Нарушения нейрокогнитивных функций — одно из основных проявлений поражения головного мозга, особенно часто развивающееся в пожилом возрасте. В связи с увеличением продолжительности жизни и цивилизационными сдвигами, произошедшими в последние десятилетия, распространенность и социальная значимость когнитивных нарушений в последние десятилетия неуклонно растет.

С возрастом когнитивные функции ослабевают, что связано с инволютивными изменениями в головном мозге. Однако у большинства пожилых эти закономерные изменения, хотя и могут вызывать обеспокоенность, не выходят за рамки возрастной нормы и не приводят к социальной дезадаптации.

Тем не менее у значительной части пожилых со временем развивается тяжелый когнитивный дефицит, в результате которого больной, как писал выдающийся швейцарский психиатр Э. Блейер, «перестает справляться с жизнью»: он утрачивает трудоспособность, а затем и бытовую независимость. Это состояние обозначается термином «деменция». Хотя с возрастом риск деменции экспоненциально увеличивается, это состояние не является непременным атрибутом старения и не связано лишь с возрастными изменениями в головном мозге. В основе деменции также всегда лежат патологические процессы (дегенеративный, сосудистый, метаболический и т. д.), приводящие к органическому заболеванию мозга [1, 2].

Деменция не развивается одномоментно — как правило, ей предшествует более или менее длительная переходная стадия, когда когнитивные нарушения еще не достигают степени деменции, но уже выходят из границ возрастной нормы. Для определения этого промежуточного состояния, временные рамки которого могут колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятилетий, предлагались различные термины. Первоначально они подчеркивали зависимость от возрастных изменений головного мозга («доброкачественная старческая забывчивость», «возрастное нарушение памяти», «возрастная когнитивная дисфункция» и т. д.), при этом их критерии не были четко определены. Однако постепенно в связи с необходимостью ранней диагностики когнитивных нарушений была принята точка зрения, согласно которой вышеописанное состояние следует рассматривать как продромальную фазу дементирующего заболевания. Эти взгляды нашли последовательное выражение в концепции «mild cognitive impairment» (MCI) (буквально — «легкое когнитивное нарушение»).

Первоначально термин MCI появился как обозначение 3-й стадии по шкале общего снижения (Global deterioration scale), предложенной B. Reisberg в 1988 г. В диагностическую категорию MCI перевела группа психиатров из американской клиники Мейо, возглавляемая R. Petersen [35].

Сегодня термин МСI широко применяется в клинической зарубежной практике. К сожалению, буквальный перевод МСI на русский язык не вполне соответствует сложившимся в нашей стране принципам формирования терминологии. Не вполне удачен и нередко используемый термин «мягкое когнитивное снижение». Многие отечественные специалисты, как и автор настоящей статьи, полагают, что наиболее корректным эквивалентом МСI является термин «умеренное когнитивное расстройство» (УКР). При этом учитывается некоторое ограничение жизнедеятельности, пусть и субъективное (аргумент в пользу обозначения «расстройство»), а также возможность развития деменции в течение нескольких месяцев или лет (аргумент в пользу слова «умеренное»). При использовании термина УКР (в отличие от MCI), рядом с ним «остается место» для «легких когнитивных нарушений», которые логично также обозначить как пре-УКР.

К настоящему времени предложены несколько вариантов критериев диагностики УКР. Первоначально акцент делался на связи УКР с грядущей болезнью Альцгеймера (БА), поэтому амнестический дефект считался доминирующим (амнестический тип УКР). В более общем виде критерии диагностики УКР были сформулированы Европейским консорциумом по болезни Альцгеймера (2005) и модифицированы Национальным институтом США [3]:

— Жалобы пациента по поводу снижения памяти или других когнитивных проблем и/или озабоченность по этому поводу его семьи, близко знающих его людей или наблюдающего его врача.

— Указания со стороны самого пациента или близко знающих его людей на снижение в течение последнего года его когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем.

