Инсомния является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психической патологии различного регистра — аффективных, тревожных, невротических, психотических и астенических расстройствах [1—3]. При этом, в зависимости от структуры психического расстройства, инсомния обнаруживает набор характерных клинических особенностей, которые могут помочь практическому врачу в проведении дифференциального диагноза и подборе правильной терапии.
Аффективные расстройства
Инсомния, согласно современным данным, отмечается приблизительно у 75% больных с депрессиями различного генеза (эндогенные, психогенные, органические, в том числе сосудистые) [4, 5]. Клинические проявления инсомнии при депрессиях многообразны: трудности засыпания, поддержания сна (частые ночные пробуждения), ранние окончательные пробуждения, а при парадоксальной инсомнии — отсутствие чувства сна. При этом наибольшую зависимость проявления инсомнии обнаруживают от ведущей модальности аффекта меланхолического, тревожного или апатического/анестетического [6]1.
При классических эндогенных меланхолических депрессиях проявления нарушений сна подчиняются ритмологическим зависимостям, свойственным аффективному эпизоду, а именно — циркадианному ритму [7]. Так, типичной витальной депрессии наиболее свойственны нарушения сна по типу ранних окончательных пробуждений в предутренние часы, совпадающих во времени с пиком плохого самочувствия: больные просыпаются с чувством выраженной тоски предсердной локализации, особенно отчетливо отмечаются идеи безнадежности и вины, выражена моторная и идеаторная заторможенность. Помимо ранних окончательных пробуждений, при меланхолических депрессиях также могут отмечаться любые другие формы инсомнии: трудности засыпания, частые пробуждения, отсутствие чувства сна.
При тревожных депрессиях, нередко характеризующихся инвертированным суточным ритмом с ухудшением самочувствия к вечеру преимущественно за счет нарастания тревоги, выявляются трудности засыпания, а также частые пробуждения в течение ночи. Пациенты сообщают, что не могут уснуть в связи с выраженным чувством тревоги, внутреннего напряжения, а также в связи с наплывом неотвязных мыслей тревожного содержания [8].
При апатических и анестетических депрессиях наиболее часто регистрируются анестезии чувства сна, которые характеризуются размытостью границ между сном и бодрствованием, уверенностью в полном бодрствовании на протяжении ночи, при том что объективно ночной сон может быть нарушен незначительно или иметь адекватную продолжительность и глубину [6]. При относительно небольшой тяжести заболевания жалобы на нарушения сна могут стать ведущим симптомом при обращении пациента к врачу, создавая тем самым большие сложности в диагностике.
Отдельного обсуждения безотносительно модальности аффекта заслуживают особенности нарушений сна при органических и психогенных депрессиях.
Для органических (в первую очередь сосудистых) депрессий суточный ритм малохарактерен, однако инсомния выявляется достаточно часто (до 75% больных). В ряде случаев наблюдаются стойкие нарушения засыпания, однако более характерен чуткий сон с частыми ночными пробуждениями (интрасомническое расстройство), в том числе в ответ на незначительные раздражающие воздействия (шум за окном, неудобная постель)2; также очень часто отмечаются недовольство качеством сна, чувство разбитости по утрам [9, 10].
При психогенных депрессиях отмечаются нарушения сна как по типу трудностей засыпания, преимущественно ассоциированных с наплывом мыслей о психотравмирующей ситуации, так и по типу частых ночных пробуждений, связанных с ночными кошмарами [4, 11].
Нарушения сна отмечаются при маниакальных состояниях всегда или почти всегда (по данным разных исследований, у 69—99% пациентов) и имеют диагностическое значение (являются одним из критериев маниакального эпизода по МКБ-10 и DSM-5). Наиболее характерно для маниакального состояния снижение потребности в сне, формирующееся на фоне повышенного настроения и субъективно воспринимаемое как проявление повышенного настроения и активности (непривычная бодрость, способность восстанавливать силы за 2—3 ч сна). Пациенты с манией чаще всего не тяготятся явлениями инсомнии, у них могут отмечаться как трудности засыпания, так и ранние окончательные пробуждения. При этом тип инсомнии и ее выраженность обнаруживают тесную связь с тяжестью маниакальной симптоматики: например, стойкая бессонница при нарастающем к ночи возбуждении [2]. В практической работе врача инсомния является важным диагностическим признаком, позволяющим в ряде случаев вовремя распознать развитие маниакального эпизода, в том числе индуцированного приемом антидепрессантов. Так, при курации пациентов с депрессией без предшествовавших маниакальных эпизодов появление инсомнии на фоне разрешения гипотимической симптоматики является важным диагностическим признаком развития мании [12].
