДТЛ и их прогностической значимости.

Определение клинико-визуализационной гетерогенности ДТЛ и выделение ее подтипов может повысить точность диагностики, а также более четко прогнозировать течение и эффективность лечения уже на ранних стадиях болезни.

Цель исследования — изучение клинических особенностей ДТЛ в зависимости от характера дебюта заболевания, а также нейропсихологических, нейровизуализационных и сопутствующих цереброваскулярных изменений.

Обследовали 45 пациентов с ДТЛ (25 мужчин и 20 женщин). Диагноз устанавливали согласно международным критериям I. McKeith и соавт. [3]. Средний возраст пациентов составил 72,9±7,2 года, длительность заболевания — 2,9±2,2.

Пациенты были распределены по степени деменции с помощью шкалы клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating — CDR): легкая степень — у 24 (53%), умеренная — у 15 (33%), тяжелая — у 6 (13%).

Всем пациентам проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и клинико-неврологическое обследование с применением шкал и опросников. Оценка когнитивных нарушений осуществлялась с помощью модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised — ACE-R) [11], Монреальской шкалы когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment — MoCА) [12], краткой шкалы психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE), а также шкалы 3-КТ [13], включающей тест на речевую активность [14], тест на зрительную память [15] и тест рисования часов [16]. Для ретроспективного определения когнитивных функций применялся опросник когнитивного снижения пожилого населения (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly — IQCODE) [17]. Аффективные и психотические нарушения выявлялись по Корнельской шкале депрессии у больных с деменцией [18], шкале апатии [19], сокращенной версии шкалы нейропсихиатрического обследования (Neuropsychiatric inventory-4 — NPI-4) [20], краткому опроснику зрительных галлюцинаций — модифицированному Майямскому опроснику (University of Miami Parkinson’s disease Hallucinations Questionnaire — UM-PDHQ) [21]. Для оценки двигательных нарушений использовали унифицированную рейтинговую шкалу болезни Паркинсона (III часть) [22], шкалу повседневной активности Бартел [23]. Вегетативные нарушения оценивались по шкале вегетативных нарушений при болезни Паркинсона. Кроме того, проводилась проба на ортостатическую гипотензию [24]. Нарушения сна и бодрствования выявляли по скрининговому опроснику для оценки расстройства поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) [25] и шкале дневной сонливости Эпворт [26].

МРТ головного мозга осуществлялась на томографе Signa Excite с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (GE, США) в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI. Нейровизуализационные параметры определяли по визуальной рейтинговой шкале оценки лейкоареоза F. Fazekas (0 — нет лейкоареоза, 1 — легкий; 2 — умеренный сливной; 3 — тяжелый сливной) [27], шкале оценки возрастных изменений белого вещества (Age-Related White Matter Changes — ARWMC) (поражение белого вещества оценивается по 4-балльной шкале в пяти различных областях головного мозга, в каждом полушарии отдельно, общий максимальный балл — 30) [28], визуальной рейтинговой шкале атрофии медиальных отделов височной доли P. Scheltens (0 — отсутствует атрофия, 1 — минимальная, 2 — легкая, 3 — умеренная, 4 — тяжелая атрофия гиппокампа) [29]. Сопутствующее цереброваскулярное заболевание диагностировали на основании наличия лейкоареоза при оценке не менее 2 баллов по шкале F. Fazekas.

Для статистической обработки данных применяли программный пакет SPSS 21, использовали критерии Манна—Уитни, Краскела—Уоллиса, ранговый корреляционный анализ Спирмена. Данные представлены в виде среднего и его среднеквадратичного отклонения (M±σ).

При клинико-неврологическом обследовании пациентов определяли представленность и частоту клинических синдромов. Паркинсонизм отмечался у всех пациентов, постуральная неустойчивость — у 36 (80%), галлюцинации — у 25 (55,5%), депрессия — у 24 (53%), апатия — у 12 (27%), РПБДГ — у 37 (82%), дневная сонливость — у 27 (60%), ортостатическая гипотензия — у 18 (40%) больных. Для более точной клинической оценки этих синдромов выявляли степень их выраженности по 4-балльной шкале: 0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен, 3 — доминирует (табл. 1).

Учитывая выраженность ключевого и основных признаков ДТЛ, особенности развития клинических проявлений и длительность заболевания, предварительно были выделены три группы пациентов с разными вариантами течения болезни. В 1-ю группу вошел 21 пациент, основными синдромами у которого были деменция и паркинсонизм, во 2-ю — 9 пациентов с ранним развитием галлюцинаций, в 3-ю группу — 15 больных с диспропорционально выраженной деменцией при относительно слабой выраженности других синдромов (табл. 2).