— Выявляемые при клиническом (нейропсихологическом) исследовании нарушения когнитивных функций (памяти, речи, зрительно-пространственных, регуляторных или других).

— Отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (допускаются лишь легкое затруднение при наиболее сложных видах деятельности).

— Отсутствие деменции (на основе клинического впечатления).

Формально к категории УКР относят когнитивные нарушения с отклонением от возрастной нормы в 1 и более из 4—5 оцениваемых при нейропсихологическом исследовании когнитивных сфер (память, внимание, речь, регуляторные и зрительно-пространственные функции) не менее чем на 1—1,5 стандартных отклонения, которые при этом не оказывают существенного влияния на состояние повседневной активности (за исключением наиболее сложных ее видов).

Первоначальная «жесткая» формулировка — «отсутствие нарушения повседневной активности» заменена на «сохранность базисных повседневных навыков с возможным минимальным снижением инструментальной повседневной активности». Позже были опубликованы данные, что УКР связано с нарушением таких функций, как забота о собственном благополучии и здоровье, а также ведение финансовых дел. Ограниченный контакт с окружающими, нарушение мотивационной сферы и снижение интереса, внимания и заботы о собственном здоровье (контроль за приемом лекарств, заинтересованность собственными анализами, лечением) могут быть первыми проявлениями когнитивного снижения. При УКР пациенты жалуются на необходимость тратить больше времени или больше усилий на выполнение тех заданий, которые раньше выполняли быстро и без особого труда. Родственники и близкие пациентов могут не замечать каких-либо изменений или считать их проявлением возрастной нормы.

Вместе с тем следует учитывать, что вышеперечисленные симптомы следует расценивать как проявление дефицита нейрокогнитивного функционирования в контексте имеющихся у больного аффективных или поведенческих нарушений [4—6]. При оценке данных нейропсихологического обследования должны учитываться возраст, образование, профессия, культурный и языковой контекст.

В случаях, когда УКР представляет собой продромальную фазу дементирующего заболевания, наблюдается прогрессирующее течение с неуклонным нарастанием нейропсихологических нарушений. Если УКР представляет собой обратимую декомпенсацию нормальных возрастных изменений, то по мере разрешения интеркуррентного заболевания или устранения других факторов можно ожидать возвращения в пределы возрастной нормы [2, 7, 8].

Экспоненциальный рост распространенности когнитивных нарушений с увеличением возраста пациентов указывает на их связь с инволютивными морфологическими изменениями в головном мозге, закономерно развивающимися по мере его старения. С возрастом в головном мозге снижаются численность нейронов (на 0,1—0,2% за каждый год после 50 лет), дендритов, синапсов, рецепторов, происходит утрата глиальных элементов. Следствием этого является уменьшение объема мозга и отдельных его частей, уровня метаболизма и перфузии мозга по данным функциональной нейровизуализации. При этом некоторые зоны головного мозга более чувствительны к инволютивным изменениям. Как показывают данные нейровизуализации, атрофия в первую очередь затрагивает лобные доли (объем уменьшается на 0,5% в год) и височные доли (на 0,3% в год), а также глубинные отделы, что приводит к быстрому увеличению боковых желудочков (на 3,2% год). По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), по мере старения в первую очередь снижается активность лобной коры.

Все эти изменения являются субстратом возрастного снижения когнитивных функций, которое в первую очередь захватывает процессы нейродинамического («текущего») характера, особенно внимание. В то же время большинство регуляторных и операционных функций, в том числе процессы запоминания новой информации, остаются относительно сохранными [9, 10]. Таким образом, у большинства пожилых возрастное ослабление когнитивных функций оказывается компенсированным и существенно не сказывается на жизнедеятельности («нормальное старение»). Более того, у части пожилых уровень когнитивных функций остается примерно тем же, что и в молодые годы («успешное старение»).