Тревожные расстройства
Нарушения сна при тревожных расстройствах наиболее интенсивно обсуждаются в отношении генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и транзиторных тревожных расстройств перед вызывающим тревогу (экзамен, оперативное вмешательство и т. д.) событием (так называемые «невроз ожидания»). Несмотря на наличие актуальных данных о нарушениях сна при паническом расстройстве, социофобии, изолированных фобиях и обсессивно-компульсивном расстройстве, они неоднозначны, а сами нарушения сна имеют неспецифический характер [13]. Потому в настоящем обзоре они подробно не рассматриваются.
Предваряя клинические описания, следует заметить, что наличие выраженной инсомнии при тревожном расстройстве является поводом для тщательного поиска коморбидной депрессии. Согласно данным исследований [14], выполненных при помощи психометрических методик, у пациентов с коморбидными депрессией и тревожным расстройством инсомния была более выражена, чем при наличии только тревожного расстройства, при этом регистрировался больший вклад депрессии, а не тревоги в формирование расстройств сна.
При генерализованном тревожном расстройстве нарушения сна отмечаются приблизительно у 70% пациентов, причем факторами риска являются мужской пол и молодой возраст [15].
Наиболее характерным для генерализованного тревожного расстройства является нарушение поддержания сна, клинически проявляющееся в виде жалоб на частые ночные пробуждения, обычно сопровождающиеся чувством тревоги. Менее типичными, однако достаточно часто выявляемыми, являются жалобы на трудности засыпания [16].
Течение инсомнии при генерализованном тревожном расстройстве обычно хроническое, однако выраженность жалоб варьирует. Характерно усиление жалоб в неблагоприятных ситуациях, провоцирующих тревогу (неприятности на работе, семейные неурядицы, диагностика соматического заболевания), с последующим послаблением симптоматики [17].
При посттравматическом расстройстве нарушения сна представляются более полиморфными по своей феноменологии. До 90% пациентов с посттравматическим расстройством жалуются на трудности засыпания и частые ночные пробуждения, при этом у 70% также отмечаются тягостные кошмарные сны, содержание которых имеет отношение к происшествию, обусловившему посттравматическое расстройство, и отсутствие чувства отдыха после ночного сна. Наиболее характерны вызывающие частые ночные пробуждения многочисленные кошмарные сны, содержание которых отражает перенесенное травматическое событие [18].
Транзиторные тревожные нарушения сна по типу «невроза ожидания» перед важными мероприятиями (собеседование при приеме на работу, экзамен и др.) обычно попадают в поле зрения врача в соматическом (чаще, хирургическом) стационаре. Речь идет о кратковременных нозогенных реакциях, клиническая картина которых определяется футуристической (направленной вперед) тревогой по поводу исхода предстоящей диагностической процедуры или оперативного вмешательства (резекция опухоли, аорто-коронарное шунтирование, кесарево сечение и т. д.) [19]. Пациенты сообщают о неспособности уснуть из-за наплыва тревожных мыслей, страха по поводу исхода предстоящей операции, ипохондрической рефлексии с внимательным отслеживанием функций органов (подсчет частоты сердечных сокращений, слежение за частотой дыхания).
Ипохондрия сна
В литературе под ипохондрией сна подразумеваются два различные расстройства: 1) анестезия чувства сна с уверенностью в полной бессоннице при объективных свидетельствах наличия сна, достаточного по продолжительности и глубине (син. парадоксальная инсомния, sleep state misperception) [2]; 2) ипохондрическое расстройство, проявляющееся стремлением во что бы то ни стало восстановить нормальный ночной сон [20].
В современных публикациях термин «ипохондрия» используется для обозначения преимущественно первого понятия и является по существу синонимичным многократно описанной в сомнологической литературе парадоксальной инсомнии [21], в то время как описание собственно сверхценной ипохондрии с фиксацией на функции сна находится вне сферы интересов современных исследований, несмотря на наличие относительно большого числа таких пациентов и трудностей при их курации, что определяет необходимость упоминания данного расстройства в настоящем обзоре в отсутствие более современной научной литературы.
Ипохондрией сна, как и собственно ипохондрическим расстройством, страдают пациенты, одержимые обеспечением сна, адекватного по качеству и продолжительности. Меры по поддержанию достаточного ночного сна принимают у них характер упорной борьбы, психопатологически квалифицируемой в рамках синдрома сверхценной ипохондрии и подчиняющей себе весь распорядок их жизни3.