У пациентов 1-й группы отмечались более выраженные двигательные нарушения, постуральная неустойчивость наблюдалась у 86% пациентов 1-й группы и у 87% пациентов 3-й группы. У пациентов 3-й группы реже встречались галлюцинации (20%), дневная сонливость (47%), вегетативные нарушения (37%) (табл. 3).

Результаты нейропсихологического исследования представлены в табл. 4.

Средний показатель по опроснику IQCODE был выше у пациентов 3-й группы (109,2±8,7 балла) по сравнению с другими группами, что может указывать на более быстрый темп прогрессирования ДЛТ. Более низкая оценка по опроснику была отмечена во 2-й группе (90,5±12,6 балла), однако показатель был выше у пациентов, которым назначались атипичные нейролептики, а у больных при раннем назначении ингибиторов холинэстеразы — ниже.

Данные нейровизуализации представлены в табл. 5.

У всех пациентов учитывались сосудистые факторы риска по анамнестическим данным. Артериальная гипертензия ранее отмечалась у 33 (73%) пациентов, на момент включения в исследование антигипертензивную терапию получали 18 (40%) пациентов. Дислипидемия была у 10 (22%) пациентов, из них 7 принимали статины. Сахарный диабет 2-го типа имелся у 3 (7%) пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе — у 2 (4%), нарушения ритма сердца — у 13 (29%). Курили в прошлом 35 (78%) пациентов, ожирение 1-й степени было у 5 (11%) больных. Связи между наличием сосудистых факторов риска и клиническими и нейровизуализационными данными не выявили.

Группы клинически отличались по структуре синдромов. У пациентов 1-й группы наблюдалось большее количество основных признаков ДТЛ, что дало основание выделить их заболевание как классическую форму ДТЛ.

У пациентов 3-й группы реже встречались галлюцинации (20%), дневная сонливость (47%), вегетативные нарушения (37%). Ранее исследователями была показана связь развития зрительных галлюцинаций и дневной сонливости с наличием телец Леви при БА. В исследовании G. Peavy и соавт. [31] были отмечены более выраженные зрительно-пространственные нарушения и зрительные галлюцинации, замедленная скорость мышления у пациентов с «чистой» ДТЛ по сравнению с ДТЛ+БА. В настоящем исследовании при нейропсихологическом тестировании пациентов 3-й группы, помимо дизрегуляторных нарушений, наиболее характерных для первых двух вариантов ДТЛ, были выявлены более выраженные мнестические нарушения, низкая семантическая речевая активность, которые, согласно проведенным ранее исследованиям, являются предикторами более быстрого когнитивного снижения [32]. Полученные данные нейропсихологического тестирования коррелировали со степенью атрофии гиппокампа. Ряд авторов [32, 33] установили связь атрофии медиальных отделов височных долей, которая при ДТЛ может быть легкой или умеренной, с наличием сопутствующей альцгеймеровской патологии. Кроме того, в настоящем исследовании у пациентов 3-й группы определялась корреляция между степенью атрофии гиппокампа и выраженностью лейкоареоза, что согласуется с данными L. Sarro и соавт. [8]. Как упоминалось выше, около ½ случаев ДТЛ патоморфологически сопровождается альцгеймеровской патологией. С учетом результатов клинического, нейропсихологического обследования и данных МРТ в настоящем исследовании заболевание пациентов 3-й группы было обозначено как атипичная форма ДТЛ.

Меньшее количество предикторов ДТЛ у пациентов с атипичным вариантом свидетельствует об относительно низкой чувствительности существующих критериев диагностики ДТЛ при ее сочетании с сопутствующей клинически значимой альцгеймеровской патологией. Так, пациенты 3-й группы с атипичной формой ДТЛ характеризовались более поздним дебютом заболевания, что согласуется с данными других исследований, в которых отмечалось более частое сочетание патологических процессов с возрастом.

Не было обнаружено связи сосудистых факторов риска с клиническими проявлениями и данными МРТ у пациентов с ДТЛ. В других исследованиях [34] также показано меньшее количество сосудистых факторов риска при ДТЛ. Однако H. Joki и соавт. [9] установили связь между степенью лейкоареоза и длительностью артериальной гипертензии.

I. МсKeith и соавт. [35] предложили выделить три подтипа ДТЛ на ранней стадии в зависимости от доминирующего синдрома: умеренное когнитивное расстройство, делирий, психические нарушения. Однако, согласно данной классификации, как и в предложенных критериях диагностики ДТЛ, упускаются атипичные случаи, характеризующиеся малым количеством предикторов заболевания. Результаты настоящего исследовании, согласующиеся с данными многих других работ [31, 33, 36—38], показали, что при сочетании ДТЛ с альцгеймеровскими изменениями ускоряется темп прогрессирования когнитивных нарушений.