Сами по себе инволютивные изменения в головном мозге, связанные со старением нервной ткани, не могут быть субстратом развития деменции. Они служат лишь фоном для развития того или иного патологического процесса, который может иметь дегенеративный, сосудистый, метаболический, токсический или иной характер. Тем не менее возрастные изменения снижают «церебральный резерв», в результате чего патологические изменения одной и той же выраженности в молодые годы могут оставаться асимптомными, а в пожилом возрасте вызывать когнитивные нарушения.

Согласно многочисленным исследованиям, деменция в развитых странах выявляется примерно у 6—8% пожилых старше 65 лет. Заболеваемость деменцией составляет около 1% в год. УКР наблюдается в популяции примерно в 2—3 раза чаще, чем деменция, — у 12—25% пожилых [11, 12]. Когнитивное снижение имеет тенденцию к прогрессированию и конверсии в деменцию с частотой от 5 до 15% в год. С другой стороны, ежегодно в границы возрастной нормы возвращается примерно 16% пациентов. Результаты 3-летнего исследования [8] показали, что по меньшей мере 1/3 пациентов в течение этого срока остаются когнитивными стабильными. Вариабельность течения отражает гетерогенность УКР [1, 13—18].

С учетом нейропсихологического профиля R. Peterson [6] предложил разделить УКР на монофункциональный тип, для которого характерно избирательное вовлечение какой-либо одной когнитивной функции (память, речь, внимание и регуляция, зрительно-пространственные функции) и мультифункциональный тип, при котором одновременно вовлекается несколько когнитивных функций.

В последующем, развивая этот подход, R. Peterson выделил 4 основных типа УКР:

1) амнестический монофункциональный тип — расстройства с избирательным нарушением памяти;

2) амнестический мультифункциональный тип — сочетание нарушения памяти и других когнитивных нарушений;

3) мультифункциональный тип без нарушения памяти — множественные когнитивные нарушения при относительно сохранной памяти;

4) монофункциональный неамнестический тип — расстройство с вовлечением внимания и регуляторных функций, речевой или зрительно-пространственных функций.

В этой классификации не учитывается характер мнестических нарушений и возможность взаимодействия когнитивных функций, в силу которого, например, при избирательном нарушении внимания и регуляторных функций вторично может страдать выполнение тестов на память.

Нами [1, 2] на основании собственного опыта были выделены следующие варианты УКР:

1) амнестический тип — с нарушением запоминания (дефектом отсроченного воспроизведения, опосредованного запоминания и узнавания); при последующем наблюдении этот тип, как правило, трансформируется в болезнь Альцгеймера (БА) (проявляется так же, как альцгеймеровский тип УКР);

2) дизрегуляторный тип — характеризуется преобладанием дисфункции лобных долей, которая может быть связана с первичной патологией лобной коры или является вторичной по отношению к патологии глубинных структур (подкорково-лобный синдром); при этом типе возможно вторичное снижение памяти с дефектом отсроченного воспроизведения, но сохранным узнаванием и опосредованным запоминанием; этот тип характерен для сосудистой патологии головного мозга, продромальной стадии лобно-височной дегенерации, болезни Паркинсона или ранней стадии деменции с тельцами Леви; легкий вариант дизрегуляторного типа развивается и при возрастной когнитивной дисфункции;

3) УКР с преобладающим нарушением зрительно-пространственных функций (в последующем чаще всего происходит трансформация в деменцию с тельцами Леви или БА;

4) УКР с преобладанием речевых (дисфазических) нарушений (в последующем возможна трансформацию в первичную прогрессирующую афазию или БА);

5) комбинированный (мультифункциональный) тип УКР — сочетание амнестического синдрома гиппокампального типа (с изменением воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных или других нейрокогнитивных функций (в дальнейшем может трансформироваться в БА; возможен и при комбинации нескольких причин, например цереброваскулярной патологии с ранней стадией БА).