Характерным свойством пациентов с ипохондрией сна является наличие «медицинской одиссеи» с посещением широкого круга врачей в поисках методик улучшения сна. При ипохондрии сна типична резистентность к воздействию большинства препаратов первой линии, направленных на коррекцию нарушений засыпания. У ряда больных отмечается злоупотребление снотворными препаратами, в том числе в высоких дозах, а также комбинирование различных лекарств, что приводит к утяжелению состояния за счет присоединения зависимости от снотворных (бензодиазепинов и барбитуратов).
Астенические расстройства
Нарушения сна занимают большое место в клинической картине астенических расстройств различного генеза (неврастения, синдром хронической усталости, органическая астении, астения при шизофрении). Клинически очерченная инсомния отмечается приблизительно у 50% пациентов с астенией безотносительно ее генеза [22]. Инсомния более характерна в первую очередь для гиперестетической4 астении, обнаруживая тесную связь с явлениями раздражительной слабости и ирритативными симптомами [23, 24]. Больные жалуются на невозможность уснуть в связи с повышенной чувствительностью в отношении света и звука (лампа за окном кажется невыносимо яркой, тиканье часов вызывает раздражение и мешает уснуть). Характерны жалобы на трудности засыпания, поверхностный и чуткий сон с многочисленными пробуждениями.
Для гипостенической астении инсомния менее характерна, преобладают жалобы на неглубокий, не приносящий отдыха ночной сон, чувство разбитости и неудовлетворенности сном по утрам [25].
Психотические расстройства
Бессонница является частым проявлением психотических расстройств, как эндогенных (шизофрения, шизоаффективный психоз, хронические бредовые расстройства), так и экзогенно-органических (делирии). Она может быть первым (продромальным) симптомом психоза, отмечаться на высоте психотического состояния, а также свидетельствовать о повторном обострении [26].
Бессонница, сопровождающая общим чувством соматического и психического дискомфорта (болевые расстройства, субфебрилитет, аффективные колебания), достаточно часто наблюдается в продроме психозов с картиной острого чувственного бреда, острой парафрении, онейроида [27]. Такой продром может длиться до нескольких недель, при этом манифестации психоза предшествует развитие полной бессонницы.
При бреде преследования как остром (реактивные параноиды), так и хроническом инсомния отмечается часто (по данным D. Freeman и соавт. [28], примерно у 50% больных) и тесно обусловлена психотической тревогой, выраженным страхом за свою жизнь в связи с мнимой угрозой жизни.
При делириозном помрачении сознания инсомния выступает в качестве значимого для диагностики симптома, предшествующего разворачиванию собственно психотического состояния, а также указывающего на сохранение делирия после купирования галлюцинаций [29, 30].
Пациенты с делирием жалуются на ухудшение состояния к вечеру, нарастание тревоги, беспокойства, чувства внутреннего напряжения, не дающее уснуть. На фоне уже сформировавшейся бессонницы отмечаются появление и нарастание обманов восприятия и аффекта страха.
В ряде случаев при делириях возникает инсомния по типу частых и неполных пробуждений, обычно сочетающихся с гипнагогическими5 и гипнопомпическими6 галлюцинациями: пациенты жалуются на неприятные яркие сны (обычно пугающего характера), после которых в течение определенного времени остается неспособность отличить реальность от сновидений.
Психофармакотерапия инсомнии при психических расстройствах
Медикаментозное7 лечение инсомнии при психических расстройствах предполагает два основных подхода. Согласно первому из них, ведущую роль в коррекции нарушений сна должны играть препараты, направленные на терапию основной нозологии или синдрома, послужившего причиной обращения пациента к врачу, — антидепрессанты, антипсихотики, нормотимики со снотворным действием. Подобные подход позволяет избежать полипрагмазии и оказать более полное воздействие на структуру основного синдрома (депрессивного, тревожного, психотического) [31]. Тем не менее у целого ряда пациентов использование психофармакологических препаратов без селективного снотворного действия не позволяет достичь удовлетворительной коррекции инсомнии. Недостаточный эффект может быть связан как с невозможностью наращивания доз препарата из-за нарастания побочных эффектов (экстрапирамидные, холинолитические, ортостатические), так и с дефицитом собственно снотворного действия у большинства антидепрессантов и антипсихотиков.
В связи с этим большую роль приобретает второй подход, подразумевающий комбинирование препаратов, направленных на лечение основного психического расстройства, с лекарствами, обладающими селективным снотворным действием. К их числу относятся производные бензодиазепина, Z-препараты (золпидем, зопиклон, залеплон) и препараты с антигистаминным действием (доксиламин).