При классической форме ДТЛ практически не отмечались сопутствующие цереброваскулярные изменения при МРТ, что может косвенно подтверждать данные E. Ghebremedhin и соавт. [10], описавших обратную связь между сосудистым поражением головного мозга и нейродегенеративным процессом. Однако по мере прогрессирования болезни и более диффузного распространения патологического процесса могут наслаиваться изменения, характерные для Б.А. Кроме того, состояние может усугубляться наличием ортостатической гипотензии, когда гипоперфузия головного мозга ускоряет нейродегенерацию [39].

Риск назначения нейролептиков должен учитываться у всех пациентов пожилого и старческого возраста при спонтанном или спровоцированном развитии психотических нарушений, которые могут наблюдаться на продромальной стадии ДТЛ, когда степень когнитивного снижения еще не достигла деменции.

Необходимо выделить отдельную группу пациентов с ранними психотическими нарушениями, которая характеризуется более сохранными когнитивными функциями. Авторы [40] указывают на улучшение когнитивных функций и психотических нарушений у таких пациентов уже на начальном этапе назначения ингибиторов холинэстеразы, вероятно, ввиду большего холинергического дефицита. Таким образом, в клинической практике должна учитываться возможная эффективность препаратов этой группы у пациентов с ранним развитием психотических нарушений. У пациентов с малым количеством предикторов ДТЛ, учитывая быстрое прогрессирование когнитивных нарушений на фоне распространенного нейродегенеративного процесса с более выраженной альцгеймеровской патологией, больший эффект можно ожидать от комбинированной терапии ингибиторами холинэстеразы в сочетании с мемантином.

Фенотип болезни во многом определяется последовательностью вовлечения структур головного мозга в нейродегенеративный процесс. Лишь у 15—30% больных ДЛТ проявляется постепенно нарастающими экстрапирамидными симптомами (гипомимия, изменение ходьбы, ахейрокинез, постуральный тремор), к которым спустя несколько месяцев присоединяются нарастающие когнитивные расстройства. У большинства пациентов заболевание дебютирует нарастающим снижением памяти, депрессией, апатией, нарушением сна, что отражает первичное вовлечение коры мозга и лимбических структур. В сравнительно небольшой части случаев первым проявлением бывают спонтанные (не связанные с применением противопаркинсонических средств) зрительные иллюзии или галлюцинации, эпизоды спутанности и агрессии. В последующем на фоне нарастающего когнитивного дефицита появляются признаки паркинсонизма. Однако нередко деменция остается ведущим клиническим синдромом в течение всей болезни, тогда как экстрапирамидные нарушения бывают выражены минимально или отсутствуют. Определение последовательности развития синдромов по анамнестическим данным зачастую недостаточно информативно. Синдромы, характерные для ДТЛ, не являются патогномоничными и часто встречаются при других заболеваниях, что обусловливает низкую диагностику ДТЛ среди пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. Пациенты направлялись в клинику со следующими диагнозами: болезнь Паркинсона, БА, дисциркуляторная энцефалопатия, смешанная деменция, деменция неуточненная. Столь низкая выявляемость пациентов в неврологических учреждениях определяет важность выделения подтипов ДТЛ.

Среди факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни, важную роль могут играть сопутствующие патологические процессы. Описаны формы с быстропрогрессирующим течением, что, по некоторым данным, обусловлено сочетанием с другими нейродегенеративными изменениями. В большинстве случаев скорость когнитивного снижения при ДТЛ относительно сопоставима с таковой при других дегенеративных деменциях (в частности, при БА) и составляет в среднем 2—6 баллов по шкале MMSE за год [41, 42]. Однако при сочетании ДТЛ с альцгеймеровской патологией отмечается более быстрый темп прогрессирования заболевания, что может свидетельствовать о синергизме нейродегенеративных процессов. Кроме того, четко показан менее благоприятный прогноз при психотических нарушениях, который чаще вызван неадекватной антипсихотической терапией, в значительной степени ухудшающей как когнитивные, так и двигательные функции при ДТЛ. Фенотип болезни может определять скорость прогрессирования и реакцию на лечение [31, 33, 43].

Таким образом, выделение подтипов ДТЛ позволит усовершенствовать диагностику заболевания, определять дифференцированный подход к терапии, прогнозировать течение и эффективность лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чимагомедова А.Ш. — https://orcid.org/0000-0002-4078-9240; e-mail:achcha5@mail.ru

Зорина Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-5376-6064; e-mail: zorinana2707@gmail.com

Араблинский А.В. — https://orcid.org/0000-0003-0854-3598; e-mail: arablinskiy@mail.ru

Левин О.С. — https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; e-mail: neurolev@mail.ru

Как цитировать:

Чимагомедова А.Ш., Зорина Н.А., Араблинский А.В., Левин О.С. Клинико-визуализационная гетерогенность деменции с тельцами Леви. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):25-31. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909225

Автор, ответственный за переписку: Чимагомедова Ачча Шахбулатовна — е-mail: achcha5@mail.ru