В последние годы описаны смежные с УКР синдромы: легкое/умеренное поведенческое расстройство, характеризующееся ослаблением мотивации, аффективной дизрегуляцией, социальной расторможенностью, нарушением импульсного контроля, которые способны негативно влиять на социальное функционирование пациента (но деменция при этом отсутствует); моторно-когнитивный синдром, характеризующийся сочетанием замедленности и повышенной вариабельности параметров шага с субъективными когнитивными нарушениями (может быть прелюдией не только к сосудистой деменции или к деменции с тельцами Леви и к БА).

Поиск причины УКР должен производиться систематически и включать следующие этапы:

— исключение связи УКР с побочным действием лекарственных средств (особенно имеющих седативный или холинолитический эффект, например барбитуратов, бензодиазепинов или трициклических антидепрессантов);

— диагностика коморбидных аффективных (прежде всего, тревожно-депрессивных) состояний;

— исключение заболеваний, вызывающих когнитивный дефицит, который потенциально обратим при специфической терапии, например гидроцефалии, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), заболеваний легких и сердца (особенно протекающих с сердечной и дыхательной недостаточностью), токсических и дисметаболических энцефалопатий (например, связанных с дефицитом витамина В₁₂, фолиевой кислоты или тиамина, заболеваниями печени и почек), некоторых системных (системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты) или инфекционных заболеваний (нейросифилис, нейробореллиоз и др.); для выявления этих заболеваний может потребоваться дополнительное лабораторное или инструментальное обследование;

— дифференциация УКР, связанного с сосудистым поражением головного мозга (цереброваскулярный тип УКР), от ранней (продромальной) фазы БА (УКР «альцгеймеровского типа») или другого нейродегенеративного заболевания, например деменции с тельцами Леви или лобно-височной деменции [19, 20].

Пациентам с УКР целесообразно проведение МРТ, причем наряду с аксиальными необходимо исследовать коронарные и сагиттальные срезы, в протокол желательно включить получение эхо-градиентных (Т2*), Т1-, Т2-, FLAIR-, SWI-, DWI-взвешенных изображений. Режим DWI выявляет цитотоксический отек, свидетельствующий об ишемии или быстропрогрессирующем дегенеративном процессе (например, при болезни Крейтцфельдта—Якоба), SWI позволяет обнаружить микрогеморрагии при амилоидной или гипертонической церебральной ангиопатии, режим T2/FLAIR — определить поражение белого вещества. Особое внимание следует обращать на фокальную или региональную церебральную атрофию. Асимметричная атрофия лобной доли и/или полюса височной доли может свидетельствовать о продромальной стадии лобно-височной дегенерации, а симметричная атрофия гиппокампа и конвекситальных отделов височной доли — указывать на продромальную стадию БА (для оценки состояния медиальных отделов височной доли на коронарных срезах желательно использовать визуальную рейтинговую шкалу).

При диагностике важно учитывать соответствие между неврологическими и нейропсихологическими данными, с одной стороны, и данными нейровизуализации (КТ/МРТ) — с другой. Так, даже умеренный дизрегуляторный когнитивный дефект у пациента с дисциркуляторной энцефалопатией обычно развивается на фоне достаточно обширного диффузного поражения белого вещества (не менее 10% объема белого вещества полушарий) либо множественных двусторонних лакунарных очагов и микрокровоизлияний. Кроме того, когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии часто сопровождаются неврологическими симптомами, свидетельствующими о страдании так называемого «центрэнцефалона» — глубинных отделов головного мозга и ствола (дизартрия и другие проявления псевдобульбарного синдрома, нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, экстрапирамидные расстройства, нейрогенные нарушения мочеиспускания) [21]. Особые условия кровоснабжения делают этот отдел мозга наиболее уязвимым к артериальной гипертонии.