В настоящее время терапией первого выбора в курации инсомнии считаются Z-гипнотики и в меньшей степени производные бензодиазепина. Однако следует отметить, что они не лишены ряда недостатков, которые накладывают серьезные ограничения на их использование. В первую очередь речь идет о риске развития зависимости и постепенном нарастании толерантности к снотворному действию перечисленных препаратов. Во-вторых, согласно действующему законодательству Российской Федерации, выписка большинства снотворных препаратов осуществляется на учетных рецептах формы 148−1/у-88, что снижает их доступность. Таким образом, повышается потребность в препаратах с альтернативным механизмом действия.
Доксиламин является высокопотентным блокатором Н1-рецепторов, оказывающим также незначительное М-холиноблокирующее действие в ЦНС. Подобный профиль рецепторного взаимодействия объясняет выраженный снотворный эффект, реализующийся за счет одновременной блокады гистаминергической и холинергической систем головного мозга [32].
В течение длительного времени препарат находит широкое применение в коррекции инсомнии. Высокая эффективность и безопасность доксиламина была показана в ряде плацебо-контролируемых исследований [33—35].
Также следует отметить двойное слепое исследование [36], в которое были включены 338 пациентов с инсомнией, получавших доксиламин или зопиклон. Его результаты показали, что препараты имеют сопоставимую эффективность, при этом число побочных эффектов у пациентов, получавших доксиламин, была существенно меньше.
Особый интерес представляет работа А.Б. Смулевича и соавт. [37], в которой оценивалась эффективность доксиламина в терапии инсомнии у пациентов с пограничной психической патологией на фоне стандартной психотропной терапии. В исследование были включены 47 больных, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клинике Научного центра психического здоровья по поводу тревожно-фобических, депрессивных, астеноапатических и ипохондрических расстройств. Для курации психопатологической симптоматики использовались антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, их прием осуществлялся не позднее 18:00; снотворные препараты, кроме доксиламина, были исключены из терапевтическое схемы. В ходе 15 сут наблюдения были выявлены хорошая переносимость и высокая эффективность доксиламина в виде ускорения процесса засыпания, уменьшения числа кошмарных сновидений, более глубокого сна, а также улучшение качества пробуждения (меньшая выраженность седации наутро по сравнению с антидепрессантами и антипсихотиками, применявшимися ранее для коррекции инсомнии). Было показано, что доксиламин эффективен в терапии нарушений сна у пациентов с разными нозологиями: аффективными заболеваниями, расстройствами шизофренического спектра и динамикой расстройств личности. Также были выявлены потенциальные нонреспондеры терапии — пациенты со стойкой и длительно протекающей ипохондрией сна и с затяжными анестетическими депрессиями, сопряженными с отчуждением чувства сна. Кроме того, была доказана высокая безопасность доксиламина.
Заключение
Различные формы инсомнии широко распространены у пациентов с основными типами психических расстройств и имеют определенный набор клинических паттернов в зависимости от структуры психической патологии. Эффективная терапия инсомнии у пациентов с психическими нарушениями является важной задачей, которую не всегда возможно решить при помощи седативных эффектов, свойственных основным классам психотропных препаратов, применяемых для курации пограничной психической патологии. В связи с этим к лечению добавляют препараты группы снотворных, в частности доксиламин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сведения об авторах:
Волель Б.А. — e-mail: beatrice.volel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1667-5355
Петелин Д.С. — e-mail: petelinhome1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-2228-6316
Полуэктов М.Г. — e-mail: poluekt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6215-0918
Автор, ответственный за переписку: Петелин Дмитрий Сергеевич — e-mail: petelinhome1@yandex.ru
1Многочисленные подходы к классификации депрессий (основанные на выраженности депрессии, этиопатогенезе, соотношение позитивной и негативной аффективности и др.) в настоящей публикации рассматриваться не будут.
2Описанный паттерн нарушений сна более характерен для астенических расстройств, которые довольно часто (в 70—80%) случаев отмечаются при органических депрессиях. Особенности инсомнии при астенических расстройства обсуждаются ниже.
3Психопатологическое расстройство, характеризующееся одержимостью восстановления здоровья при помощи как медицинских, так и альтернативных методов лечения.
4В настоящем обзоре используется восходящее к работам И.П. Павлова деление астении на гиперестетическую (характеризующуюся помимо утомляемости также гиперестезией, раздражительной слабостью) и гипостеническую (определяющуюся стойкой и длительной утомляемостью в отсутствие явлений раздражительной слабости).
5Предшествующие засыпанию обманы восприятия.
6Обманы восприятия, формирующиеся при пробуждении.
7Помимо психофармакотерапии, при курации инсомний большую роль играют психотерапевтические мероприятия, которые заслуживают отдельного обсуждения и в настоящем обзоре не рассматриваются.