Более легко распознаваемым вариантом является продромальная фаза деменции с тельцами Леви: она с довольно высокой вероятностью может быть выявлена клинически при сочетании гипосмии, расстройства поведения во время с быстрыми движениями глаз, признаков вегетативной недостаточности (наиболее ранние признаки — запоры, нарушения мочеиспускания, ночной гипергидроз, синкопальные состояния, нарушение суточного ритма артериального давления), к более поздним симптомам относятся депрессия, легкие паркинсонические проявления, зрительные галлюцинации (могут протекать на фоне минимальных когнитивных нарушений или на фоне сенсорной депривации) или эпизоды делирия (на фоне интеркуррентных инфекций).

Перечень дополнительных методов обследования определяется необходимостью исключения потенциально обратимых когнитивных нарушений. Лабораторное исследование у пациентов с УКР облигатно включает анализ на тиреотропный гормон, витамин В₁₂, фолиевую кислоту, определение рутинных метаболических и гематологических параметров. Другие обследования (иммунологические, инфекционные и др.) проводятся по показаниям. При положительном семейном анамнезе может потребоваться нейрогенетическое исследование.

Для ранней диагностики БА за рубежом все более активно применяют ПЭТ с лигандами амилоида и τ-протеина или более доступное исследование ЦСЖ на β-амилоид, τ-протеин и фосфорилированного τ (типично снижение уровня β-амилоида и повышение уровня τ-протеина). Менее надежно о связи УКР с развивающейся БА могут свидетельствовать данные МРТ, выявляющие атрофию медиальных отделов височных долей (в первую очередь гиппокампа), и данные нейропсихологического тестирования, свидетельствующие об амнестическом синдроме гиппокампального типа [22, 23]. Однако на сегодняшний день до наступления деменции диагноз БА, особенно в отсутствие оценки лабораторных биомаркеров и функциональной нейровизуализации (прежде всего ПЭТ с лигандом, связывающимся с амилоидом), остается проблематичным, поэтому диагноз на этой стадии может быть сформулирован лишь синдромально. В зарубежной практике исследование биомаркеров в ЦСЖ может оплачиваться страховыми компаниями, тогда как применение функциональной визуализации проводится за счет средств пациентов.

Пред-УКР — условное обозначение состояний, при котором нейропсихологическое тестирование не выявляет отклонений от возрастной нормы, однако либо пациент предъявляет жалобы на появившееся снижение памяти, рассеянность или другие когнитивные проблемы (субъективное когнитивное снижение) или у близкого к пациенту человека возникает озабоченность по этому поводу; либо когда в ходе беседы с пациентом, оценки его понимания, вовлеченности в дискуссию, готовности к общению, а также после развернутого опроса ухаживающего об изменении функциональной активности в сравнении с предшествующим уровнем у врача создается впечатление о когнитивном снижении пациента (функциональное когнитивное снижение). Первый вариант типичен для пациентов молодого и среднего возраста, у которых жалобы на когнитивное снижение могут быть одним из проявлений депрессии и тревоги. Однако чем позже дебютируют субъективные когнитивные нарушения, тем чаще за ними стоят начальные проявления продромальной фазы дементирующего заболевания [24, 25].

При пред-УКР субъективные когнитивные нарушения характеризуются наличием жалоб пациента на снижение памяти и других когнитивных функций, его озабоченностью возможным когнитивным снижением, которое, однако, не подтверждается при нейропсихологическом тестировании, либо выходом за пределы возрастной, культурной и образовательной норм, либо отрицательной динамикой при повторном исследовании.

Некоторыми отечественными специалистами был предложен термин «легкие когнитивные нарушения», которые формально являются промежуточным состоянием между УКР и индивидуальной нормой. Термин соответствует использующимся за рубежом терминам «subtle cognitive impairment» (буквально — скрытое когнитивное нарушение), «early MCI» (раннее MCI), «pre-MCI» и др. Хотя данный термин широко (и очень часто ошибочно) применяется в клинической практике, легкие когнитивные нарушения не имеют четких критериев диагностики. Этот диагноз скорее интуитивно используется для обозначения минимальной степени или непостоянного отклонения когнитивного статуса от возрастной нормы [26].

Вместе с тем введение термина «легкие когнитивные нарушения» в некоторых случаях может быть целесообразным, например, для характеристики ранней стадии дисциркуляторной энцефалопатии или болезни Паркинсона, но при наделении его строгими диагностическими границами, отличными от УКР. Так, термин «легкие когнитивные нарушения» может обозначать ухудшение выполнения нейропсихологических тестов пациентом в динамике с выходом за пределы его индивидуальной нормы, однако в рамках допустимых возрастных значений (например, снижение фонетической речевой активности в течение года с 18 до 15 слов в минуту, что соответствует возрастной норме в 14 слов). Чаще всего отклонения отмечаются при выполнении тестов, имеющих временные ограничения (за счет снижения концентрации и устойчивости внимания, а также скорости психомоторных реакций). Однако в повседневной клинической практике оценка в динамике по сравнению с преморбидным уровнем зачастую невозможна [27—32]. В качестве операционального критерия легких нарушений можно использовать снижение по одной из когнитивных сфер не более чем на одно стандартное отклонение, и только по 1 из 2 или нескольких тестов, используемых для оценки когнитивных функций.

Различия в этиологии и патофизиологии УКР отражают современные методы нейровизуализации, в частности ПЭТ с Pittsburgh Compound-B (PiB), связывающимся с внутримозговым амилоидом. Если у пациентов при ПЭТ с PiB выявляется выраженное накопление амилоида в головном мозге — можно ожидать конверсии в деменцию в ближайшее время. Если степень накопления амилоида существенно не отличается от возрастной нормы, у пациентов скорее возможно стационарное течения или улучшение заболевания. В плацебо-контролируемых исследованиях варианты длительного стационарного течения или спонтанного улучшения состояния у многих пациентов с УКР могут расцениваться как умеренный эффект лечебного средства [33—36].

В связи с этим представляется целесообразным введение понятия «УКР с высоким риском конверсии в деменцию». В соответствующей группе больных проведение клинических испытаний средств, способных отсрочить развитие деменции (например, мемантина или ингибиторов холинэстеразы), может быть наиболее перспективным [37].

Клиническими предикторами высокого риска конверсии УКР в деменцию могут быть:

1) тенденция к быстрому прогрессированию когнитивного дефицита и/или

2) нейропсихологический профиль:

— расстройство памяти гиппокампального типа с нарушением узнавания и низкой эффективностью опосредующих приемов;

— речевые нарушения (сочетание низкой семантической речевой активности и аномии);

— нарушение зрительно-пространственных функций (как минимум в 2 тестах, например тесте рисования часов и копирования пятиугольников);

— нарушение регуляторных функций (снижение фонетической речевой активности и выполнения теста «кодирование»);

3) раннее развитие аффективных и поведенческих нарушений;

4) наличие атрофии медиальных отделов височных долей, и прежде всего гиппокампа, по данным МРТ.

В качестве более точных предикторов высокого риска конверсии в деменцию альцгеймеровского типа предлагается использовать лабораторные биомаркеры (например, изменение концентрации β-амилоида, τ-протеина и фосфорилированного τ в цереброспинальной жидкости), а также ПЭТ с лигандами, тропными к амилоиду, однако в настоящее время они не доступны в отечественной клинической практике.

При формулировании развернутого клинического диагноза УКР следует по возможности указать:

— тип УКР, отражающий нейропсихологический профиль (амнестический, дизрегуляторный, комбинированный и т. д.);

— течение (прогрессирующее, стационарное, регрессирующее);

— нозологическую форму, в рамках которой развивается УКР.

В тех случаях, когда УКР связано с цереброваскулярной патологией, черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона или иным первичным неврологическим заболеванием, оно рассматривается как одно из его проявлений и упоминается при формулировании развернутого диагноза после указания основного заболевания, по которому этот случай и кодируется в соответствии с МКБ-10.

Если четкой связи УКР с сосудистым поражением или иным первичным заболеванием головного мозга не прослеживается, диагноз может быть сформулирован синдромально. Для регистрации подобных случаев применяется рубрика МКБ-10 — F06.7 (в МКБ-11 УКР соответствует термин «легкое нейрокогнитивное расстройство (6D71), амнестический тип, медленно прогрессирующее течение»).

На сегодняшний день не существует универсального средства, способность которого предупредить или хотя бы замедлить развитие деменции у пациентов с УКР была бы доказана в адекватных длительных плацебо-контролируемых исследованиях. Проведенная в минувшее десятилетие серия крупномасштабных долгосрочных испытаний эффективности ингибиторов холинэстеразы, нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с УКР в целом принесла разочаровывающие результаты. Одной из основных причин неудач этих исследований является гетерогенность УКР. У многих пациентов не только не наблюдается переход заболевания в деменцию, но, наоборот, со временем их состояние улучшается, что определяется неоднородностью причин УКР.

При УКР показаны следующие общие меры:

— коррекция факторов риска кардиоваскулярных заболеваний, прежде всего артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, метаболического синдрома, гипергомоцистеинемии;

— лечение сопутствующих заболеваний, особенно протекающих с хронической сердечной и дыхательной недостаточностью;

— отмена или снижение дозы препаратов, способных оказать негативное влияние на когнитивные функции, прежде всего с седативным и холинолитическим действием. При коррекции артериальной гипертензии у больных с когнитивными нарушениями необходима известная осторожность, особенность при двустороннем стенозе магистральных артерий головы или выраженном повреждении системы мелких мозговых сосудов (на что может указывать обширный лейкоареоз, множественные лакунарные очаги или микрокровоизлияния). У этой категории пациентов, по-видимому, следует стремиться к стабилизации артериального давления на верхней границе нормы (систолическое давление должно поддерживаться на уровне 135—150 мм рт.ст.) [2].

Применение статинов позволяет корригировать гиперлипидемию, снижать риск кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений. Вместе с тем, несмотря на эпидемиологические данные, свидетельствующие о снижение риска деменции при длительном приеме статинов, и экспериментальные данные, указывающие на их способность улучшать перфузию головного мозга и противодействовать отложению в мозге амилоида, их эффективность в качестве средств профилактики деменции пока подтвердить не удалось.

У пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (при коагулопатиях, фибрилляции предсердий и других состояниях, связанных с высоким риском кардиогенной эмболии показан прием антикоагулянтов). Однако результаты контролируемых исследований, оценивающих эффективность антитромботической терапии по предупреждению деменции, в настоящее время противоречивы (в отличие от ситуации с инсультом).

У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий при наличии легкого (но не тяжелого) когнитивного дефицита следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий). Хотя в ряде исследований у пациентов с УКР отмечались признаки окислительного стресса, роль антиоксидантов в предупреждении деменции остается неясной.

Важной задачей предупреждения деменции может быть формирование когнитивного резерва. Решение этой задачи достигается прежде всего адекватной умственной и физической нагрузкой, активной социальной деятельностью, методиками направленной нейропсихологической реабилитации, а также применением средств, усиливающих когнитивные функции.

У пациентов с высоким риском конверсии УКР в деменцию, у которых можно подозревать продромальную стадию дементирующего заболевания, может быть обосновано применение противодементных препаратов: мемантина и ингибиторов холинэстеразы [38, 39].

В ряде контролируемых исследований был показан как минимум краткосрочный эффект при УКР некоторых препаратов, в частности экстракта гинкго билоба, а также агониста дофаминовых рецепторов с дополнительным норадреномиметическим действием — пирибедила. Препараты, относящиеся к группе рацетамов (пирацетам, фенилпирацетам) целесообразнее использовать в фазе восстановления после острых повреждений мозга, но не при хронических прогредиентных заболеваниях [2].

На сегодняшний день эффективность акатинола мемантина установлена у пациентов разными степенями деменции — от легкой до тяжелой, но наиболее убедительные доказательства получены на развернутой и тяжелой стадиях болезни. В ряде наблюдательных исследований показана возможность положительного влияния акатинола мемантина у пациентов с УКР.

Так, нами было проведено открытое сравнительное исследование [27], включающее 40 пациентов с УКР, которые в течение 6 мес принимали акатинола мемантин 10 мг/сут, и 20 пациентов, соответствующих по возрасту, полу и степени когнитивных нарушений, которым был назначен пирацетам 4 г/сут. По шкале общего клинического впечатления на фоне приема акатинола мемантина доля пациентов с ухудшением (5%) и отсутствием эффекта (20%) была достоверно ниже, а доля пациентов с выраженным (25%) и значительным улучшением (15%) — достоверно выше, чем при приеме пирацетама (17, 33, 17 и 6% соответственно). Общая оценка когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) повысилась к концу 3-го месяца у пациентов обеих групп. Однако только у пациентов, принимавших акатинола мемантин, достигнутое улучшение сохранялось к концу 6-го месяца терапии. Кроме того, у пациентов группы акатинола мемантина было отмечено умеренное, но статистически достоверное уменьшение оценки по шкале депрессии Бека, а также улучшение показателя качества жизни.

Одним из наиболее важных результатов настоящего исследования служит выявление положительного эффекта акатинола мемантина у пациентов с амнестическим типом УКР. В отличие от традиционных критериев, предложенных клиникой Мейо, к амнестическому типу УКР были отнесены только те пациенты, у которых выявлялись признаки первичного (гиппокампального) расстройства памяти (в частности, тенденция к ложным узнаваниям). В настоящем исследовании было установлено, что, с одной стороны, при амнестическом типе УКР, выделяемом согласно вышеуказанным (более жестким) критериям, эффективность обоих испытываемых препаратов была ниже, чем при дизрегуляторном типе УКР, а с другой — именно у пациентов с амнестическим УКР наблюдалось статистически достоверное различие в динамике когнитивных функций на фоне акатинола мемантина, а также статистически значимое увеличение показателя теста «логическая память» и суммарного балла по MMSE, чем у пациентов с амнестическим УКР, принимавших пирацетам [28].

Ранее было показано, что подобный профиль нарушения памяти сопряжен с высоким риском конверсии в деменцию, и прежде всего в Б.А. Более того, наличие подобного типа расстройств памяти принято в качестве одного из критериев ранней диагностики БА на преддементной стадии. Таким образом, именно у этой категории больных применение акатинола мемантина может быть особенно действенным.

Есть несколько аргументов, обосновывающих применение акатинола мемантина при УКР. Прежде всего следует учитывать возможность нейропротективного действия, которое может быть связано как с блокадой эксайтотоксического эффекта, задействованного при патологических процессах различного генеза, так и специфического действия, связанного с противостоянием процессам образования β-амилоида и нейтрализации его токсического действия, а также с возможностью блокирования фосфорилирования τ-протеина, что служит одним из наиболее важных звеньев дегенеративного процесса при Б.А. Недавно было выявлено, что β-амилоид может запускать через NMDA-рецепторы процесс повторного вступления нервных клеток в нейрональный клеточный цикл, что предшествует гибели клеток. Нейропротективное действие мемантина может быть связано с блокировкой этого эффекта. Следует подчеркнуть, что нейропротективным потенциалом обладают и ингибиторы холинэстеразы, однако активность холинергической системы у пациентов с УКР вариабельна, а у части больных повышена, что рассматривают как один из способов компенсации дефекта.

Установлено также, что акатинола мемантин благо